Psicanálise

De acordo com Sigmund Freud, psicanálise é o nome de:^[23]

1. Um procedimento para a investigação de processos mentais que são quase inacessíveis por qualquer outro modo;
2. Um método (baseado nessa investigação) para o tratamento de distúrbios neuróticos;
3. Uma coleção de informações psicológicas obtidas ao longo dessas linhas, e que gradualmente se acumulou numa "nova" disciplina científica.

A essa definição elaborada pelo próprio Freud pode ser acrescentada um tratamento possível da psicose e perversão,

Ainda segundo o seu criador, a psicanálise cresceu num campo muitíssimo restrito. No início, tinha apenas um único objetivo — o de compreender algo da natureza daquilo que era conhecido como doenças nervosas ‘funcionais’, com vistas a superar a impotência que até então caracterizara seu tratamento médico. Em sua opinião, os neurologistas daquele período haviam sido instruídos a terem um elevado respeito por fatos físico-químicos e patológico-anatômicos e não sabiam o que fazer do fator psíquico e não podiam entendê-lo. Deixavam-no aos filósofos, aos místicos e — aos charlatães; e consideravam não científico ter qualquer coisa a ver com ele.^[24]

Os primórdios da psicanálise datam de 1882 quando Freud, médico recém-formado, trabalhou na clínica psiquiátrica de Theodor Meynert e, mais tarde, em 1885, com o médico francês Charcot, no Hospital Salpêtrière (Paris, França). Sigmund Freud era um médico interessado em achar um tratamento efetivo para pacientes com sintomas neuróticos ou histéricos. Ao escutar seus pacientes, Freud acreditava que seus problemas se originavam da não aceitação cultural; ou seja, seus desejos eram reprimidos, relegados ao inconsciente. Notou também que muitos desses desejos eram fantasias de natureza sexual. O método básico da psicanálise é o manejo da transferência e da resistência. O analisado, numa postura relaxada, é solicitado a dizer tudo o que lhe vem à mente (método de associação livre). Suas aspirações, angústias, sonhos e fantasias são de especial interesse na escuta, como também todas as experiências vividas são trabalhadas em análise. Escutando o analisado, o analista tenta manter uma atitude empática de neutralidade - uma postura de não julgamento, visando a criar um ambiente seguro.

A originalidade do conceito de inconsciente introduzido por Freud deve-se à proposição de uma realidade psíquica, característica dos processos inconscientes. Por outro lado, analisando-se o contexto da época, observa-se que sua proposta estabeleceu um diálogo crítico às proposições de Wilhelm Wundt (1832 — 1920) acerca da psicologia como a ciência que tem como objeto a consciência entendida na perspectiva neurológica da época, ou seja, opondo-se aos estados de coma e alienação mental.^[25]

Muitos colocam a questão de como observar o inconsciente. Se a Freud se deve o mérito do termo "inconsciente", pode-se perguntar como teria sido possível, a ele, Freud, ter tido acesso ao inconsciente para poder verificar seu mecanismo, já que não é o inconsciente que dá as coordenadas da ação do homem na sua vida diária. De fato, não é possível abordar diretamente o inconsciente (Ics.), já que o conhecemos somente por suas formações: atos falhos, sonhos, chistes e sintomas diversos expressos no corpo. Nas suas conferências na Clark University (publicadas como "Cinco lições de psicanálise"), Freud recomenda a interpretação como o meio mais simples e a base mais sólida para conhecer o inconsciente.^[26]

Outro ponto a ser levado em conta sobre o inconsciente é que ele introduz, na dimensão da consciência, uma opacidade. Isto indica um modelo no qual a consciência aparece, não como instituidora de significatividade, mas sim como receptora de toda significação, desde o inconsciente. Pode-se prever que a mente inconsciente é um outro "eu", e essa é a grande ideia: a de que temos no inconsciente uma outra personalidade atuante, em conjunto com a nossa consciência, mas com liberdade de associação e ação.

O modelo psicanalítico da mente considera que a atividade mental é baseada no papel central do inconsciente dinâmico. O contato com a realidade teórica da psicanálise põe em evidência uma multiplicidade de abordagens, com diferentes níveis de abstração, conceituações conflitantes e linguagens distintas. Mas isso deve ser entendido num dado contexto histórico-cultural e em relação às próprias características do modelo psicanalítico da mente.

