Лихорадка денге

Всемирная организация здравоохранения в 2009 году классифицировала лихорадку денге на две группы: неосложненную и тяжёлой степени^[7][8]. Она заменила классификацию ВОЗ 1997 года, которую необходимо было упростить, хотя старая классификация все ещё широко используется^[8], в том числе Региональным бюро Всемирной организации здравоохранения для стран Юго-Восточной Азии (на 2011 год)^[9]. Тяжёлая степень денге определяется как связанная с сильным кровотечением, тяжёлой дисфункцией органов или тяжёлой утечкой плазмы, в то время как все остальные случаи не имеют таких осложнений^[8]. Классификация 1997 года разделяла денге на недифференцированную лихорадку, лихорадку денге и геморрагическую лихорадку денге^[10][11]. Геморрагическая лихорадка денге в дальнейшем была подразделена на I—IV степени. Первая степень (I) — это наличие легкого кровоподтека или положительного теста на жгут у больного, II степень — наличие спонтанного кровотечения в коже и в других местах, III степень — клинические признаки шока, а IV степень — шок настолько тяжёлый, что невозможно обнаружить кровяное давление^[11]. Степени III и IV упоминаются как «синдром шока денге»^[8][11].

Самые ранние описания даты вспышки 1779 года^[12]. Его вирусная причина и распространение стали поняты в начале XX века^[13]. После Второй мировой войны лихорадка денге стала глобальной проблемой и распространилась в более чем 110 странах, в основном в Азии и Южной Америке^[10][12]. Каждый год от 50 до 528 миллионов человек заражаются и около 10 000 до 20 000 человек умирают^{[14][15][7][16]}.

В настоящее время лихорадка денге встречается преимущественно в странах Южной и Юго-Восточной Азии, Африки, Океании и Карибского бассейна. Относится к «забытым тропическим болезням»^[17]. Ежегодная заболеваемость составляет порядка 50 миллионов человек^[18].

Источниками инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары (Aedes aegypti у человека и Aedes albopictus у обезьян)^[5][4]. Основными местами размножения комаров являются глиняные сосуды, металлические бочки и бетонные цистерны, используемые для хранения домашних запасов воды, а также выброшенные пластиковые контейнеры для пищевых продуктов.

В 2023 году в Аргентине за первые 4 месяца года было зарегистрировано свыше 40 тысяч случаев заражения лихорадкой денге, из них в 37 914 случаях заражение произошло на территории страны^[19].

Осенью 2023 года специалисты зафиксировали вспышку заболеваний на юге Европы и в США. Так, на 27 октября во Франции выявили 1414 завозных случаях лихорадки денге, из них 65 % случаев завозные (люди прибыли с Мартиники и Гваделупы)^[19].

В конце марта 2024 года эпидемия лихорадки денге была объявлена в Пуэрто-Рико^[20].

В сезон 2023/24 года в Аргентине зарегистрировано 232 996 случаев лихорадки денге^[21].

Инкубационный период составляет в среднем от 3 до 14 дней^[5] (чаще 5-7 дней).

Классическая лихорадка денге (заболевает человек при первичном инфицировании):

• повышение температуры до 39-40 °С (к концу третьих суток температура резко снижается, а через 1-3 дня вновь повышается, далее опять снижается через 2-3 дня)
• учащение пульса в начале заболевания, а через 2-3 дня он сильно урежается

• озноб
• боли в костях (чаще в позвоночнике)
• боли в суставах (особенно в коленных суставах)
• боли в мышцах
• анорексия (отказ от еды из-за отсутствия аппетита)
• адинамия (резкий упадок сил)
• тошнота
• головокружение
• бессонница
• покраснение и отёчность лица
• покраснение глаз
• покраснение зева
• различная зудящая сыпь (сначала сыпь появляется на туловище, затем распространяется на конечности и сохраняется 3-7 дней):
  • петехиальная — точечные кровоизлияния;
  • скарлатиноподобная — покраснение кожи, на фоне которого определяются пятнышки величиной с просяное зерно;
  • уртикарная — возвышающиеся над поверхностью кожи отёчные волдыри ярко-розового цвета размером от 0,5 до нескольких сантиметров, сильно зудящие.

• Нарушение сознания наблюдается в 0,5-6 % тяжелых случаев, что связано либо с вирусным энцефалитом, либо косвенно, в результате недостаточности жизненно важных органов, например печени.

