Insuffisance rénale chronique chez l'humain

On parle d'insuffisance rénale chronique quand, dans le rein, le système de filtration glomérulaire, la fonction tubulaire et la fonction endocrine se dégradent^[4]. Une sclérose glomérulaire, une fibrose interstitielle et une atrophie tubulaire combinent leurs effets délétères^[5],[6].

Le degré d'insuffisance rénale chronique est évalué via le calcul de la clairance de la créatinine (par les formules de Cockcroft & Gault, MDRD ou CKD-EPI pour l'adulte et la formule de Schwartz chez l'enfant).

L'insuffisance rénale chronique est d'abord peu symptomatique voire silencieuse, puis elle évolue très lentement avec d'abord une destruction du parenchyme rénal, puis des anomalies métaboliques, hormonales et cliniques définissant le « syndrome urémique ». ; Souvent, elle ne devient symptomatique qu'au stade terminal dit IRT (Insuffisance Rénale Terminale) ou IRCT (Insuffisance Rénale Chronique Terminale), ce qui rend difficile la mesure de sa prévalence. L'âge moyen de découverte d'une IRT est 59 ans ; quand les symptômes apparaissent, la destruction rénale est déjà souvent importante ; et lorsqu'elle devient sévère, le retentissement viscéral et métabolique conduit, en l'absence de traitement, à la mort.

On distingue généralement, arbitrairement, 5 phases, chacune étant définie par le taux de clairance de la créatinine. La première phase est dite « néphropathie sans insuffisance rénale » (clairance>90 ml/min) ; la phase 5 est l'« insuffisance rénale au stade terminal » (clairance<15 ml/min). En 2002, la prévalence des malades au stade 5 était d'environ 50.000 personnes en France^[7].

L'IRC est assurément sous-diagnostiquée dans de nombreux pays (pays pauvres ou en guerre notamment ; par ex. en 2016, seuls 21 pays sur 125 pays ayant répondu à une enquête internationale (soit 18 %) disposaient de moyens d'analyse de la créatinine sérique avec estimation du débit de filtration glomérulaire ; et les mesures de protéinurie n'étaient signalées comme toujours disponibles que dans 9 pays (8 %)^[8]. En 2004, on ignorait encore son incidence et sa prévalence dans une grande partie du monde, notamment aux stades précoces, dont en France (en 2004, l'Académie de médecine écrivait : « on ne dispose pas en France de documents permettant d'évaluer l'incidence et la prévalence de la maladie à tous ces stades »^[7].

On ignore aussi le nombre de patients qui en meurent faute d'avoir eu accès au diagnostic et à la dialyse ou à la transplantation (entre 2 et 7 millions de patients d'après l'OMS).

De 2016 à 2024, plusieurs rapports, construits sur la base d'enquêtes coordonnées par la Société internationale de néphrologie (ISN) ont alerté sur le fait que trop peu de données épidémiologiques (manque de « registres rénaux » et autres systèmes d'information sur les maladies rénales )^[9] et cliniques ont été récoltées dans le monde concernant l'IRC^[2].

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Inspiré par les travaux de Claude Bernard, le médecin hongrois Sándor Korányi (en) (1866–1944) introduit le concept d'insuffisance rénale ^[Quand ?]. Gabriel Richet et Jean Hamburger figurent également parmi ceux ayant écrit de nombreux articles sur cette pathologie.

Trois traitements ont été mis au point : l'hémodialyse, la dialyse péritonéale et la greffe (transplantation rénale). S'ils sont matériellement disponibles dans de nombreux pays, ils ne sont pas toujours accessibles pour tous (ainsi, au début des années 2020, les enfants atteints d'insuffisance rénale n'y avaient pas accès dans 6 à 19 % des pays^[2]. De plus, 46 pays (28 %) étaient des « points chauds » pour l'IRC. Le coût élevé des soins fait que les populations ou pays pauvres sont souvent démunis face à cette maladie^[2].

En 2024, l'IRC ne figure toujours pas sur la liste des maladies non transmissibles (MNT) prioritaires de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) qui causent des décès prématurés^[10]. En avril 2024, A. Francis et al., dans la revue Nature Reviews Nephrology^[11], au nom des trois plus grandes organisations professionnelles du domaine de la santé rénale (Société internationale de néphrologie, Société américaine de néphrologie et Association rénale européenne) réalertent sur le sujet et exhortent l'OMS à inclure les maladies rénales sur la liste des « maladies non transmissibles prioritaires »^[2].