As teorias psicanalíticas predominantes podem ser organizadas de acordo com suas escolas teóricas. Embora as perspectivas sejam diferentes, a maioria delas enfatiza a influência dos elementos inconscientes sobre o consciente. Além disso, ocorreram adequações significativas na consolidação dos elementos de teorias conflitantes.^[27]

Modelo topográfico

O modelo topográfico, também chamado de teoria topográfica, foi nomeado e descrito pela primeira vez por Sigmund Freud, no livro A Interpretação dos Sonhos (1899).^[28] A teoria levanta a hipótese de que o aparelho psíquico pode ser dividido nos sistemas Consciente, Pré-consciente e Inconsciente. Esses sistemas não são estruturas anatômicas do cérebro, mas sim processos mentais. Embora Freud tenha mantido essa teoria por um longo tempo, ele a substituiu amplamente pela teoria estrutural.^[29] A teoria topográfica permanece como um dos pontos de vista metapsicológicos para descrever como a mente funciona na teoria psicanalítica clássica.

Modelo estrutural

O modelo estrutural divide a psique em id, ego e superego. O id está presente desde o nascimento como repositório dos instintos básicos, os quais Freud chamou de pulsões (Triebe): ele é desorganizado e inconsciente, e opera apenas no princípio do prazer, sem realismo ou previsão. O ego se desenvolve lenta e gradualmente, preocupando-se em mediar a urgência do id e as realidades do mundo externo; assim, ele opera no princípio de realidade. O superego é considerado a parte do ego em que se desenvolvem a auto-observação, a autocrítica e outras faculdades reflexivas e de julgamento. O ego e o superego estão parcialmente conscientes e parcialmente inconscientes.^[29]

Abordagens teóricas e clínicas

Durante o século XX, surgiram muitos modelos clínicos e teóricos diferentes da psicanálise.

Psicologia do ego

A psicologia do ego foi inicialmente sugerida por Freud em "Inibições, sintomas e ansiedade" (1926),^[30] e posteriormente foi ampliada através do trabalho de Anna Freud sobre os mecanismos psiquícos de defesa, publicado pela primeira vez em seu livro "O Ego e os Mecanismos de Defesa".^[31]

Teoria moderna do conflito

A moderna teoria do conflito, uma variação da psicologia do ego, é uma versão revisada da teoria estrutural, mais especificamente por alterar conceitos relacionados ao local onde os pensamentos reprimidos foram armazenados.^[32] A teoria moderna do conflito trata dos sintomas emocionais e traços de caráter como soluções complexas para o conflito mental.^[33]

Teoria da relação de objetos

Ver artigo principal: Teoria da relação de objetos

A teoria da relação de objetos tenta explicar os altos e baixos das relações humanas por meio de um estudo de como as representações internas do "eu" e dos "outros" são organizadas.^[34]

Psicanálise lacaniana

A psicanálise lacaniana integra a psicanálise com a linguística estrutural e a filosofia hegeliana, e é tida como um afastamento da psicanálise tradicional britânica e americana. Jacques Lacan costumava usar a frase "retourner à Freud" ("retornar a Freud") em seus seminários e escritos, pois defendia que suas teorias eram uma extensão das próprias obras de Freud. Desse modo, afasta-se de algumas teorias, como as de Anna Freud, a psicologia do ego, teoria da relação de objetos e, ainda, ressalta a necessidade de ler as obras completas de Freud, e não apenas uma parte delas. Os conceitos de Lacan dizem respeito ao estágio do espelho e a nodulação do real, simbólico e imaginário, e também à afirmação de que "o inconsciente se estrutura como uma linguagem".^[35]

Por sua postura cada vez mais crítica em relação ao desvio do pensamento de Freud, muitas vezes destacando textos e leituras particulares de seus colegas, Lacan foi excluído da atuação como analista em formação da Associação Psicanalítica Internacional, levando-o a criar sua própria escola para manter uma estrutura institucional para os muitos candidatos que desejavam continuar suas análises com ele.^[36]

A profissão psicanalítica tem sido resistente à pesquisa de eficácia.^[37] As avaliações de eficácia baseadas apenas na interpretação do terapeuta não podem ser comprovadas.^[38]

Resultados de pesquisas

Numerosos estudos demonstraram que a eficácia da terapia está relacionada principalmente à qualidade do terapeuta, e não à escola, técnica ou treinamento.^[39]

Em uma metanálise de 2019, a terapia psicanalítica e psicodinâmica foi eficaz na melhoria do bem-estar psicossocial, reduzindo a suicidalidade e o comportamento de autolesão em pacientes com intervalo de 6 meses.^[40] Também houve evidências favoráveis à psicoterapia psicanalítica como um tratamento eficaz para o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e Transtorno desafiador de oposição (TDO) quando comparado com metilfenidato com tratamento de gestão comportamental.^[41]  Uma metanálise em 2012 e 2013 encontrou apoio ou evidência para a eficácia da terapia psicanalítica.^[42][43] Outras metanálises publicadas nos últimos anos mostraram a psicanálise e a psicoterapia psicanalítica como eficazes, com resultados comparáveis ou maiores do que outros tipos de psicoterapia ou medicamentos antidepressivos.^[44][45][46]

Existem correntes de intervenção contemporâneas que utilizam teorias psicanalíticas ou modelos derivados da psicanálise, tal como a psicoterapia psicodinâmica,^[47] da qual algumas metanálises têm mostrado eficiência^[48][49] e que ela seria tão eficaz quanto outras terapias, incluindo a terapia cognitivo-comportamental.^[50] Contudo, isso ainda não define um ambiente favorável para a psicanálise.