Геморрагическая лихорадка денге (филиппинская геморрагическая лихорадка, таиландская геморрагическая лихорадка, сингапурская геморрагическая лихорадка) — острая форма классической лихорадки денге. Она развивается только у местных жителей в районах, эндемичных по данному заболеванию. Геморрагическая форма возникает при многократном инфицировании разными штаммами вируса и проявляется следующими симптомами:

• повышение температуры тела до 39-40 °С
• кашель
• анорексия
• тошнота
• рвота
• боли в животе
• увеличение лимфатических узлов
• увеличение печени
• выраженная слабость
• петехиальная сыпь (кровоизлияния на коже)
• десневое, желудочно-кишечное кровотечения
• рвота кровью
• снижение артериального давления, учащение пульса
• бледность, синюшность кожи

1. Консультация врача-инфекциониста
2. Лабораторные методы исследования:
   • общий анализ крови
   • выявление антител (реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция нейтрализации)
   • выявление РНК вируса лихорадки денге методом ПЦР (позволяет дифференцировать вирус различных типов)

• малярия
• лихорадка чикунгунья
• лихорадка паппатачи
• жёлтая лихорадка
• лихорадка Марбург
• лихорадка Ласса
• сепсис
• менингококцемия
• лихорадка Зика

Больных госпитализируют в стационар.

При классической форме заболевания назначают:

• болеутоляющие препараты
• витамины
• антигистаминные препараты

Показаны строгий постельный режим и обильное питьё: не менее 200 гр. каждые 2 часа, или более 2 литров в день. ВОЗ рекомендует свежевыжатые соки, молоко. Употребление только воды может привести к сдвигу электролитного баланса. Предпочтительны витамины С, К, группы B.

При геморрагической форме заболевания назначают:

• инфузионную терапию
• введение плазмы и плазмозаменителей (в тяжёлых случаях)
• глюкокортикоиды (в тяжёлых случаях)
• кислородотерапию
• препараты, повышающие свёртываемость крови (коагулянты)

• инфекционно-токсический шок
• энцефалит
• менингит
• психоз
• полиневрит
• пневмония
• паротит
• отит

Категорически запрещено употребление ацетилсалициловой кислоты (аспирина), ибупрофена, диклофенака, так как данные медикаменты нарушают процесс слипания тромбоцитов — основу тромбообразования, тем самым повышают кровоточивость. Разрешено употребление парацетамола.

Существуют 5 серотипов вируса денге^[22][23]. Заражение одним типом обычно даёт пожизненный иммунитет к этому типу, но только кратковременный иммунитет к другим^[4]. У перенёсших лихорадку людей иммунитет против заразившего типа вируса сохраняется до 2 лет, от остальных — частичный в течение 1-3 месяцев. Однако распространены случаи повторного заражения и через 20 дней после первичного. Комар может являться переносчиком одновременно нескольких серотипов вируса. Наличие антител усугубляет течение болезни, поэтому повторное заражение более опасно^[4].

Существует ряд тестов для подтверждения диагноза, включая обнаружение антител к вирусу или его РНК^[5]. Для предотвращения заражения лихорадкой денге рекомендуется использовать репелленты, фумигаторы, защитные сетки от комаров, плотную и чистую светлую одежду, а также не допускать наличия открытых ёмкостей с водой, в которых комары производят выплод потомства.

При посещении стран, входящих в группу риска, врачи рекомендуют использовать индивидуальные средства защиты — противомоскитные сетки на окнах, пологи, одежду с длинными рукавами, репелленты, а при возвращении домой следить за температурой тела.

Другие методы профилактики включают сокращение среды обитания комаров и ограничение воздействия укусов^[4]. Это можно сделать, избавившись от стоячей воды или накрыв её, и надев одежду, покрывающую большую часть тела^[4]. Лечение острой денге является вспомогательным и включает приём жидкости внутрь или внутривенно при легкой или умеренной болезни^[5]. В более тяжёлых случаях может потребоваться переливание крови^[5]. Около полумиллиона человек нуждаются в госпитализации каждый год^[4]. Парацетамол (ацетаминофен) рекомендуется вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для снижения температуры и облегчения боли при денге из-за повышенного риска кровотечений из-за применения НПВП^[5][24][25].

Первой вакциной для профилактики лихорадки денге стала Dengvaxia от французской компании Sanofi - впервые ее разрешили использовать в Мексике в 2015 году^[26]. Позднее, она стала применяться и в других странах^[27]. В 2019 году вакцина была одобрена FDA (США) для применения у детей в возрасте от 6 до 16 лет с признаками перенесенного заболевания, живущих в эндемичных для вируса регионах, но для путешественников и не болевших ранее людей она не подходит^[28][29]. В том же году правительство Филиппин остановило вакцинацию жителей страны данным препаратом, отозвало лицензию на маркетинг препарата и потребовало у французской компании компенсацию^[30].