Vers 2021, selon une enquête ayant inclu 154 pays, {{Citation|presque aucun de ces pays n'avait de programmes pour détecter l'insuffisance rénale aiguë. Les auteurs de ce travail suggèrent aussi d'inclure dans la prévention, outre les personnes atteintes de diabète, d'hypertension et de maladies cardiovasculaires, aussi « les membres de groupes ethniques à haut risque »^[12],[13].

On sait qu'une fois la maladie enclenchée, parmi ses facteur de progression, figurent :

• la perte de cellules parenchymateuses du rein ;
• l’inflammation chronique,
• la fibrose de certains tissus rénaux, et une réduction de la capacité de régénération du rein.

On recherche actuellement des stratégies néphroprotectrices permettant de les limiter (ou bloquer)

De nombreuses études ont mis en évidence des lacunes ou un manque de prévention pour limiter ces facteurs (et si possible auparavant prévenir les causes de la maladie (et d'autres types d'insuffisances rénales) :

1. avant son apparition (prévention primaire) ;
2. dès les premiers stades de la maladie (prévention secondaire) ;
3. pour mieux prendre en charge la maladie établie, afin de prévenir la dialyse tant que possible (prévention tertiaire)^[14].

Concernant les efforts de réduction de la fibrose : au début des années 2020, des études précliniques et modèles expérimentaux testent des moyens de cibler les cytokines, certains facteurs de transcription, des voies de développement et de signalisation ou encore certains modulateurs épigénétiques, (microARN notamment). Des essais cliniques sont en cours, en tenant compte des retours d'expérience des études cliniques, qui précédemment ont tenté (sans succès) de bloquer le facteur de croissance transformant β1 (TGFβ1) ; échec qui encourage à trouver d'autres traitements de l’IRC^[15]. On explore aussi le rôle éventuellement pathogène pour le rein d'un succinate (SUCNR1), une facteur critique qui s'est montré capable d'induire la fibrose rénale via le macrophage M2 (les personnes obèses et/ou diabétiques ont toujours un taux sérique de succinate anormalement élevé, or ce sont deux facteurs connus contribuant à l’IRC)^[16].

D'autres pistes sont par exemple :

• la prévention des lésions des cellules tubulaires par une protéase (in vivo, et in vitro, la mitophagie, médiée par la protéase YME1L, empêche la sénescence des cellules tubulaires du rein en contexte diabétiques)
• le ciblage des myofibroblastes, car on les sait impliqués dans la fibrose, via une production excessive de collagène.

Irazabal MV, Torres VE (2020) Espèces réactives de l’oxygène et signalisation redox dans l’insuffisance rénale chronique. Cellules^[17].

• les lésions mitochondriales et l’activation de la voie STING, car on a montré en 2019 qu'elles entraînent une inflammation rénale et une fibrose^[18].
• les {{espèces réactives de l’oxygène]] et la signalisation redox (2020)^[17].
• L’inhibition de la xanthine oxydase/NADPH oxydase par l’hydralazine, car elle atténue les lésions rénales aiguës ; elle freine et pourrai peut être bloquer la transition d'une insuffisance rénale aiguë vers une insuffisance rénale chronique. Ce sujet est par ex. étudié par Chih-Hung Chiang en 2023^[19].

la prévention pourrait être améliorée par une détection assez précoce de la maladie.

Concernant la détection : l’élastographie est un mode d'imagerie médicale utile pour détecter les fibroses dans un organe, mais utilisée seule dans l’évaluation de la fibrose rénale, elle est encore (2O22) controversée, en raison de résultats parfois contradictoires. Cependant, selon Chen et ses collèggues (2024), si elle est associée à un modèle d'intelligence artificielle (modèle XGBoost), l'« élastographie d’onde de cisaillement » fournit une interprétation visuelle du diagnostic. Cette IA est conçue pour être « transparent et explicable » ; elle a « démontré des performances discriminatoires élevées et a surpassé les autres modèles d’apprentissage automatique pour distinguer la fibrose rénale modérée à sévère des formes légères chez les patients atteints d’IRC ». Elle semble donc pouvoir, de manière non invasive, évaluer le degré de fibrose rénale ; un besoin essentiel pour une médecine personnalisée plus efficace, ici traité grâce à des algorithmes d’apprentissage automatique basés sur des indices cliniques et élastosonographiques permettant de distinguer les fibrose modérée à sévère de la fibrose légère. Cette IA a été produite et testées en Chine (publication 2024)^[20];

Cette section adopte un point de vue régional ou culturel particulier et doit être internationalisée (décembre 2018).

