Злоћудни рак танког црева

Иако је злоћудни рак танког црева прилично ретка врста рака, први извештаји о овом тумору датирају од пре више од 250 година, када хе 1746. године немачки хирург Georg Erhard Hamberger описао случај тумора танког црева који је открио у дванаестопалачном цреву након перфорације црева.^[4] Међутим, данас се чини вероватнијим да се заправо није радило о малигному танког црева, већ о перфорираном дуоденалном чиру.^[5]

Један од првих описа тумора такође у дванаестопалачном цреву дао је Ђовани Батиста Моргањи у писму из 1861. године, који је можда дијагностикован пре 1833.  године.

Даље описе овог ретког тумора дали су Chomel 1852. и Caillet 1876.  године.^[6] Прву серију случајева малигних неоплазми танког црева објавио је Лајхтенштајн 1876.  године. Потом је Hearteaux 1899. године објавио серију случајева бенигних тумора, а Веснер 1883. описао лејомиосарком црева.^[5]

Прву успешну ресекцију тумора танког црева у илеуму извео је W. Fleinera 1885. године.^[5]

Америчко друштво за рак процењује 11.790 нових случајева и 1.960 смртних случајева од рака танког црева у Сједињеним Америчким Државама 2022. године.^[7]

Генерално, преваленција рака танког црева је нижа у Азији и у мање индустријализованим земљама него у западним земљама. Поред тога, неколико болничких серија показује да док аденокарциноми чине већину карцинома танког црева у развијеним земљама, лимфоми преовлађују у мање развијеним земљама.

Популационе студије у Сједињеним Америчким Државама сугеришу нешто веће стопе преваленције рака танког црева код црнаца него код белаца. Према једној студији, црнци имају скоро двоструко већу инциденцу карцинома од белаца (10,6 према 5,6 на милион становника).^[8]

Мушкарци представљају благу превагу нових случајева (53%) у поређењу са женама (47%).^[7]

Преваленција карцинома танког црева има тенденцију да расте са годинама, са просечном старошћу при постављању дијагнозе од приближно 60 година. Аденокарциноми, више од других хистолошких подтипова, имају тенденцију да се дијагностикују код нешто старијих пацијената.^[9]

Тумори који се јављају у танком цреву укључују следеће:^[10]

• Аденокарцином (у већини случајева).
• Лимфом (неуобичајен), који је обично не-Ходџкиновог типа.
• Сарком (најчешће леиомиосарком и ређе ангиосарком или липосарком).
• Неуроендокрини тумори.
• Гастроинтестинални стромални тумори.

Приближно 25% до 50% примарних малигних тумора у танком цреву су аденокарциноми, а већина се јавља у дуоденуму.^[11] Карциноми танког црева могу се јавити синхроно или метахроно на више места.

Леиомиосаркоми се најчешће јављају у илеуму.^[10]

Око 20% малигних лезија танког црева су неуроендокрини тумори, који се чешће јављају у илеуму него у дуоденуму или јејунуму и могу бити вишеструки.^[10]

Неуобичајено је да се малигни лимфом нађе као усамљена лезија танког црева.^[10]

Пацијенти са породичном аденоматозном полипозом  развијају више аденома у танком цреву и дебелом цреву који могу довести до аденокарцинома.^[13]  После дебелог црева, дуоденум је најчешће место аденокарцинома. Студија болнице Џон Хопкинса из 1993. године, коју су спровели њени сарадници, открила је да пацијенти са породичном аденоматозном полипозом имају релативни ризик од више од 300 за дуоденални аденокарцином, али без повишеног ризика за рак желуца или недуоденалног карцинома танког црева.^[14] Молекуларно-генетичке студије дуоденалних полипа код пацијената са породичном аденоматозном полипозом из 1997. године открила је високу учесталост прекомерне експресије п53 код диспластичних аденома, иако је учесталост ТП53 а  мутације гена х-рас биле много ниже.^[15]

