ADHD

Vem som först beskrev det som kallas adhd beror på var man drar gränsen för hur mycket symptom i de tidiga beskrivningarna som måste stämma överens med de moderna.^[26] Den tyske läkaren Melchior Adam Weikard beskrev ett liknande knippe symptom som inlemmats i diagnosen år 1775.^[27] Alexander Crichton gjorde detsamma år 1798.^[28] Under 1930-talet gjorde Charles Bradley en upptäckt av en slump när han dränerar barns kranium på cerebrospinalvätska och ersätter vätskan med syre, helium eller luft för att underlätta röntgenundersökningar.^[29] Till följd av detta fick barnen huvudvärk och stark yrsel, något han förskrev amfetamin för att avhjälpa.^[29] Det fungerade inte för huvudvärken eller yrseln, men han noterade att amfetamin till synes förbättrade barns förmåga att prestera i skolan.^[30] Bradley publicerade sina fynd i the American Journal of Psychiatry och i annan media, men mycket få engagerade sig. Därefter tog det över 25 år innan någon testade att replikera Bradleys fynd, eller intresserade sig för förskriva amfetamin igen.^[30] Med trettiotalets mått hade det varit relativt banalt att förskriva amfetamin till barn, så den viktigaste förklaringen till att ingen engagerade sig i frågan är troligen att psykiatrin vid den här tiden inte såg barn som en prioriterad grupp.^[30]

Diagnoserna som har nyttjats för att beskriva fenomenet har varierat historiskt och delvis överlappat varandra:

• Minimal hjärnskada från 1940, aktuell i DSM-1 (1952), och senare^[31][32]
• Hyperkinesi hos barn (1957 och i DSM-2)^[31][32]
• "Att vara ett stökigt barn" (ofta inom psykoanalysen under 1960-talet)^[32]
• Minimal hjärndysfunktion; MBD, av engelska: minimal brain dysfunction (1968)^[32][27]
• Organiskt hjärnsyndrom (engelska: organic brain syndrome). Här låg fokus på att barn skulle förvärvat hjärnskador p.g.a föräldrarnas behandling (DSM-2, 1968)^[32]
• Uppmärksamhetsbristsstörning; add av engelska: attention deficit disorder (DSM-3, 1980)^[32]
• Damp (etablerat 1986, avskaffat 1990), den numera förkastade diagnosen "damp" fanns enbart i Sverige och var medialt aktuell under den kontroversiella debatten angående göteborgsstudien om barn med damp.^[33]
• Uppmärksamhetsstörning och hyperaktivitetssyndrom; adhd av engelska: attention deficit hyperactivity disorder, med tillhörande underkategorier: adhd huvudsakligen hyperaktiv, adhd huvudsakligen ouppmärksam, och adhd kombinerad typ (DSM-4, 1994)

Sedan sent 1960-tal har allt fler beteenden löpande patologiserats och inlemmats i diagnosen och prevalensen har ökat.^[34][35] Den samtida definitionen av adhd har inte heller i modern tid alltid varit fri från att problematiseras: en av upphovsmännen till diagnosen adhd i DSM-IV vid namn Allen Francis kallade exempelvis sedermera adhd en "falsk epidemi".^[36]

Metylfenidat, som inte sällan sålts under namnet Ritalin, är en amfetaminliknande substans som troligen haft störst betydelse för den samtida behandlingen av överaktivitet hos barn och unga sedan 1960-talet.^[30] Den önskade respons som patienter har uppvisat har tagits för att vara en av de tydligaste bevisen för ett biologiskt fel hos de diagnostiserade.^[29][37] Det finns många centralstimulerande preparat som förskrivs vid diagnostiserad adhd. Amfetaminer som exempelvis dexamfetamin, dextrolevoamfetamin och mer atypiska preparat som exempelvis atomoxetin.^[29] Beroende på vilket perspektiv man anlägger har vissa menat att dessa substanser är en bra och enkel lösning för att lugna ner barn och få dem att prestera i skolan.^[29] Medan andra menar att det försämrar barnens hälsa, bidrar till medicinsk social kontroll och tidigt lär barn att de kommer att behöva psykofarmaka för att klara sig i livet.^[29]

Ett problem för forskningen har varit hur läkemedelsföretag anlitat lobbyorganisationer.^[38] Tillvägagångssättet för dessa företag går bland annat ut på att bearbeta statistisk rådata, och sedan sända resultatet till en agentur som skriver samman vetenskapliga artiklar, vilka man erbjuder forskare att publicera.^[39] Det saknas dock tillförlitliga översikter kring hur stort problemet är.^[40]