En 2015, face au manque de données sur cette maladie, la Société internationale de néphrologie a lancé un Atlas mondial de la santé rénale exploitant les bases de données et registres là où ils sont disponibles^[2]. Et des études ont ensuite porté sur « la disponibilité, l'accessibilité, la qualité et l'abordabilité des médicaments et des thérapies (greffe ou gestion conservatrice) ». Ces travaux ont mis en évidence une grande variabilité interrégionale et intrarégionale dans les soins rénaux, avec des lacunes substantielles^[8],[21]. Ils ont aussi montré que le nombre de personnes atteintes par cette pathologie augmente fortement.

Selon Xiangdong Fang et ses collègues, en 2024, l'IRC touche « plus de 10 % des personnes dans le monde et est l’une des principales causes de décès, mais sa pathogenèse reste insaisissable »^[22]. En France, il y a environ 1,74 à 2,5 millions de personnes en insuffisance rénale chronique avant le stade terminal.

L'une des explications à sa fréquence accrue est l'épidémie de diabète sucré : l'« insuffisance rénale diabétique » (DKD) est en effet l'une des complications les plus graves du diabète et 30 % à 40 % des patients diabétiques finissent par développer une néphropathie diabétique. En 2018, cete complication était même devenue la première cause d’insuffisance rénale terminale aux États-Unis et dans la plupart des pays dits développés^[23].

En France

En 2015, l'IRC touche environ 5,7 millions de français adultes, dont 82 295 traités pour IRCT, soit par dialyse (56 %), soit par greffe de rein (44 %).Environ 35 000 patients vivent grâce à un traitement par dialyse et 33 000 grâce à un greffon rénal fonctionnel. Le taux de mortalité au stade d'IRCT atteint 10,6 %^[24].

Selon l'Académie de médecine^[7], au début du XXIème siècle (2004), (« L'incidence des patients arrivés au stade ultime de la maladie est en France de 126,4 / million d'habitants et le coût des soins correspond à 2 % du total des dépenses de l'assurance maladie »;

Incidence de la pathologie

L'incidence est le nombre de nouveaux cas d'une pathologie donnée sur un temps précisé.

Selon le registre national du rein en France, l'incidence de l'IRCT en 2005 était de 133 cas par million d'habitants (pmh), mais ce chiffre ne provient que d'une moyenne faite à partir des registres de treize régions. Comme dans d'autres pays, on constate de fortes différences géographiques et selon les populations :

• différences régionales : le Nord-Pas-de-Calais est beaucoup plus touché que la Bretagne, par exemple ;
• différence selon le genre : la maladie touche plus les hommes (166 pmh) que chez les femmes (133 pmh) ;
• différence selon l'âge : les plus de 75 ans sont nettement plus touchées.

En France, depuis 2003, il semblerait y voir une stabilisation autour de 130 nouveaux cas pmh par an, sauf chez les personnes de plus de 75 ans où l'IRCT progresse d'environ 3,5 % chaque année^{[réf. souhaitée]}.

En 2002, selon l'Académie de médecine, l'incidence de la phase finale de la maladie (insuffisance rénale ultime) a atteint dans notre pays 126,4 personnes par million d'habitants en 2002^[7]

Pour ces raison, l'IFC a été décrétée « problème majeur de santé publique ».

Prévalence IRC et IRCT

La prévalence est une mesure de l'état de santé d'une population à un instant donné. Il est intéressant de comparer le nombre de cas effectivement traités, par rapport à la prévalence de la maladie (généralement par pays ou régions).