Поред колоректалног карцинома, пацијенти са наследним неполипозним колоректалним карциномом такође развијају карцином ендометријума, желуца, танког црева, горњег уринарног тракта и карцинома јајника. Доживотни ризик од аденокарцинома танког црева код пацијената са наследним неполипозним колоректалним карциномом је 1-4%, што је више од 100 пута више од ризика у општој популацији.^[16] Аденокарциноми танког црева код особа са наследним неполипозним колоректалним карциномом су прилично равномерно распоређени по танком цреву. Јављају се у млађој доби и изгледа да имају бољу прогнозу од спорадичних карцинома танког црева. Најчешћи мутирани гени у заметној линији пацијената са наследним неполипозним колоректалним карциномом су  ХМЛХ1  и  ХМСХ2, који су укључени у поправку неусклађености ДНК.^[16]

Студија из 1977. године открила је да је унос животињских масти у корелацији са раком танког црева.^[17] Друга студија, 1993. године коју су спровели Чоу и сарадници, известила је да конзумација црвеног меса и сољу или димљене хране повећава ризик од рака танког црева 2-3 пута.^[18]

Студије из 1994. године које су спровели Чен и сарадниици откриле су повезаност између пушења и аденокарцинома танког црева и између конзумирања алкохола и аденокарцинома танког црева, али то није потврђено у другим студијама.^[19]

Процењује се да је релативни ризик од аденокарцинома танког црева између 15 и више од 100 код пацијената са Кроновом болешћу. За разлику од већине аденокарцинома танког црева, тумори повезани са Кроновом болешћу генерално се јављају у илеуму, што одражава дистрибуцију Кронове болести. Ризик од аденокарцинома почиње тек најмање 10 година након појаве Кронове болести, а аденокарцином се обично јавља више од 20 година након тога.^[16]

Чини се да пацијенти са целијакијом имају повећан ризик од лимфома танког црева и аденокарцинома. Истраживање одраслих пацијената са целијакијом у САД из 2001. које су спровели Грин и сарадници открило је релативни ризик од 300 за развој лимфома и 67 за развој аденокарцинома.^[16] Чини се да аденокарциноми танког црева повезани са целијакијом имају повећану инциденцу поправке дефектне неусклађености ДНК у поређењу са онима који нису повезани са целијакијом и такође су повезани са ранијом фазом дијагнозе и бољом прогнозом.^[20]

Рак танког црева је обично асимптоматски у својим раним фазама, али више од 90% пацијената на крају развије симптоме како болест напредује. Ово, одражава узнапредовалу болест. Због неспецифичне природе симптома, често се јавља значајно кашњење између појаве симптома и дијагнозе, у просеку 6-8 месеци.

Мучнина, повраћање и опструкција црева су уобичајени симптоми. Половина ових пацијената се подвргава хитној операцији због опструкције црева. Бол у стомаку и губитак тежине компликују клиничку слику; крварење је ређе.

Сматра се да су аденокарциноми чешће повезани са болом и опструкцијом у поређењу са саркомима и карциноидима. Гастроинтестинални стромални тумори ( ГИСТ) се чешће јављају као акутно крварење у гастроинтестиналном тракту.

У диференцијалној дијагнози рак танког црева требало би имати у виду следеће болести и стања:^[21]

• Ампуларни карцином
• Бенигне неоплазме танког црева
• Туморе жучних канала
• Хронични гастритис
• Рак дебелог црева
• Кронову болест
• Рак желуца
• Леиомиосарком црева
• Интестинални полипоидни аденом
• Синдром иритабилног црева
• Рак панкреаса
• Пептичку улкусну болест

Основа лечења аденокарцинома и леиомиосаркома је радикална хируршка ресекција. Ако је лезија нересектабилна, опције лечења су хируршки бајпас опструкције и палијативна терапија зрачењем. За локално рекурентну болест, опције укључују операцију, палијативну терапију зрачењем, палијативну хемотерапију^[22] и клиничка испитивања која процењују начине побољшања локалне контроле, као што је употреба терапије зрачењем са радиосензибилизаторима са или без системске хемотерапије.^[23]

