Рассеянный склероз

Рассеянный склероз обычно возникает в возрасте около тридцати лет^[5], но может встречаться и у детей^[6]. Первично-прогрессирующая форма чаще встречается в возрасте около 50 лет^[7]. Как многие аутоиммунные заболевания, рассеянный склероз чаще встречается у женщин^[8][9] и начинается у них в среднем на 1—2 года раньше, в то время как у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания. У детей распределение по полу может доходить до трёх случаев у девочек против одного случая у мальчиков^[6]. После 50-летнего возраста соотношение страдающих рассеянным склерозом мужчин и женщин приблизительно одинаковое^[7].

Распространение рассеянного склероза зависит от географической широты. До недавнего времени было принято выделять три зоны, различающиеся по степени заболеваемости рассеянным склерозом (G. Kurtzke, 1964, 1980, 1993):

• Высокого риска — 30 и более случаев на 100 тыс. населения, сюда относятся регионы, расположенные севернее 30-й параллели на всех континентах;
• Среднего риска — от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения;
• Низкого риска — менее 5 случаев на 100 тыс. населения.

В большей степени болезнь распространена среди людей европеоидной расы (Y.Kuroiva, L.Kurland, 1982; A.Sadovnick, G.Ebers, 1993).

«Градиент широты» (распространение заболевания увеличивается с юга на север) в целом сохраняется.

В недавнем^{[когда?]} лонгитюдном ретроспективном исследовании гарвардского университета была показана значительная ассоциация между вирусом Эпштейна-Барр и рассеянным склерозом.^{[10][первичный источник]}

Генетические факторы

Рассеянный склероз не считается наследственным заболеванием. Однако показано, что некоторые генетические изменения увеличивают риск развития заболевания^[11]. Риск возникновения РС выше у родственников больного по сравнению с общей популяцией, особенно в случае сиблингов, родителей и детей^[12]. Семейный рассеянный склероз встречается в 2—10 % всех случаев в зависимости от популяции (в России — не более 3 %). У монозиготных близнецов степень конкордантности составляет примерно лишь 35 % и снижается до 5 % у сибсов и ещё ниже у полусибсов^[13].

В некоторых этнических группах рассеянный склероз встречается чаще, чем в других^[14].

Факторы риска

Различают инфекционные и неинфекционные факторы риска рассеянного склероза.

• Географическая широта. РС чаще встречается у людей, живущих дальше от экватора, хотя существует много исключений^[15]. На территориях с меньшим количеством солнечного света высокий риск развития РС.^[16] Это объясняют снижением выработки эндогенного и потребления экзогенного витамина D^[17][18].
• Стресс. Сильный стресс также может быть фактором риска рассеянного склероза, хотя доказательств этого недостаточно^[16].
• Курение — независимый фактор риска развития рассеянного склероза^[17].
• Вакцинация против гепатита В. До конца не изучена роль вакцинации в развитии рассеянного склероза. В некоторых работах доказывается связь между вакцинацией от гепатита B и заболеваемостью рассеянным склерозом^[15].^[19].

Однако Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала заявление о том, что анализ имеющихся сведений не подтверждает гипотезу о том, что вакцинация против гепатита B увеличивает риск развития рассеянного склероза^[20]. Также большинство исследований показывают отсутствие связи между РС и вакцинами^[16].

• Уровень мочевой кислоты. У больных РС обнаруживают низкий уровень мочевой кислоты. Это привело к гипотезе, что мочевая кислота защищает от РС, хотя точное значение этого остаётся неизвестным^[21].

Психосоматические факторы

В зарубежной литературе встречаются исследования психосоматических причин в возникновении рассеянного склероза. Среди таких причин упоминаются нарушения привязанности,^[22] внутренняя борьба субличностных интроектов.^[23]

Гигиеническая гипотеза

Роль гематоэнцефалического барьера

В исследовании Katerina Akassoglou et al. показана роль фибриногена, проникающего через ГЭБ, в запуске аутоиммунных процессов и демиелинизации. Исследование ставит под сомнение давнюю парадигму о том, что аутоиммунную реакцию в головном мозге изначально вызывают проникшие в него T-клетки, и позволяет по-новому взглянуть на механизм того, как иммунная система атакует головной мозг. В возникновении и прогрессировании болезни основное место занимает кровь. Открываются перспективы для новых видов терапии, направленных на факторы свертывания крови.^[24]

• Диффузный миелинокластический склероз Шильдера
• Болезнь Марбурга — стремительно развивающееся демиелинизирующее заболевание головного мозга, предположительно, является очень тяжелым течением рассеянного склероза. Часто со смертельным исходом в течение нескольких месяцев.
• Миелокортикальный рассеянный склероз — способствует потере нейронов, не атакуя миелин^[25][26].