Depuis les années 2000, les autorités sanitaires encouragent le dépistage précoce de l'IRC, ce qui a permis de mieux appréhender la prévalence de cette maladie dont on sait simplement, et depuis longtemps, qu'elle croît avec l'âge. Les statistiques manquent ou ne sont pas fiables pour un grand nombre de pays (selon une enquête faite par la Société internationale de néphrologie dans 182 pays de juillet à septembre 2018, les estimations faites par les pays variaient de plus de 800 fois (de 4 à 3392 cas par million d'habitants !)^[21]

Avant 2007, on estimait que l'IRC et l'IRT étaient 40 fois plus fréquentes après 60 ans que chez les enfants et adolescents.

Vers 2005, la prévalence de l'IRC au stade 3 (dernier stade avant l'IRT) était estimée à environ 1,7 million de personnes, et on estimait à 45 000 le nombre de malades en IRCT. (Source : Insuffisance rénale chronique Prévention et traitements de Pierre Simon^[25]).

En 2024, une revue de la littérature a constaté que les données de prévalence ne sont disponibles que dans 161 pays (74 % des 218 pays inventoriés). Pour ces pays, :

• la prévalence médiane mondiale est de 9,5 % (Écart interquartile ou IQR : 5,9-11,7), allant de 4,2 % (3,5-5,2) en Afrique à 12,8 % (11,9-14,1) en Europe centrale et orientale, une différence en partie explicable par l'âge moyen de la population.
• Le nombre de DALYs attribuables à l'insuffisance rénale chronique était de 491,4 (IQR 359,9–636,0) pour 100 000 habitants.
• La proportion médiane de décès attribuables à l'insuffisance rénale chronique était de 2,4 % (IQR 1,6-3,9), allant de 1,4 % dans les NEI et en Russie à 5,5 % en Amérique latine.

Concernant l'insuffisance rénale effectivement traitée : des informations n'étaient disponibles que dans 84 pays (soit 39 % des 218 pays inventoriés), qui sont surtout des pays riches.

• L'incidence médiane était de 146 cas pmp par an (IQR 107-213), allant de 19 cas pmp en Équateur à 529 cas pmp à Taïwan.

Des statistiques précises sur la prévalence de l'« insuffisance rénale traitée » étaient disponibles dans 94 pays (43 %), allant de 4,4 cas de pmp au Rwanda à 3679 cas de pmp à Taïwan (figure 1 ; sources des données à l'annexe p 3). La prévalence médiane de l'insuffisance rénale traitée était de 823 cas pmp (IQR 556-1114) et était plus de 200 fois plus élevée dans les HIC que dans les PFR (figure 1). La figure 2 et la figure 3 montrent des informations sur les modalités individuelles de la KRT telles que l'hémodialyse chronique, la dialyse péritonéale chronique et la transplantation rénale (sources de données à l'annexe p 3).

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La physiopathologie décrit les dérèglements du fonctionnement du corps humain.

L'insuffisance rénale chronique peut être décomposée en plusieurs stades. Ainsi, avant d'arriver au stade terminal et à la nécessité de trouver une méthode de suppléance aux reins, il peut s'écouler des mois, voire des années. Connaitre les conséquences de cette pathologie permet donc de pouvoir amener le patient dans les meilleures conditions de bien être corporel et mental lorsque celui-ci aura un traitement de suppléance. On parle dans ce cas des « facteurs de progression » de l'insuffisance rénale chronique, contre lesquels le néphrologue doit lutter, bien entendu avec l'aide du patient, qui détient une grande part de responsabilité dans l'efficacité du suivi. De plus, cela permet de corriger au plus vite et donc de ralentir la progression de cette maladie. Ainsi, pendant une IRC, il est possible d'avoir plusieurs des conséquences qui suivent.

Facteurs de risques

Il existe des facteurs de risques^[25]. Tout d'abord il y a l'augmentation forte de la protéinurie, dans les atteintes glomérulaires (forte concentration de protéine dans les urines). On recense aussi l'hypertension artérielle, qui réduit significativement l'espérance de vie si elle est non traitée, et du même coup est la conséquence d'une maladie rénale elle-même (80 % des hypertensions apparaissent avec l'atteinte rénale, et disparaissent quasi totalement deux à trois mois après le début de l'épuration extra-rénale, en étant une composante volémique^[Quoi ?]). Enfin, il a été constaté que le tabagisme favorise la progression des maladies rénales, et que l'arrêt du tabac ralentissait celle de l'IRC. Au stade terminal, l'absorption de liquides peut s'avérer dangereuse, puisqu'il y a risque d'œdème aigu du poumon, surtout dans le cas où la diurèse est réduite, voire nulle de par certaines atteintes du rein, notamment les atteintes glomérulaires, suivies par les atteintes vasculaires, et à très moindre degré par les atteintes interstitielles et parenchymateuses. Les patients doivent donc limiter fortement les boissons. Un autre danger alimentaire chez l'insuffisant rénal chronique dialysé, est l'apport excessif de potassium via des aliments en contiennent beaucoup (ex. bananes, fruits secs dont le cacao/chocolat, dattes, jus de fruits concentrés...). Ce potassium cause un trouble électrique dès la moindre élévation de ses valeurs dans le sang.

