慢性肾脏病
慢性肾脏病(又称慢性肾功能不全或慢性肾衰竭、Chronic kidney disease(CKD)、chronic renal disease(CRD)),指肾功能在几个月或若干年期间逐渐而难以逆转的衰退,當出現嚴重噁心、嘔吐、食慾不振、水腫及呼吸困難等尿毒症狀,則代表可能已進入末期腎病變,可藉由長期透析治療代替腎臟功能,排除多餘的毒素及水分,維持身體其他器官正常的運作[1]。
慢性肾脏病 (Chronic kidney disease) | |
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类型 | 腎功能衰竭、腎病變、慢性肾脏病[*]、疾病 |
分类和外部资源 | |
醫學專科 | 腎臟科 |
ICD-11 | GB61 |
ICD-9-CM | 585.6、585.9 |
DiseasesDB | 11288 |
MedlinePlus | 000471 |
eMedicine | 238798 |
据估计,慢性肾病患者占美国成年人口的13%,而大多数患者对自身病情往往并不自知[2][3];在台灣,20歲以上成人的慢性腎臟病盛行率已逾12%,推估逾200萬人患慢性腎臟病,且根據2021台灣腎病年報顯示,2019年台灣透析盛行患者數超過8萬人,以40-64歲透析盛行人數最多,65-74歲居次,75(含)歲以上排名第三位,40歲以上透析盛行數呈逐年增加情形。[4]
症状诊断
慢性肾脏病的症状包括:
对慢性肾脏病的早期诊断,可以通过血液、尿液分析等医疗检测手段,对血肌酐、尿微量白蛋白、尿素氮肌酐比(BUN/肌酐)、肾丝球过滤率等生物化学指标定量分析获得。医学成像(超声检查、X射线断层成像、核磁共振成像等)、活体组织切片等手段,有助于对慢性肾脏病患者的具体病因作进一步的了解。
病情分期
對於GFR<60 ml/min/1.73m2或有明確腎損傷的族群,根據過去病史及檢查結果判斷其腎臟疾病病程;當病程達三個月以上即可診斷為慢性腎臟病。根据GFR(Glomerular filtration rate,肾丝球过滤率)指标对慢性肾脏病情的划分[5]:
- 第1期。肾功能正常,微量蛋白尿,GFR:≧90 mL/min/1.73 m2
- 第2期。轻度慢性肾衰竭,GFR:60 - 89 mL/min/1.73 m2
- 第3期。中度慢性肾衰竭,GFR:30 - 59 mL/min/1.73 m2
- 第4期。重度慢性肾衰竭,GFR:15 - 29 mL/min/1.73 m2
- 第5期。末期肾臟病变,GFR:<15 mL/min/1.73 m2
腎臟病的初期幾乎沒有症狀,除了輕微蛋白尿、血壓上升等非明顯症狀;等到腎絲球過濾率下降至百分之20-30以下,才會有較明顯的症狀,如虛弱無力(貧血)、噁心、嘔吐、水腫、皮膚癢、呼吸喘等。
病因
已知导致或加重慢性肾病的相关病因包括:
共病症
共病症意旨患者在接受治療或研究的主診斷之外,其他已經存在、且會對這次的主診斷疾病產生影響的疾病狀況。[9]
糖尿病是一種代謝性疾病,它的特徵是患者的血糖長期高於標準值。當血液中糖分過高長期無法完整代謝,將導致腎臟機能超過負荷。研究顯示慢性腎臟疾病患者對胰島素敏感性降低,代償性胰島素分泌不足,有6成以上患者耐糖量降低,因此更容易引起糖尿病,相反的糖尿病也容易導致慢性腎臟疾病。[10]
關於糖尿病的症狀,因高血糖的影響會造成多食、多飲、多尿及體重下降情況,一般病徵則有視力模糊、頭痛、肌肉無力、傷口癒合緩慢及皮膚搔癢,日常預防可藉由將血糖、血脂肪、血壓和體重控制在理想範圍,倘若有前述症狀跡象即可透過抽血檢測確定是否罹患糖尿病,一般初診斷糖尿病時,後續建議每半年檢查一次,以評估糖尿病對身體的影響。
- 高血壓
高血壓是動脈血壓持續偏高的慢性疾病。當腎臟無法承受的高血壓形成之血流壓力,將會影響腎臟血管及腎絲球硬化,成為慢性腎臟病高危險群[11]。高血壓是導致腎功能不全的主因,也是形成左心室肥大的主因之一,而腎功能不全也會造成高血壓的血管損傷。[12]
高血壓早期通常沒有明顯症狀,但長期影響可能出現不明原因流鼻血、頭痛、耳鳴、視力模糊、頸部僵硬、手腳麻木、食慾不佳、臉色潮紅、失眠等,都可能是高血壓造成,台灣衛生福利部國民健康署建議18 歲以上民眾每年應至少量一次血壓,而針對以下兩類人則建議每周測量血壓:40歲以上肥胖,有家族病史,且有工作壓力大的人、更年期過後女性。而曾發生心血管疾病或中風者,建議每天測量血壓。[13]