Essas metanálises foram submetidas a várias críticas.^{[51][52][53][54]} Em particular, a inclusão de estudos pré/pós ao invés de ensaios clínicos randomizados, e a ausência de comparações adequadas com tratamentos de controle, é uma limitação séria na interpretação dos resultados.^[43] Um relatório francês de 2004 do INSERM concluiu que a terapia psicanalítica é menos eficaz do que outras psicoterapias (incluindo terapia cognitivo-comportamental) para certas doenças.^[55]

Em 2011, o Associação Americana de Psicologia revisou 103 ensaios controlados randomizados que comparavam tratamento psicodinâmico e concorrente não dinâmico, publicados entre 1974 e 2010, dos quais 63 foram considerados de qualidade adequada. Das 39 comparações com um concorrente ativo, eles descobriram que 6 tratamentos psicodinâmicos foram superiores, 5 foram inferiores e 28 não mostraram diferença. O estudo encontrou esses resultados promissores mas explicitou a necessidade de ensaios de melhor qualidade que replicassem resultados positivos em desordens específicas.^[56]

Metanálises de Psicoterapia Psicodinâmica de Curto Prazo (PPCP) descobriram tamanhos de efeito variando de 0,34 a 0,71 em comparação com nenhum tratamento, além de ser encontrado como ligeiramente melhor do que outras terapias no acompanhamento.^[57] Outras avaliações encontraram um tamanho de efeito de 0,78 a 0,91 para transtornos somatoformes comparado a nenhum tratamento^[58] e 0,69 para o tratamento da depressão.^[59] Uma metanálise feita em 2012 pela "Harvard Review of Psychiatry" sobre Psicoterapia Dinâmica Intensiva de Curto Prazo (PDICP) encontrou tamanhos de efeito variando de 0,84 para problemas interpessoais a 1,51 para depressão. A PDICP no geral teve um tamanho de efeito de 1,18 em comparação com nenhum tratamento.^[60]

Uma revisão sistemática da literatura de 2009 concluiu que as terapias psicanalíticas a longo prazo são eficazes no tratamento de problemas psicológicos.^[61] Já uma metanálise da Psicoterapia Psicodinâmica de Longo Prazo (PPLP) em 2012 encontrou um tamanho de efeito geral de 0,33, o que é modesto. Esse estudo concluiu que a taxa de recuperação após o PPLP foi igual a dos tratamentos de controle - incluindo o tratamento como de costume -, e encontrou a evidência para a eficácia do PPLP ser limitada e, na melhor das hipóteses, conflitante.^[62] Outros encontraram tamanhos de efeito de 0.44-0.68.^[63]

De acordo com uma revisão francesa de 2004 conduzida por INSERM, a psicanálise foi presumida ou comprovadamente eficaz no tratamento de transtorno de pânico, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), e transtornos de personalidade, mas não encontrou evidências de sua eficácia no tratamento esquizofrenia, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia específica, bulimia e anorexia.^[55]

Uma revisão sistemática da literatura médica de 2001 feita Colaboração Cochrane concluiu que não existem dados que demonstrem que a psicoterapia psicodinâmica é eficaz no tratamento da esquizofrenia e de transtornos mentais graves, e advertiu que a medicação deve sempre ser usada juntamente com qualquer tipo de tratamento psicoterápico em casos de esquizofrenia.^[64] A revisão francesa de 2004 feita pela INSERM encontrou o mesmo resultado.^[55] The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (em português: Equipe de Resultados de Pacientes com Esquizofrenia) desaconselha o uso de terapia psicodinâmica em casos de esquizofrenia, argumentando que mais ensaios são necessários para verificar sua eficácia.^[65]

Diversas dissidências da matriz freudiana foram sendo verificadas ao longo do século XX, tendo a psicanálise encontrado seu apogeu nos anos 50 e 60.