Pathologies associés

• Selon une étude récente (2024), l'IRC - à âge égal - est associée à une dégradation des tests de mémoire épisodique, de cognition et de dextérité, et plus encore chez les hommes que chez les femmes^[26].

• Selon une revue d'études récente (2023) le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est présent chez 15 à 30 % des dialysés, soit « deux à trois fois plus fréquent chez les patients atteints d’IRC qu'au sein de la population générale » (5 à 10 %). Et « plus patients atteints de ce syndrome ont présenté une mortalité accrue, un risque accru d’accidents cardiovasculaires, de dépression, d’insomnie et une altération de la qualité de vie, par rapport à ceux atteints d’IRC sans SJSR »^[27] (mais ici, sans lien avec le métabolisme du fer et/ou l’état inflammatoire, comme c'est le cas chez l'adulte sans IRC)^{[28],[29],[30]}.
  Ce syndrome, ainsi que des troubles du sommeil sont présents chez 60 à 80 % des dialysés adultes (et plus chez les femmes que les hommes). On a récemment montré qu'ils affectaient aussi les enfants atteints d'IRC^[31],[32], notamment quand ils sont sous dialyse^[33] (troubles respiratoires dont éventuelle apnée obstructive^[34], syndrome des jambes sans repos/PLM, avec comme conséquences une somnolence diurne et des effets neurocognitifs et physiologiques à prendre en compte par les enseignants, proches et praticiens s’occupant d’enfants sous dialyse^[35]. Ces troubles restent fréquents chez les enfants après la transplantation rénale, plus ou moins atténués par un traitement approprié^[36].

Les insuffisances rénales (aiguë ou chronique) peuvent avoir des causes très diverses : d'un infection à une intoxication par le cadmium, en passant par le diabète, l'obésité et l'hypertension qui comptent parmi ses principales causes^[37] ; de très nombreuses maladies rénales, génétiques ou non, provoquent aussi des insuffisances rénales chroniques.

L'une des explications du nombre croissant de malade est le vieillissement de la population dans les pays développés, qui se traduit par un accroissement des maladies vasculaires qui se répercutent sur le rein et peuvent donner des IRC (Insuffisances Rénales Chroniques).

Plus précisément, parmi les causes (susceptibles de s'additionner ou de synergiquement s'amplifier) figurent aussi :

• L'exposition à certains métaux lourds (le cadmium principalement qui est particulièrement toxique pour le rein (« néphrotoxique ») ;
• l'augmentation, ces dernières années, de la prévalence de l'obésité et du diabète (qui peuvent induire une IRC)^[38] ;
• divers médicaments néphrotoxiques^[39] comme la quinine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou la gentamicine, peuvent induire une insuffisance rénale (voir cinchonisme, effet secondaire du traitement du paludisme par la quinine et les alcaloïdes du quinquina). Parce que le rein est un organe de filtration, ses cellules épithéliales peuvent être exposées à des doses médicamenteuses bien plus élevées que les autres tissus (300 à 1 000 fois)^[39]. La néphrotoxicité médicamenteuse passe par l'atteinte directe des tubules rénaux (exemple : effet des aminosides), en diminuant l'irrigation rénale (exemple : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), cyclosporine, etc.) ou encore en provoquant une néphrite interstitielle chronique avec nécrose papillaire (AINS, par exemple)^{[40],[41],[42]}.« La majorité des médicaments peuvent provoquer une insuffisance rénale s'ils sont ingérés en quantité toxique »^[39] ;
• une perturbation hormonale du système des peptides natriurétiques (hormones synthétisées par le cœur, en réponse à une pression sanguine élevée ou à la distension des parois cardiaques, jouant un rôle crucial dans l'élimination par le rein de l'ion sodium et pour la régulation de la pression artérielle et de l’équilibre hydrique de l'organisme)^{[43],[44],[45],[46]}.
• le réchauffement climatique ou d'autres causes d'exposition à des températures élevées, surtout dans les contexte où l'accès à l'eau potable manque. Le travail intense en conditions de forte chaleur (ex. : coupe de canne à sucre), en raison de risques de déshydratation et du stress thermique qui risquent d'augmenter dans le contexte du réchauffement climatique^{[47],[48],[49]} ;
• une alimentation trop riche en sel, et en protéines, qu'elles soient d'origine animale ou végétale, pourrait aussi entraîner une insuffisance rénale^[50].
• dans certains cas (diabète sucré), une prédisposition génétique, étayées par quelques indices, mais encore à confirmer, semble expliquer certaines variances de la prévalence de la néphropathie (diabétique), potentiellement en lien avec des variants du gène APOL1 ; ainsi, on a noté en Amérique du nord que les Afro-Américains, les Amérindiens et les Américains d’origine mexicaine risquent plus l'IRC que les Américains d’origine européenne^[23].