- 心衰竭
心臟衰竭又稱為鬱血性心衰竭,俗稱心臟無力,是指心臟功能受損,心臟無法打出足夠的血液量,以滿足身體及組織代謝的所需求,而產生一連串的症狀。[14]腎功能不佳患者是心血管疾病的高危險群,根據美國第三次國家衛生及營養調查(NHANES Ⅲ),慢性腎臟病患者比起正常腎功能者罹患心肌梗塞、心衰竭的比例更高,且有較高的心血管疾病相關死亡率(Cardiovascular mortality)。[15]
心衰竭常見症狀有食慾下降、水腫、呼吸困難、心律不整、端坐呼吸(平躺時會感到呼吸困難)、陣發性夜間呼吸困難、咳嗽、腦部缺氧等,[16] 研究指出97%的心臟衰竭病人至少有1個身體症狀,而91%則有多種症狀;[17]其中又以呼吸困難、疲憊及水腫最為常見[18],診斷可藉由胸部X光、心臟超音波或核子醫學檢查得知心臟是否有擴大可能,而心電圖也可查見合併心律不整,如心房振顫或心肌缺氧的變化。
- 貧血
當腎臟無法製造足夠紅血球生成素來對應血紅素降低,有相對性的紅血球生成素不足。[19]慢性腎臟病的貧血屬於正血球性紅血球增生不良貧血,[20]隨著腎功能變差,貧血的比例越高,貧血的程度也將越嚴重。 [21]
貧血可能出現的症狀有疲勞、虛弱、臉色蒼白、心律不整(Arrhythmia)、呼吸困難(Shortness of breath)、頭暈、胸痛、手腳冰冷及頭痛(Headache)等。早期症狀並不明顯,但會隨著貧血發展症狀變嚴重,因為貧血可能伴隨其他共病發生,建議透過專業醫療會診全面診斷。 [22]
治疗
慢性肾脏病治疗的主要目标是阻止病情向肾衰竭末期发展,傳統上認為慢性腎衰竭只能控制,但近來認為腎功能稍微上升是可能的。治疗原则是尽量针对病因、病状对症下药,采取综合措施,并控制高血压、心血管疾病、贫血、感染等并发症。
药物治疗
- 血管紧张素转化酶抑制剂:不但能降低血压,而且可减少蛋白尿及延缓肾损害进展、减缓GFR(肾丝球过滤率)及肾功能的降低[23][24][25]。
- 血管紧张素II受体拮抗剂(又译血管紧张素II受体阻断剂):除具心血管保护作用外,还有良好的肾脏保护作用,且该作用独立于降压作用之外,可延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展[26][27][28]。
- 第 2 型鈉-葡萄糖共同轉運蛋白抑制劑(SGLT2):透過抑制SGLT2運輸蛋白,減少腎臟對已過濾之葡萄糖與鈉再次吸收,進而透過尿液排出葡萄糖,達到降血糖效果,可同時降低腎小球內血壓、減少蛋白尿、減緩腎絲球高過濾率[29],具有減緩或改善糖尿病腎臟病變的作用[30]。根據全球慢性腎臟病SGLT2抑制劑臨床試驗顯示,以恩格列淨(Empagliflozin)為示範,相較於安慰劑,降低28%慢性腎臟病或心血管相關疾病的死亡率。[31]
- 紅血球生成激素:用于治疗慢性肾脏病患者的贫血症状。
- 活性维生素D3(Cholecalciferol):被认为具有减少患者蛋白尿的作用[32]。
- 适量抗生素或其他抗菌药物:用以在患者自身免疫系统功能降低情况下防治病菌侵入、感染[33]。
- 特殊的活性炭:口服特殊的活性炭,可以在腸道中選擇性的吸收有害物質,減少尿毒症狀及腎臟負擔。
末期肾病治疗
許多人有一個錯誤觀念,就是慢性腎衰竭患者一旦進入了透析治療後,就得要一直採用透析治療至死亡,因此會抗拒透析治療,就算是沒有經濟問題也會拖延。
但實際上,一些慢性腎衰竭末期患者在透析治療一段時間後,腎功能會稍微回到可以停止透析治療的程度;但是如果一直拖到不得已才進行透析,這樣的機會就大幅下降。
在另一方面,對於進行透析的病患來說,殘餘腎功能越好,生活品質越佳、死亡率越低;拖延透析時間,也就是減少殘餘腎功能。
饮食、营养调节
在早期,患者每日进食的盐、油、糖用量需要控制,多數早期患者增加飲水量會較佳,由於減少動物性蛋白的攝取比例可以減緩糖化終產物、有些研究認為對維持腎功能也有幫助,(減少紅肉及加工肉品的正面效益很明顯);腎功能較差者也要控制蛋白質攝取量、並攝取高品質蛋白質;較為後期者連鉀離子都要限制。