Весной 2021 года японская компания Takeda представила результаты III фазы испытаний новой вакцины, которая показала рост эффективности защиты от госпитализации и инфицирования^[26][30]. Вакцина была одобрена в странах ЕС, Великобритании, Бразилии, Аргентине, Индонезии и Таиланде, для профилактики лихорадки денге, вызванной любым серотипом одноименного вируса. Американская FDA потребовала дополнительную информацию по вакцине, но компания Takeda решила отозвать свою заявку на одобрение в 2023 году^[29].

В мае 2023 года совместное предприятие России и Никарагуа «Мечников» разработало вакцину от лихорадки денге и начало клинические испытания^[31].

При заболевании классической формой лихорадки денге прогноз благоприятный, а при геморрагической форме летальность составляет около 50 %.

• Лихорадка денге  (неопр.). // infectology.ru. Дата обращения: 25 апреля 2012.
• Лихорадка денге: диагностика, лечение, предотвращение, контроль  (неопр.). // Всемирная Организация Здравоохранения 2009. Дата обращения: 18 июня 2013. Архивировано 19 июня 2013 года.
• Bhatt S., Gething P.W., Brady O.J., Messina J.P., Farlow A.W., Moyes C.L., Drake J.M., Brownstein J.S., Hoen A.G., Sankoh O., Myers M.F., George D.B., Jaenisch T., Wint G.R., Simmons C.P., Scott T.W., Farrar J.J., Hay S.I. The global distribution and burden of dengue (англ.) // Nature. — 2013. — April (vol. 496, no. 7446). — doi:10.1038/nature12060. — PMID 23563266. — PMC 3651993.
• Carabali M., Hernandez L.M., Arauz M.J., Villar L.A., Ridde V. Why are people with dengue dying? A scoping review of determinants for dengue mortality (англ.) // BMC Infectious Diseases : journal. — 2015. — July (vol. 15). — P. 301. — doi:10.1186/s12879-015-1058-x. — PMID 26223700. — PMC 4520151.
• Gubler D.J. Dengue and dengue hemorrhagic fever (англ.) // Clinical Microbiology Reviews^[англ.]. — 1998. — July (vol. 11, no. 3). — PMID 9665979. — PMC 88892. Архивировано 5 января 2011 года.
• Henchal E.A., Putnak J.R. The dengue viruses (англ.) // Clinical Microbiology Reviews^[англ.]. — 1990. — October (vol. 3, no. 4). — doi:10.1128/CMR.3.4.376. — PMID 2224837. — PMC 358169. Архивировано 25 июля 2011 года.
• Mustafa M.S., Rasotgi V., Jain S., Gupta V. Discovery of fifth serotype of dengue virus (DENV-5): A new public health dilemma in dengue control (англ.) // Medical Journal, Armed Forces India : journal. — 2015. — January (vol. 71, no. 1). — doi:10.1016/j.mjafi.2014.09.011. — PMID 25609867. — PMC 4297835.
• Noble C.G., Chen Y.L., Dong H., Gu F., Lim S.P., Schul W., Wang Q.Y., Shi P.Y. et al. Strategies for development of Dengue virus inhibitors (англ.) // Antiviral Research^[англ.] : journal. — 2010. — March (vol. 85, no. 3). — doi:10.1016/j.antiviral.2009.12.011. — PMID 20060421.
• Normile D. Tropical medicine. Surprising new dengue virus throws a spanner in disease control efforts (англ.) // Science : journal. — 2013. — October (vol. 342, no. 6157). — doi:10.1126/science.342.6157.415. — PMID 24159024.
• Ranjit S., Kissoon N. Dengue hemorrhagic fever and shock syndromes (англ.) // Pediatric Critical Care Medicine^[англ.]. — 2011. — January (vol. 12, no. 1). — doi:10.1097/PCC.0b013e3181e911a7. — PMID 20639791.
• Stanaway J.D., Shepard D.S., Undurraga E.A., Halasa Y.A., Coffeng L.E., Brady O.J., Hay S.I., Bedi N., Bensenor I.M., Castañeda-Orjuela C.A., Chuang T.W., Gibney K.B., Memish Z.A., Rafay A., Ukwaja K.N., Yonemoto N., Murray C.J. The global burden of dengue: an analysis from the Global Burden of Disease Study 2013 (англ.) // The Lancet : journal. — Elsevier, 2016. — June (vol. 16, no. 6). — doi:10.1016/S1473-3099(16)00026-8. — PMID 26874619. — PMC 5012511.
• WHO. Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control (англ.). — Geneva: World Health Organization, 2009. — ISBN 978-92-4-154787-1.