La gravité de l'insuffisance rénale chronique est estimée par la clairance de la créatinine (ClCr) après dosage du taux de créatinine dans le sang du patient.

Elle est estimée par la clairance de la créatinine elle-même estimée par la formule de Cockcroft & Gault chez les adultes de moins de 80 ans :

${\displaystyle {\text{ClCr}}={\text{coefficient}}\times {\frac {(140-\mathrm {{\hat {a}}ge} )\times {\text{poids}}}{\mathrm {cr{\acute {e}}atinin{\acute {e}}mie} }}}$

Avec un poids en kilogrammes, un âge en année, une créatinine en micromole par litre, le coefficient est de 1,23 pour un homme et de 1,04 pour une femme.

En pratique, cette méthode trouve sa limite assez rapidement et assez facilement, surtout chez les sujets aux extrêmes d'âge, et aux extrêmes de poids. On lui préfère alors la formule dite MDRD, basée sur quatre paramètres : âge, créatininémie, sexe et ethnicité (Noir / autres). Le taux d'urée sanguin, le taux d'albuminémie et la surface corporelle sont aussi des éléments pertinents.

L'insuffisance rénale est dite :

• « débutante » pour une ClCr entre 60 et 90 ml/min si accompagnée de signes extrarénaux (hématurie, signes morphologiques) ;
• modérée lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min ; sévère entre 10 et 30 ml/min, entre 15 et 30 chez le diabétique ;
• terminale au-dessous de 10 ml/min, et inférieure a 15 chez le diabétique ce qui impose une épuration extrarénale.

Des études (notamment l'étude IDEAL) montrent qu'il n'y a pas un seuil "biologique" en deçà duquel il faudra commencer l'épuration. Aucun bénéfice n'a été démontré dans la précocité du traitement de suppléance. Les seuls critères valables restent cliniques, à l'appréciation du médecin, en un ensemble de signes d'« intoxication urémique » (c'est à dire par l'urée, avec comme symptômes des nausées, vomissements, saignements, anorexie...).

Chez l'enfant, il faudra utiliser la formule de Schwartz^[4] :

${\displaystyle {\text{ClCr}}={\frac {k\times \ taille}{\mathrm {cr{\acute {e}}atinin{\acute {e}}mie} }}}$

Avec une taille en centimètres, une créatininémie en micromole par litre et un coefficient k variable avec l'âge^[51].

L'insuffisance rénale chronique est, en règle générale, irréversible, et son évolution est souvent vers une aggravation, à court, moyen ou long terme.

Ils ne guérissent pas, mais peuvent freiner la dégradation des reins, en se basant principalement sur le contrôle de deux facteurs de progression de l'IRC : l'hypertension artérielle (HTA) ; la protéinurie.À cet effet, l'ANAES recommande l'usage d'inhibiteur de l'enzyme de conversion ou d'antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II)^[52] pour maintenir une pression artérielle inférieure à 130-80 mmHg et une protéinurie inférieure à 0,5 g/L, avec contrôle rigoureux de la kaliémie, qui est une conséquence des traitements à base d'IEC ou ARAII.