Adhd förekommer hos ungefär 5–7 % av barn och ungdomar.^[41] Hos vuxna är prevalensen av adhd ungefär 2,5 %.^[42][43] Fler pojkar än flickor har adhd-diagnos, men hos vuxna är könsskillnaden mindre.^[44][45] I Sverige år 2022 hade 10 % av pojkar 10–17 år adhd-diagnos och 6 % av flickor i samma ålder.^[46] Andelen personer med adhd-diagnos har ökat i Sverige under 2000-talet med en mer uttalad ökning åren 2019–2022.^[46]

De flesta barn med adhd kommer i vuxen ålder inte längre att uppfylla diagnoskriterier för adhd.^[44] Adhd debuterar under tidig barndom och ungdomstid.^[47] Symptom på adhd kan kvarstå i vuxen ålder.^[44]

Adhd beror på en kombination av genetiska faktorer och miljöfaktorer.^[48]

Hypoteser kring vad som orsakar symptomen vid adhd innefattar bland annat att områden i hjärnan fungerar på annorlunda sätt,^[44] eller att det kan finnas en obalans av signalsubstanser såsom dopamin i hjärnan.^[44][49]

Orsaken till adhd och vilken behandling som är lämplig är ombdebatterat. En hypotes är en obalans mellan fritt och bundet dopamin.^[50] En annan hypotes är nedsatt produktion av noradrenalin och dopamin, något kroppen då skulle kompensera med ökad adrenalinproduktion. Vissa menar att den här hypotesen är rimlig för att centralstimulerande preparat ger önskvärd effekt, medan andra varnar för sådana slutsatser.^[37][51][52]

Heritabiliteten för adhd är 70–80 %, vilket betyder att 70-80 % av förekomsten av adhd förklaras av genetiska faktorer.^[53][54] Det finns inte en särskild gen som orsakar adhd utan det finns många gener som kan ha koppling till adhd.^[53][54]

Enligt en studie kan evolutionen kan ha spelat en roll i de höga antalen adhd-diagnostiserade i samhället, särskilt gällande hyperaktiva och impulsiva drag hos manliga individer.^[55] Vissa evolutionsbiologer har ställt upp hypotesen att en del kvinnor kan vara mer attraherade av män som är beredda att ta risker vilket i sin tur leder till ökad förekomst av gener som ökar risken för att utveckla (normbrytande) hyperaktivitet och impulsivitet i genpoolen.^[56] Andra evolutionsbiologiska hypoteser har postulerat att dessa drag skulle kunna vara en anpassning som hjälpte manliga individer att fungera i stressfyllda och farliga miljöer genom att t.ex. öka impulsivitet och utforskande beteende.^[55][56] I vissa miljöer så kan en del adhd-drag enligt evolutionsbiologiskt perspektiv ha gett personliga fördelar till vissa individer, såsom ett snabbare svar mot rovdjur eller bättre jägarförmågor.^[57]

Miljöfaktorer som ökar risken för adhd har sin inverkan hos personen mycket tidigt i livet, såsom i fosterstadiet eller som nyfödd.^[48] Möjliga faktorer som ökar risken är mycket för tidig födsel, exponering för bly i fosterstadiet, och traumatisk hjärnskada.^[58][49]

Forskningen är inte enig angående vissa populärkulturella uppfattningar om vad som kan orsaka adhd, såsom konsumtionen av raffinerat socker,^[59][60] överdrivet tv-tittande, uppfostran, eller kaos inom familjen – däremot kan dessa faktorer förvärra symptomen hos personer med adhd.^[58]

Medikaliseringen, det vill säga sjukliggörandet av normala symptom eller funktionsvarianter, av de symptom som förknippas med adhd har varit kontroversiell ända sedan 1970-talet.^[12][13][14]

Andra akademiker än psykiatriker menar också ofta att adhd är överdiagnostiserat. Att långt fler barn efter år 2000 får en diagnos beror enligt kritikerna bland annat på miljöfaktorer, samhällets snabba strukturförändring, för stora skolklasser och att föräldrar i dag har för lite tid för sina barn. Diagnosens förespråkare anser däremot att ökningen av antalet diagnostiserade barn beror på en förbättrad diagnostik och att medicineringen är ett tryggt vårdalternativ.^[61][62][63]

År 2014 uttalade sig Keith Conners, som var en av de tidiga förespråkarna för att tillståndet skulle medikaliseras, sig emot vad han ansåg vara överdiagnostisering i en artikel i New York Times.^[64]