Хируршка ресекција пружа једину наду за излечење пацијенте са аденокарциномима и саркомима танког црева. Ово је могуће код отприлике две трећине пацијената са аденокарциномом. Преостали имају неоперабилну болест као резултат екстензивне локалне болести или метастаза у регионалне лимфне чворове, јетри или перитонеум.^[23]

Пацијенти са лезијама у проксималном дуоденуму, укључујући и оне у периампуларном региону, треба да се подвргну панкреатикодуоденектомији, која сада има оперативну стопу морталитета мању од 5%. Неколико студија је показало да пацијенти који су подвргнути ресекцији имају побољшану 5-годишњу стопу преживљавања од 40-60%.^[23]

Хируршка интервенција је индикована за палијацију код пацијената са симптоматском узнапредовалом болешћу, као што је опструкција црева. Тумори илеума имају већу вероватноћу да развију опструкцију црева него тумори јејуна. Хитна операција за ове пацијенте ублажава опструкцију, али онемогућава потпуну и негативну ресекцију маргине.

Тумори у дисталном дванаестопалачном цреву, јејунуму или илеуму треба да буду ресецирани са широким ивицама; тумори близу илеоцекалне валвуле могу захтевати десну хемиколектомију.

Метастазе у лимфним чворовима су ретке, па се због тога не препоручује опсежна дисекција лимфних чворова. Чини се да ресекција продужава преживљавање, али је типичан рецидив са широко метастатском болешћу.

Опструкција жучи може бити резултат компресије екстрахепатичног заједничког жучног канала периампуларним или проксималним тумором дуоденума. Стентирање жучи путем ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије или трансхепатичне билијарне дренаже може се извршити ако је изводљиво.^[23]

Иако хируршка ресекција остаје примарна компонента лечења, удаљени рецидиви су чести након хируршке ресекције, што указује на улогу адјувантне системске терапије. Хемотерапија је повезана са побољшаним дугорочним преживљавањем и бројни докази подржавају употребу адјувантне хемотерапије, посебно код пацијената са захваћеним регионалним лимфним чворовима.^[24]

Хемотерапијски лекови који се могу користити у лечењу укључују:^[23]

• капецитабин
• 5-флуороурацил (5-ФУ)^[25][26][27]
• оксалиплатин
• иринотецан

Иако се адјувантном радиотерапијом након операције аденокарцинома или саркома танког црева не постиже преживљавање, радиотерапија се користи као палијативна процедура за ублажавање болова или опструктивних симптома код пацијената са узнапредовалом болешћу.^[22] Такође, радиотерапија може бити од користи за контролу хроничног губитка крви узрокованог тумором.^[23]

Стопе петогодишњег преживљавања код злоћудног аденокарцинома танког црева (који је најчешћи хистолошки тип малигнитета танког црева у Сједињеним Америчким Државама) по стадијуму су следеће:^[28]

• Прва фаза - 70%
• Друга фаза - 55%
• Трећа фаза - 30%
• Четврта фаза - 5-10%

Укупна стопа преживљавања од 5 година за ресектабилни аденокарцином је 20%.^[1]

Студија која је упоређивала исходе за 2.123 пацијента са аденокарциномом танког црева и 248.862 пацијента са карциномом дебелог црева показала је да је прогноза за аденокарцином танког црева лошија од оне за рак дебелог црева, и да само операција побољшава преживљавање. За разлику од рака дебелог црева, хемотерапија није побољшала опште или специфично преживљавање, без обзира на стадијум рака. Предиктори лошег преживљавања укључивали су старију популацију, црну расу, узнапредовали стадијум, лошу диференцијацију тумора, висок индекс коморбидитета и дисталну локацију.^[29]

Петогодишња стопа преживљавања за ресектабилни леиомиосарком, најчешћи примарни сарком танког црева, је приближно 50%.^[1] Негативне хируршке маргине после операције побољшавају прогнозу. Интестинално крварење је уобичајено код саркома танког црева и може захтевати трансфузију и хируршку интервенцију.