En outre, le traitement comprend :

• une réduction de la consommation journalière de sel (inférieure à 6 g par jour, c-à-d 2400 mg de sodium par jour) ;
• un régime hypo ou normoprotidique à 0,8 g/kg/j, tout en évitant la dénutrition ;
  • le régime végétarien diminue les risques liés à l'insuffisance rénale (maladies cardiovasculaires et diabète de type 2)^[53] ; un régime hyperprotidique est cependant aussi néfaste que les protéines soient d'origine animale ou végétale^[50] ;
• une éviction des traitements néphrotoxiques (metformine par exemple) ;
• au stade préterminal : une préservation du capital veineux et une vaccination préventive contre le virus de l'hépatite B.

Dans les années 2020, de nouveaux traitements, disponibles, portent de nouveaux espoirs, notamment les glifozines, ou inhibiteurs de SGLT-2^[54].

Au stade terminal, il y a urgence vitale, qui implique un traitement par dialyse ou une greffe de rein (« traitements de suppléance »).

En France

Le parcours « classique » d'un malade en insuffisance rénale terminale passe par une ou plusieurs périodes de dialyse et par une ou plusieurs transplantations rénales. Ces deux traitements n'ont pas une efficacité équivalente. Lorsqu'elle est possible, la transplantation rénale est le traitement de choix, car :

• la greffe améliore très sensiblement la qualité de vie des patients (par rapport aux autres traitements, hémodialyse ou dialyse péritonéale)^[55],[56] ;
• la greffe accroit sensiblement l'espérance de vie (par rapport à la dialyse)^[57]. En France (2007) que, toutes choses étant égales par ailleurs, un patient transplanté peut espérer vivre entre 2,5 et 3,8 fois plus longtemps que s'il était resté en dialyse^[58].
• plus le délai d'attente en dialyse s'allonge, plus il compromet la réussite de la greffe à venir^[59].
• Logiquement, les greffes qui fonctionnent le mieux (et le plus longtemps) sont les greffes « préemptives »^[59] (réalisées avant la mise en dialyse du patient).

La meilleure stratégie de prise en charge consiste donc en une greffe préemptive, réalisée avant que le recours à la dialyse ne soit devenu nécessaire…

La transplantation rénale

Ce traitement consiste à greffer au patient dont les reins ne fonctionnent plus un rein fonctionnel, provenant d'un donneur vivant ou décédé.Les patients transplantés doivent prendre un traitement dit immunosuppresseur (qui diminuent l'activité du système immunitaire, pour prévenir le rejet du greffon).

La dialyse

La dialyse est basée sur l'échange entre le sang de la personne atteinte d'IRC et une solution de dialyse. La solution de dialyse a une composition proche de celle du plasma sanguin. Cet échange s'effectue au travers d'une membrane semi-perméable. Le but de cet échange est d'éliminer les déchets contenus dans le sang et de rééquilibrer les ions et l'eau dans l'organisme.Deux types de dialyse existent en fonction de la nature de la membrane :

• l'hémodialyse (ou dialyse extracorporelle) qui repose sur un échange au travers d'une membrane artificielle ;
• la dialyse péritonéale (ou dialyse intracorporelle) qui repose sur un échange au travers du péritoine du malade.

Le traitement le plus adapté au patient sera choisi en fonction de son état clinique, son âge, ses conditions familiales et professionnelles et ses préférences personnelles.

L'hémodialyse

Le malade peut être dialysé grâce à un accès vasculaire : fistule ou cathéter si la pose de la fistule n'est pas possible.La création d'une fistule artério-veineuse se réalise par une opération chirurgicale. Elle permet la connexion entre une veine et une artère. La fistule est généralement posée sous la peau de l'avant bras du côté le moins utilisé dans la vie courante. Le développement de la fistule demande plusieurs semaines.Ce traitement consiste à venir en centre de dialyse, en général trois fois par semaine, chaque séance durant quatre heures en moyenne. Il existe également des modalités différentes, par exemple l'hémodialyse quotidienne, qui dure deux heures, à répéter six jours sur sept, ou la dialyse nocturne, qui dure six à sept heures, trois nuits par semaine. L'hémodialyse peut également être pratiquée à domicile.