De yngsta barnen i en klass har större risk att bli diagnostiserade med adhd som ett möjligt resultat av att de är utvecklingsmässigt efter sina äldre klasskamrater.^[65][66] Beteenden som påminner om adhd förekommer oftare hos barn som har upplevt fysiskt och psykiskt våld.^[67] Kritiker av adhd tenderar att visa på hur det är godtyckligt när någon klassificeras som "störd" eller ej,^[68] samt att poängtera att det inte är något fel på dessa barn.^[68]

Teorin om adhd som en social konstruktion poängterar att på grund av att gränsen mellan "normalt" och "avvikande" beteende är fortlöpande socialt konstruerad och reproducerad, respektive validerad av majoriteten av samhällets medlemmar och i synnerhet av läkare, föräldrar och lärare, så kan det därför antas vara subjektiva värderingar och bedömningar som bestämmer vilka diagnostiska kriterier som används och därmed hur många människor som anses ha funktionshindret.^[69] Detta anser förespråkarna skulle kunna lett till situationen där DSM-IV kommer fram till att antalet drabbade är tre till fyra gånger så höga som de siffror som anges i ICD-10.^[70] Psykiatrikern Thomas Szasz som förespråkar en socialkonstruktivistisk teori angående psykisk ohälsa generellt, har argumenterat för att adhd har "uppfunnits och inte upptäckts".^[71][72] Enligt psykoterapeuten Sauli Suominen kan de olika åsikterna betraktas som olika perspektiv på samma fenomen och behöver därför inte utgöra varandras motsatser.^[73]

För behandling av adhd finns olika metoder som väljs beroende på individuella behov och de primära symptomen. Vid upptäckt av adhd hos barn kan en första åtgärd vara att informera barnets familj och skola om orsakerna bakom överaktivitet och/eller bristande koncentration.^[74] Genom att anpassa hem- och skolmiljön kan man förebygga olyckor och misslyckanden. Föräldrastödsprogram som är mer eller mindre betingningsbaserade erbjuds. Dessa program lär föräldrarna metoder för att hantera barnet genom positiv förstärkning och konsekvenshantering. Men det kan också röra sig om att bli bättre på att vara konsekvent så att konsekvenserna för handlingar blir mer förutsägbara för barnet.^[75] När Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) år 2013 granskade forskningen om föräldrastödsprogrammen uppfyllde inga studier inklusions- och kvalitetskriterierna. Det gick därför inte att bedöma effekter eller risker och biverkningar.^[76]

Det finns evidens för att behandling med framför allt centralstimulantia (till exempel amfetamin eller amfetaminliknande substanser som Concerta och Ritalin) har effekt. En studie uppmärksammad 2019 visade dock på att substanserna påverkar hjärnans utveckling när de ges till barn.^[77] Den här typen av psykofarmaka är vanlig och 2006 fick cirka 10 000 barn i åldrarna 0-19 år centralstimulanta, 2018 hade siffran ökat till cirka 50 000.^[78] Flera långtidsstudier har även visat att läkemedelsbehandling tenderar att förvärra eller inte göra någon skillnad på lång sikt.^[79]

Många av barnen och ungdomarna med adhd som inte är av kombinerad typ anses vara betjänt av farmakologisk behandling erhåller i vissa fall amfetaminliknande preparat i låga doser och med ett dosfritt intervall nattetid.^{[80][81][82][83]} Vid dessa doser anses preparaten dock terapeutiska för individer med en diagnos. Preparaten verkar i förhållandevis låga doser lugnande och dämpar svåra överaktivitetssymptom, trots att denna preparatgrupp normalt räknas som "stimulerande" liksom till exempel amfetamin. Man tror att system viktiga för koncentrationen stärks på detta sätt. Dessa läkemedel skrivs ut av barn- och ungdomspsykiater, vuxenpsykiater och barnläkare specialiserade på diagnostik av barn med adhd. Exempel på substanser som används vid adhd är:

• Atomoxetin (är ej ett klassiskt amfetaminliknande preparat, utan verkar på noradrenerga transportörer i hjärnan)
• Bupropion (är ej ett klassiskt amfetaminliknande preparat utan ett antidepressivum, men påverkar både noradrenalin- och dopaminnivåerna i hjärnan. Används främst för behandling av depression, och exempelvis rökavvänjning, men även för adhd)
• Dexamfetamin (är rent dexamfetamin vilket orsakar aktiv utpumpning av transmittorsubstans i synapsklyftan, går under namnet Attentin i Sverige.)
• Lisdexamfetamin (en prekursor som blir dexamfetamin som orsakar aktiv utpumpning av transmittorsubstans i synapsklyftan, vanligen under märket Elvanse.)
• Metylfenidat (är ett klassiskt amfetaminliknande preparat som går under flera varumärken i Sverige, såsom Ritalin, Concerta och Medikinet)
• Guanfacin (är ej ett klassiskt amfetaminliknande preparat, inte helt klarlagt hur det fungerar, men tros verka genom agonisering av noradrenerga receptorer samt en svagare agonisering av serotonerga receptorer. Substansen har också en blodtryckssänkande effekt.)^[84]
• Reboxetin (är ej ett klassiskt amfetaminliknande preparat, påverkar enbart noradrenalinnivåerna i hjärnan. Används främst för behandling av depression men även för adhd)

Studierna som SBU har granskat 2013 visar att läkemedel lindrar adhd-symptom. Forskningen visar dock bara effekten under kort tid, upp till sex månader. För att veta effekten på lång sikt krävs studier som sträcker sig under en längre period.^[76]

Läkemedelsbehandling av adhd-symptom började ta fart i Sverige 2006, och har därefter ökat närmast exponentiellt. År 2015 medicinerades 5,2 % av alla pojkar i åldersgruppen 10 till 17 år med adhd-medicin. År 2022 hade 10 % av pojkar 10–17 år adhd-diagnos och 6 % av flickor i samma ålder, och 75 % av dessa påbörjar läkemedelsbehandling efter diagnos.^[46]

Icke-medicinska behandlingar, såsom beteendeterapi, föräldraträning och träning i sociala färdigheter, har visat sig vara effektiva vid adhd.^[85] Fysisk träning gör att dopaminet och noradrenalinet ökar.^[86][87] I en rapport av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) från 2013 som utvärderade 30 olika icke-farmakologiska behandlingsmetoder, bland annat kognitiv beteendeterapi, datorbaserade metoder, specialkost av olika slag och föräldrastödsprogram kom fram till att ingen av metoderna hade tillräckligt vetenskapligt underlag för att effekterna ska kunna bedömas.^[76]

Flera adhd-symptom är vanliga och helt normala hos förskolebarn, men hos dem som får diagnos blir symptomen mer uttalade och leder till fler problem. Ofta förekommer andra problem som trots, kommunikationsstörningar eller ångeststörningar.^[88][89] Att ställa diagnosen adhd innebär en bedömning av personens funktion och beteenden i olika miljöer utifrån specifika diagnoskriterier. Den stora förekomsten av samsjuklighet komplicerar diagnostiken. För att säkerställa en diagnos krävs en utredning. Det finns dock läkare och kliniker som har satt det i system att göra snabbare utredningar på exempelvis tre besök.^{[90][91][92][93]}

Uppmärksamhets- och koncentrationsproblem kan ha många orsaker. Vad som ligger till grund för svårigheterna är viktigt att förstå för att kunna vidta lämpliga åtgärder. Utredningsmässigt är det extra viktigt att beakta hur faktorer utanför barnet, som barnets situation i skola och hem, kamratrelationer, inlärningssituation, lärarpåverkan med mera, såväl som emotionella faktorer hos barnet kan inverka på lärande och utveckling. Att hitta "felet" hos barnet, och kanske då avskriva sig ansvar, är inte en lösning ur barnets perspektiv.^[94]

Instrumenten för diagnostik av adhd bör undersökas bättre liksom hela den diagnostiska processen, enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) 2013. Användandet av diagnostiska instrument bör ske på ett strukturerat och utvärderingsbart sätt. SBU har utvärderat 15 diagnostiska instrument som används i Sverige för att identifiera adhd. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för samtliga. Diagnostiska instrument tillsammans med övriga utredningsmetoder är en del i processen för att identifiera adhd. Det finns inga studier som utvärderar hela den diagnostiska processen.^[76]

För att en person ska få diagnosen adhd enligt DSM-5-kriterierna krävs att personen har ett varaktigt mönster av bristande uppmärksamhet och/eller hyperaktivitet och impulsivitet som inverkar negativt på personens funktionsförmåga eller utveckling. Dessa symptom och en stor mängd subkategoriseringar av dessa symptom utgör grunden för diagnoserna. Symptom ska också vara mer påtagliga än vad som kan förväntas utifrån personens utvecklingsnivå.