Ранее считались вариантами течения рассеянного склероза, но в настоящее время являющиеся самостоятельными заболеваниями:

• Концентрический склероз Бало
• Острый рассеянный энцефаломиелит — почти всегда однофазное демиелинизирующее заболевание, которое иногда может являться манифестацией рассеянного склероза.
• Оптикомиелит (болезнь Девика) — демиелинизирующее заболевание, при котором поражается зрительный нерв и спинной мозг, и очень редко появляются очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга. Вызвано аутоиммунной агрессией к аквапорину-4.

Для оценки неврологических проявлений чаще всего используется шкала состояния функциональных систем (FSS — Functional System Score) и расширенная шкала оценки инвалидизации (EDSS — Expanded Disability Status Scale) по J.Kurtzke.^[27] Шкала FSS подразумевает оценку в баллах от 0 до 6 по степени выраженности симптомов поражения различных проводящих систем мозга, а шкала EDSS оценивает общую степень инвалидности в баллах от 0 до 10. Эта шкала используется в случаях, когда необходима качественная оценка неврологических расстройств (при проведении клинических испытаний лекарственных средств и при наблюдении за пациентом в динамике).

Течение заболевания хроническое, выделяют 3 типа течения болезни:

1. Ремиттирующий-рецидивирующий — самый частый

• Периоды обострения сменяются периодами полного восстановления или частичного улучшения
• Нет нарастания симптомов (то есть прогрессирования) между обострениями

2. Вторично-прогрессирующий

• Ремиттирующе-рецидивирующее течение болезни часто сменяется вторичным прогрессированием
• Болезнь прогрессирует с обострениями или без них

3. Первично-прогрессирующий

• Прогрессирование с самого начала болезни
• Изредка возможны периоды небольшого улучшения

В настоящее время наиболее широко используются критерии, рекомендованные Международной экспертной группой (2001), известные также как критерии Макдональда, уточненные в 2005 году и в 2010 году (см. таблицу).^[28]Эти критерии для доказательства «диссеминации очагов в месте и времени» учитывают как клинические проявления, так и данные МРТ головного и спинного мозга, а также наличие олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости пациента.^[29]

Последнее уточнение критериев Макдональда опубликовано в 2011 году (Критерии Макдональда 2010).^[28]В эти уточненные критерии предложено внести синдромы, позволяющие установить диагноз как можно раньше, поскольку в настоящее время значительно улучшились возможности лечения, особенно на ранних стадиях:

• Клинически изолированный синдром
• Радиологически изолированный синдром

МРТ в диагностике рассеянного склероза

Для упрощения диагностики рассеянного склероза на ранних стадиях предложены уточненные и упрощенные МРТ критерии для подтверждения диссеминации в месте и времени (см. Критерии Макдональда 2010)^[28]:

А. Диссеминация в месте подтверждается наличием ≥ 1 T2-очага как минимум в 2 из 4 отделах мозга (при этом не требуется наличия очагов, накапливающих парамагнитный контраст):

• Перивентрикулярно (вблизи желудочков головного мозга)

• Юкстакортикально (вблизи коры головного мозга)

• Инфратенториально (в мозговых структурах, расположенных под наметом мозжечка)

• Спинном мозге (если у пациента имеются симптомы поражения ствола мозга или спинного мозга, эти очаги исключаются из подсчета)

Б. Диссеминация во времени подтверждается:

• При появлении новых Т2-очагов и/или очагов, накапливающих парамагнитный контраст на повторных томограммах в сравнении с предыдущими, независимо от того, когда предыдущие/исходные томограммы были сделаны

• Одновременно выявляются накапливающие и ненакапливающие парамагнитный контраст очаги на томограммах, независимо от времени, когда они были сделаны.