La dialyse péritonéale

L'épuration du sang s'effectue dans ce cas grâce au péritoine, une membrane naturelle, située dans l'abdomen. La solution de dialyse est introduite dans la cavité péritonéale par un cathéter, préalablement posé au niveau de l'abdomen, lors d'une intervention chirurgicale.Ce traitement se réalise à domicile. La personne introduit manuellement le dialysat. La phase d'épuration du sang dure environ quatre heures. La personne doit répéter ce cycle quatre à cinq fois par jour. Il est également possible de réaliser les échanges de manière automatique, grâce à une machine. Dans ce cas la séance dure environ 8 à 9 heures et se déroule toutes les nuits, pendant le sommeil.

Quels que soient les traitements envisagés, la personne atteinte d'IRC doit être prise en charge parallèlement par des paramédicaux (infirmière, diététicienne, psychologue, assistance sociale…), pour accompagner le patient et lui enseigner une éducation thérapeutique (sur les attitudes alimentaires, l'hygiène, les aspects sociaux, etc.).

Au début du XXIème siècle, la disponibilité, l'accessibilité, et l'abordabilité de ce mode de soin varie encore considérablement selon les pays et régions et selon le niveau de vie dans certains pays ; en 2018 les écarts les plus importants étaient notés en Afrique et en Asie du Sud^[60].

Médecine chinoise traditionnelle

Selon une étude rétrospective menée sur 12 ans à Taïwan, les phytothérapies utilisées par la médecine chinoise traditionnelle semblent pouvoir augmenter l'espérance de vie des malades : ils seraient 80% à être encore en vie contre 73% chez les non utilisateurs^[61].

En France, le coût annuel (par patient) des traitement a été évalué comme suit :

• 89 000 euros par patient et par an pour l'hémodialyse
• 64 000 euros pour la dialyse péritonéale
• 86 000 euros pour l'année de la greffe
• 20 000 euros pour les années qui suivront une transplantation (suivi, médication)

Dans ce pays, le coût des soins pour l'IRC correspond à 2 % du total des dépenses de l'assurance maladie^[7].

La grossesse est permise chez les femmes atteintes d'IRC à certaines conditions : le degré de la maladie doit être modéré (la créatinémie ne doit pas excéder 200 µmol/L) et la tension artérielle doit être normale.La femme enceinte doit être sous haute surveillance médicale tout au long de sa grossesse, pour prévenir les risques de complication.La grossesse reste possible au stade terminal de l'insuffisance rénale, mais sera compliquée en dialyse, avec des risques pour la mère et pour l'enfant. Après une greffe rénale réussie, si le greffon est bien fonctionnel, la grossesse est plus facile, sous surveillance régulière et en adaptant le traitement immunosuppresseur.

Selon l'article L. 322-3 du Code de la Sécurité Sociale, « les affections de longue durée sont des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, ouvrant droit, pour ceux qui en sont atteints, à l'exonération du ticket modérateur, c'est-à-dire à une prise en charge intégrale de leurs frais de traitement, dans la limite du périmètre remboursable ».La liste des Affections de longue durée (ALD) est établie par la Haute Autorité de santé (HAS). L'IRC faisant partie de cette liste, il justifie une prise en charge à 100 %^[62].

Les conséquences cliniques de l'IRC peuvent être réduites si le patient est mis au cœur du traitement ; il sera l'un des garants de son bien-être s'il acquiert les connaissances nécessaires^[63] et s'il peut, de manière éclairée, discuter avec son médecin des opportunités qui lui sont offertes.

En France, un décret paru le 23 septembre 2002 relatif à l'activité de traitement de l'insuffisance rénale chronique par pratique de l'épuration extra-rénale et aux conditions techniques de fonctionnement des établissements mentionne que : « chaque établissement autorisé pour le traitement de l'insuffisance rénale chronique devra mettre en place des modalités de formation des patients dialysés ou de la tierce personne qui les assistera »^[64].
Des associations, groupes de travail ou d'aide se sont créer pour informer sur cette maladie. Elles ne se substituent pas au médecin, qui a les connaissances nécessaires et suffisantes pour diagnostiquer et traiter la maladie, mais elles peuvent aider au dialogue avec le corps médical, et aider le patient à freiner au mieux l'évolution de la maladie. Parmi elles, France Rein est la principale association de patients, reconnue d'utilité publique depuis 1991.