Ventilatorom uzrokovana upala pluća
Ventilatorom uzrokovana upala pluća ili pneumonija udružena sa ventilatornom potporom bolesnika (akronim VAP) je vrsta intrahospitalne infekcije koja se definiše kao infekcija pluća, nastala 48 sati nakon intubacije bolesnika i započinjanja mehaničke ventilacije, bez kliničkih dokaza o prisutnost ili mogućnost razvijanja pneumonije pre i u vreme intubacije.[1] Uzročnici su obično bakterije, a u zavisnosti odvremena nastanka uzrokovana je osetljivim ili rezistentnim sojevima bakterija.[2] Primarni put dospevanja patogena u traheju je kroz tubus – aspiracijom ventilatora, ili difundovanjem bakterija oko kafa endotrahealnog tubusa.[3][4]
| Ventilatorom uzrokovana upala pluća | |
|---|---|
| Sinonimi | Ventilator-associated pneumonia |
 | |
| Radiogram pluća: normalan nalaz (A), upalu denog plućnog krila (B) | |
| Specijalnosti | pneumologija |
Glavnu ulogu u terapiji bolesti ima rana dijagnoza od koje zavisi izbor antibiotika. Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici, radiografskom nalazu i mikrobiološkim rezultatima. Terapija se sprovodi jednim antibiotikom - monoterapija ili kombinacijom više antibiotika istovremeno.[5]
Kako je praćena visokom stopom mortaliteta, većim troškovima i dužinom lečenja, velika pažnja u njenoj prevenciji pridaje se primeni nefarmakoloških i farmakoloških mera.
Epidemiologija
- Morbiditet/Mortalitet
Učestalost VAP na globalnom nivou je 8-28% intubiranih bolesnika, sa visokom stopom mortaliteta, od 33-50% .[6]
Prema američkim studijama iz 2002.godine kod:
- 21% pacijenata u jedinici intenzivne nege javila se infekcija,
- u 46% slučajeva upala pluća i/ili traheobronhitis,
- u 17% slučajeva traheobronhitis i/ili infekcija urinarnog trakta.[7]
Kuk i saradnici su u svom istraživanjima VAP-a iz 1998. godine, naveli da je je najveća incidencija u prvih 5 dana od intubacije (3% dnevno), od petog do desetog dana 2% dnevno, a nakon toga, 1% dnevno.[8]
Pojava VAP-a češća je u pacijenata s akutnim respiratornim distres sindromom (ARDS) (55%) nego kod drugih pacijenata na mehaničkoj ventilaciji (28%). Najvjerojatnije objašnjenje za ovako visoku incidenciju VAP-a u ovoj populaciji je njihova potreba za dužim trajanjem mehaničke ventilacije.[9]
Rizik za razvijanje VAP-a postoji sve dok je pacijentu potrebna ventilacija.[10] jer VAP produžuje boravak u jedinicama intenzivnog lečenja. Rizik od smrtnosti kod kritičnih bolesnika je različit, i u zavisnosti je od kategorije pacijenata i vrste mikroorganizmima uzročnika upale pluća.
- Faktori rizika
Na smrtnost utiču:
- patogeneza mikroorganizama,
- odbrambene sposobnosti domaćina,
- odgovarajuća antimikrobna terapija.
- rezistentnost mikroorganizama.[а]
- dužina trajanja mehaničke ventulacije, čija se incidenca povećava sa dužinom trajanja sa 5%, nakon 5 dana mehaničke ventilacije, na 68,8% kod pacijenata koji su bili 30 dana na mehaničkoj ventilaciji.[12]
Etiopatogeneza
Dijagnoza
Dijagnoza kolonizacije od infekcije nije laka. Osim toga, uvek postoji mogućnost postojanja neinfektivnog plućnog procesa. Pristupi za dijagnostikovanje bolnički stečene pneumonije su širokog raspona, od kliničkog neinvazivnog pristupa primenom trahealnog aspirata do invazivnih bronhoskopskih metoda za dobijanje plućnog uzorka. Kontroverze postoje oko toga koji pristup i specifične metode koristiti i što je jelotvornije .
Nespecifični pristup zasnovann na kliničkoj proceni ima potencijalno štetne posledice i mnogim bolesnicima se bespotrebno propisuju antibiotici, što ih izlaže:
- nepotrebnoj toksičnosti,
- povećava bolničke troškove,
- stvara rezistenciju na mikroorganizame,
- može odložiti dijagnozu pravog uzroka temperature i plućnog infiltrata.
Međutim adekvatna inicijalna antimikrobna terapije je važan činilac za ishod bolesti, što je uticalo na neodložno uvođenje antibiotika širokog spektra u terapiju, uključujući vankomicin, imipenem i ciprofloksacin.
| Definitivna upala pluća Klinička sumnja + jedan od sledećih dokaza: | 1. Pozitivna kultura aspirata iz plućnog apscesa 2. Histopatološki dokaz upale pluća na osnovu otvorene biopsije pluća ili postmortalnog pregleda |
| Verovatna upala pluća Klinička sumnja + jedan od sledećih dokaza: | 1. Pozitivan nalaz mikrobiološke kulture u uzorcima iz donjeg disajnog puta 2. Pozitivna kultura krvi nepovezana s drugim izvorom infekcije 3. Pozitivna kultura pleuralne tečnosti, isti mikroorganizam otkriven u donjem disajnom putu |
| Verovatno odsutna upala pluća Nedostatak značajnog rasta u odgovarajućim uzorcima s jednim od sledećih dokaza: | 1. Otklanjanje kliničke sumnje na VAP bez primene antibiotika 2. Alternativna dijagnoza ustanovljena zbog temperature i infiltrata |
| Definitivno odsutna upala pluća | 1. Postmortalno nema histoloških znakova plućne infekcije 2. Definitivna alternativna etiologija i negativan odgovarajući uzorak iz donjeg disajnog puta |
Prevencija
Od mera u prevenciji nastanka ventilatorom uzrokovana upala pluća treba:
- Primenti metode neinvazivne mehaničke ventilacije pluća
- Češće primenjivati orotrahealnu intubaciju i orogastričnu sondu u odnosu na nazotrahealnu intubaciju i nazogastričnu sondu kako bi se smanjio nastanak nozosinuzitisa.
- Vršiti kontinuiranu aspiracija subglotičkog sekreta.
- Odžavati pritisak kafa endotrahealnog tubusa na nivou 22-25 mmHg, kako bi se smanjilo propuštanje nagomilanog sekreta i bakterija iznad kafa u donje disajne puteve.
- Kontaminirane kondenzate pažljivo prazniti iz sistema u aparatu za mehaničku ventilaciju pluća.
- Vreme trajanja mehaničke ventilacije pluća skratiti što je moguće više.
- Vršiti kontinuiranu edukacija i trening osoblja na odeljenju intenzivne terapije.
- Pacijente postavljati u polusedeći položaj (30-45°) kako bi se izbegla aspiracija.
- Eneralnu ishranu primeniti kao poželjniju od parenteralne jer smanjuje rizik od komplikacija vezanih za CVK i preventivno smanjuje atrofiju crevne sluzokože.
- Sproovoditi rutinsku profilaksu VAP-a oralnim antibioticima i selektivna dekontaminacija GIT-a.
- Smanjivati orofaringealnu kolonizaciju upotrebom oralnog hlorhesidina kod odabranih bolesnika.
- Povremeno smanjivati ili prekidati nivo sedacije, i izbegavati primenu relaksanata kod ovih bolesnika.[13]
Napomene
Izvori
Literatura
Spoljašnje veze
 | Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja). |