För att en person ska diagnostiseras med adhd av huvudsakligen ouppmärksam form, tidigare kallad add, krävs enligt DSM-5 följande:

• Ofta uppvisar minst sex olika symptom för ouppmärksamhet. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symptomen.
• Symptomen utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner.
• Uppvisar inte sex stycken eller fler av symptomen för hyperaktivitet och impulsivitet.
• Ett flertal symptom på ouppmärksamhet förelåg före 12 års ålder.
• Det finns klara belägg för att symptomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete.
• Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan slags psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens).

Vissa studier talar om att detta även kännetecknas av att personen även dagdrömmer ofta, har koncentrationssvårigheter och svårigheter att slutföra uppgifter.^[95]

Särskilt flickor med adhd kan uppvisa uppmärksamhetsstörning utan hyperaktivitet, och uppvisar då ofta låg självkänsla, depressivitet, och olika kroppsliga symptom, som huvudvärk och magont.^[96]

För att en person ska diagnostiseras med adhd av huvudsakligen hyperaktiv-impulsiv form krävs enligt DSM-5 att personen uppfyller följande kriterier:

• Ofta uppfylla minst sex av ovanstående symptom för hyperaktivitet och impulsivitet.
• Symptomen har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete.
• Uppvisar inte sex stycken eller fler av symptomen för ouppmärksamhet.
• Ett flertal symptom på hyperaktivitet och impulsivitet förelåg före 12 års ålder.
• Det finns klara belägg för att symptomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete.
• Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens).

Andra källor talar om fler symptom, exempelvis:

• Särskilt pojkar kan vara utåtagerande.^[96]
• Vuxna med adhd kan ha häftigt temperament.^[97]

För att en person ska diagnostiseras med adhd av kombinerad form krävs att personen uppfyller följande kriterier:

• Ofta uppvisa minst sex av symptom för ouppmärksamhet. För äldre tonåringar och vuxna (17 år eller äldre) krävs minst fem av symptomen.
• Symptomen för ouppmärksamhet utgör inte enbart manifestationer av oppositionellt beteende, trots, fientlighet eller bristande förmåga att förstå uppgifter eller instruktioner.
• Ofta uppfyller minst sex av symptomen för hyperaktivitet och impulsivitet.
• Symptomen för hyperaktivitet och impulsivitet har en direkt negativ inverkan på sociala aktiviteter och aktiviteter inom studier/arbete.
• Ett flertal symptom på ouppmärksamhet och/eller hyperaktivitet och impulsivitet förelåg före 12 års ålder.
• Det finns klara belägg för att symptomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete.
• Symtomen förekommer inte enbart i samband med schizofreni eller någon annan psykossjukdom och förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa (t.ex. förstämningssyndrom, ångestsyndrom, dissociativt syndrom, personlighetssyndrom, substansintoxikation eller substansabstinens).

Utöver ovanstående kärnsymtom på adhd, så upplever även många personer med adhd ofta svårigheter att hantera och reglera känslor, vilket har associerats med en ökad funktionsnedsättning och mer psykiatrisk samsjuklighet.^[98] Det har diskuterats kring huruvida svårigheter med känsloreglering bör ingå som ett diagnostiskt kriterium för adhd, men i dagsläget råder ingen konsensus kring detta.^[99]

Omkring 70 % av barn diagnostiserade med adhd har samtidigt andra åkommor: oftast ångest, trots, eller inlärningssvårigheter. Också uppförandestörning och beteenden liknande adhd är vanliga, liksom kriminellt beteende, rökning, alkoholbruk och drogmissbruk.^[100] Dessa barn kan också att uppvisa olika former av antisocialt beteende, vilket i förlängningen kan komma att anses motsvara trotssyndrom eller uppförandestörning.^[101]

Adhd-symtom och deras konsekvenser utvecklas med barnets ålder. Hyperaktivitet är vanligare bland förskolebarn med adhd än äldre, då det oftast tenderar att minska med åldern.^[102][103] Formen med huvudsakligen ouppmärksamhet är en ovanlig diagnos hos förskolebarn eftersom symptomen blir mer uppenbara först när barnet blivit äldre. Det kan bero antingen på att barnet har utvecklat symptomen först då, eller på att de är svåra att mäta vid lägre ålder.^[88][102] Diagnosen ställs vanligtvis i skolåldern då symtom är mer synliga. Störande beteende och inlärningssvårigheter tenderar att vara skälet till en utredning. Skolbarn med adhd har ofta svårigheter att prestera, problem familjerelationer och andra problem.

Vuxna med adhd kan ha symtom som inre rastlöshet, känsloregleringsproblem, överdriven entusiasm för 'det nya' eller ätstörningar, snarare än uppmärksamhetssvårigheter.^[104]

• Adhd på 1177