As principais dissensões enfrentadas pelo criador da psicanálise envolveram C. G. Jung e Alfred Adler, que participavam da expansão da psicanálise no começo do século XX. Jung fora, inclusive, o primeiro presidente da Associação Internacional de Psicanálise (IPA) - tendo posteriormente renunciado ao cargo - e seguidor das ideias de Freud. Outros dissidentes importantes foram Otto Rank, Erich Fromm e Wilhelm Reich. No entanto, a partir da teoria psicanalítica de Freud, fundou-se uma tradição de pesquisas envolvendo a psicoterapia, o inconsciente e o desenvolvimento da práxis clínica, com uma abordagem puramente psicológica.

... aquelas "observações clínicas" que os analistas ingenuamente acreditam confirmar sua teoria não podem fazer mais do que as confirmações diárias que os astrólogos encontram em sua prática. E quanto ao épico de Freud sobre o Ego, o Superego e o Id, nenhuma reivindicação substancialmente forte de status científico pode ser feita para ele do que para as histórias coletadas de Homero no Olimpo.

— Karl Popper, 1990^[66]

Desenvolvimentos tais como a psicoterapia humanista/existencial, a psicoterapia reichiana, dentre diversas outras terapias existentes, foram, sem dúvida, influenciadas pela tradição psicanalítica, embora tenham conferido uma visão particular aos conteúdos da psicologia clínica.

O método de interpretar os pacientes e buscar a cura de enfermidades físicas e mentais através de um diálogo sistemático/metodológico com os pacientes foi uma inovação trazida por Freud desenvolvido a partir de suas observações e experiência de tratamento através da hipnose. Até então, os avanços na área da psicoterapia eram obsoletas e tinham um apelo pela sugestão ou pela terapia com banhos, sangria (medicina) e outros métodos antigos no combate às doenças mentais.^[67][68] O verdadeiro choque moral provocado pelas ideias de Freud serviu para que a humanidade rompesse, ou pelo menos repensasse muito de seus tabus e preconceitos na compreensão da sexualidade, tornando importantíssima sua contribuição ao conhecimento humano.

Na atualidade, a psicanálise já não se limita à prática e tem uma amplitude maior de pesquisa, centrada em outros temas e cenários, desenvolvendo-se como uma disciplina^[69] autônoma, ensinada em instituições psicanalíticas e em cursos universitários de Psicologia.^[70]

Depois de Freud, muitos outros psicanalistas contribuíram para o desenvolvimento da psicanálise, destacando-se Melanie Klein, Winnicott, Bion e André Green. No entanto, a principal virada no campo da psicanálise e que conciliou, ao mesmo tempo, a inovação e a proposta de um "retorno a Freud" veio com o psicanalista francês Jacques Lacan. A partir daí outros importantes autores surgiram e convivem em nosso tempo, como Françoise Dolto, Serge André, J-D Nasio, Jacques-Alain Miller e Élisabeth Roudinesco.

Uma das recentes tendências é a criação da neuropsicanálise,^[71] cujos antecedentes remontam à fundação, em 1994, do grupo de estudos de neurociência e psicanálise, no Instituto de Psicanálise, com a participação de Arnold Pfefer e do neurocientista James Schwartz, da Universidade de Columbia. A partir de 1996, fica sobre a coordenação de Mark Solms, psicanalista inglês com formação em neurociência, que vinha trabalhando em Londres e publicando trabalhos sobre o assunto desde a década de 1980. Juntamente com Pfeffer, Solms organiza o I Congresso Internacional de Neuropsicanálise, em Londres, julho de 2000, quando é criada a Sociedade Internacional de Neuro-Psicanálise. Segundo Eric Kandel, a neurociência poderia fornecer fundamentos empíricos e conceituais mais sólidos à psicanálise.^[72]

• Strachey, J. (Ed.) Sigmund Freud, edição standard brasileira das obras de Sigmund Freud 24 V. Rio de Janeiro: Imago, 1996
• Etchegoyen, R. Horacio. Fundamentos da Técnica Psicanalítica, 2ª Edição. Porto Alegre: Artmed, 2004 ISBN 85-363-0206-2
• Rapaport, D. A estrutura da teoria psicanalítica (Estudos nº 75). São Paulo: Perspectiva, 1982
• Souza, P. C. As palavras de Freud, o vocabulário freudiano e suas versões. São Paulo: Companhia das Letras, 2010
• Hothersall, D. História da psicologia moderna. São Paulo: McGraw-Hill, 2006
• Ferreira Netto, G. A. Wim Wenders : psicanálise e cinema. São Paulo: Editora Unimarco, 2001 ISBN 85-860-2233-0

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• «Febrapsi - Federação Brasileira de Psicanálise» 
• «International Network of Freud Critics» (em inglês) 
• «International Neuropsychoanalysis Society» (em inglês) 

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