В соответствии с этими критериями диагноз рассеянного склероза может быть установлен лишь на основании данных МРТ, что получило название «Радиологически изолированный синдром». Например, если на МРТ выявляются одновременно накапливающие и ненакапливающие контраст очаги в областях мозга, типично поражающихся при рассеянном склерозе, диагноз может быть установлен даже при отсутствии симптомов болезни.^[30]

Лечение рассеянного склероза зависит от характера протекания болезни^[31]. При ремиттирующем течении заболевания необходимо лечение обострений, профилактика обострений, замедление перехода в стадию вторичного прогрессирования, а также симптоматическое лечение депрессии, болевых симптомов, нарушений мочеиспускания, синдрома хронической усталости и др. При вторично-прогрессирующем типе рассеянного склероза помимо симптоматического лечения целью является замедление прогрессирования болезни. При первично-прогрессирующем рассеянном склерозе назначают симптоматическое лечение^[32].

Для лечения больного рассеянным склерозом необходим индивидуальный подход. Это означает, что врач при диагностике должен максимально приблизиться к пониманию того, в какой стадии заболевания в данный момент находится больной — активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую. Для этого необходимы МРТ обследования больного в динамике, а также иммунологический анализ крови. Иммунологические показатели совместно с клиническими данными и МРТ позволяют судить об активности патологического процесса у больного в данный момент времени. Это даёт возможность решить вопрос о назначении, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрессоров, таких как стероидные гормоны, цитостатики и др. Эти же методы диагностики являются и контролем за проводимым лечением^[32].

Дополнительными методами диагностики и контроля за лечением являются электрофизиологические методы: электромиография, а также исследования зрительных, слуховых и соматосенсорных вызванных потенциалов мозга. Электрофизиологические методы позволяют судить об уровне и степени повреждения проводящих путей нервной системы. Кроме того, изменения, выявленные с помощью этих методов, повышают достоверность диагноза рассеянного склероза. При поражении зрительного пути целесообразно постоянное наблюдение у окулиста. По необходимости, после обследования нейропсихологом, назначают психотерапевтическое лечение больным и часто членам их семей^[32].

Фармакотерапия

Лечение обострений

При тяжёлом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание КС и цитостатиков.

Другие препараты: понесимод^[en], финголимод, терифлуномид, монометилфумарат^[en].

Терапия, изменяющая течение заболевания

Рассеянный склероз считается хроническим прогрессирующим заболеванием, что подтверждается многими наблюдениями за течением этой болезни и считается её естественным течением.^[33]До настоящего времени неизвестны достоверные случаи полного излечения от рассеянного склероза.

В настоящее время для патогенетического лечения рассеянного склероза в мире зарегистрированы шесть препаратов изменяющих течение заболевания(ПИТРС). Три из них относятся к группе интерферонов бета. Это интерфероны-бета 1а (Авонекс, производимый фирмой Биоген,Ребиф, производимый фирмой Мерк-Сероно, Бетаферон — компания Байер, сампэгинтерферон бета-1а^[34]). Кроме того, для лечения рассеянного склероза применяется синтетический полимер четырёх аминокислот — глатирамера ацетат (Копаксон, фирмы Тева), цитостатик митоксантрон и препараты моноклональных антител к молекулам интегринов — натализумаб (коммерческое название Тизабри, фирма Биоген) и даклизумаб^[en]. В 2017 году Управление по контролю качества лекарственных средств и продуктов питания США (FDA) одобрило препарат окрелизумаб (под торговой маркой «Окревус») в качестве первого и на момент 2018 года единственного препарата, подходящего для лечения двух форм рассеянного склероза  — первично-прогрессирующей и рецидивирующей. В 2023 г. Министерство здравоохранения зарегистрировало первое оригинальное российское моноклональное антитело дивозилимаб, разработанное компанией Biocad.^[35] Другие препараты: сипонимод, озанимод, офатумумаб, ублитуксимаб^[en].

В России зарегистрированы все эти препараты, кроме последнего (даклизумаба)^[36][37]. Все препараты в контролируемых клинических исследованиях показали эффективность в плане уменьшения частоты обострений при ремитирующем рассеянном склерозе, кроме того, для Бетаферона и митоксантрона^[38] показана возможность замедлять нарастание инвалидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе^{[39][40][41][42][43][44]}.Ни один из препаратов не оказывает значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом течения. Бетаферон вводится подкожно через день, ребиф — подкожно три раза в неделю, авонекс — 1 раз в неделю внутримышечно, копаксон — подкожно ежедневно, тисабри — внутривенно 1 раз в месяц, митоксантрон — внутривенно по специальной схеме.

Митоксантрон и тисабри являются более мощными иммунодепрессантами, чем копаксон и интерфероны бета и более эффективно могут подавлять воспалительные процессы в ЦНС прирассеянном склерозе, однако их применение лимитируется возможностью развития серьёзных побочных эффектов — кардиотоксичности для митоксантрона^[45] и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии для тисабри.^[46][47]К основным побочным эффектам применения интерферонов бета относится гриппоподобный синдром (повышение температуры тела, ломота в мышцах, суставах, слабость, разбитость), а копаксона — местные реакции и генерализованная постинъекционная реакция (одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние).

Экспериментальные препараты

Некоторые врачи сообщают о положительном эффекте низких (до 5 мг на ночь) доз налтрексона, антагониста опиоидных рецепторов, который использовался для уменьшения симптомов спастичности, болей, усталости и депрессии. Одно из испытаний показало отсутствие значительных побочных эффектов низких доз налтрексона и уменьшение спастичности у больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом.^[48] В другом испытании также отмечено улучшение качества жизни по данным опросов пациентов. Однако слишком большое количество выбывших из исследований пациентов уменьшает статистическую мощность этого клинического испытания.^[49]

В 2011 году Минздравсоцразвития одобрило препарат для лечения рассеянного склероза Алемтузумаб, российское зарегистрированное название Кэмпас. Алемтузумаб в настоящее время используется для лечения хронического лимфолейкоза, это моноклональные антитела против клеточных рецепторов CD52 на Т-лимфоцитах и B-лимфоцитах. У пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза на ранних стадиях Алемтузумаб оказался более эффективным, чем интерферон бета 1а (Ребиф), но при этом чаще наблюдались тяжелые аутоиммунные побочные эффекты, такие как иммунная тромбоцитопеническая пурпура, поражение щитовидной железы и инфекции.^[50]

На сайте Национального общества больных рассеянным склерозом в США^[51] регулярно публикуются сведения о клинических испытаниях и их результатах^[52].

С 2005 года для лечения РС эффективно применяют трансплантацию костного мозга (не путать со стволовыми клетками). Изначально пациенту проводят курс химиотерапии для уничтожения костного мозга, затем пересаживается донорский костный мозг, донорская кровь проходит через специальный сепаратор для отделения эритроцитов.

По результатам некоторых исследований, наличие в организме пациента кишечных паразитов снижает количество рецидивов РС и очагов поражения, а также уменьшает степень инвалидизации. Существует гипотеза, в соответствии с которой наличие в организме человека гельминтов необходимо для нормального развития иммунной системы, что объясняется развитием симбиоза с этими организмами в процессе эволюции человека как вида^[53].

Кетогенная диета обладает хорошим терапевтическим потенциалом в лечении рассеянного склероза благодаря своим нейрозащитным и противовоспалительным свойствам^[54][55][56].

• Хроническая цереброспинальная венозная недостаточность

• Гусев Е.И., Демина Т.Л. Рассеянный склероз // Consilium Medicum : 2000. — № 2.
• Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно «Рассеянный склероз. Руководство для врачей. 6-е издание» — «МЕДпресс-информ», 2017
• Джереми Тейлор. Здоровье по Дарвину: Почему мы болеем и как это связано с эволюцией = Jeremy Taylor “Body by Darwin: How Evolution Shapes Our Health and Transforms Medicine”. — М.: Альпина Паблишер, 2016. — 333 p. — ISBN 978-5-9614-5881-7.

• Multiple Sclerosis and Dietary Intervention (Рассеянный склероз и диетическое воздействие) (англ.)
• Environmental risk factors and medical conditions associated with Multiple Sclerosis (Экологические факторы риска и медицинские состояния, связанные с рассеянным склерозом) (англ.)