Klopidogrel

Klopidogrel, miyokard enfarktüsü ve diğer akut koroner sendrom formları, inme ve periferik arter hastalığı dahil olmak üzere, bu hastalıklar açısından yüksek risk altında olan kişilerde kalp krizi ve inmeyi önlemek için kullanılır.

Amerikan Kalp Birliği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji klopidogrel ve benzeri ilaçların aşağıdaki hasta gruplarında kullanılmasını önermektedir:

• Mevcut ST elevasyonlu^[8] miyokard enfarktüsü hastaları

• Perkütan koroner girişim (PCI) geçirecekler için girişimden önce verilen bir yükleme dozu ve girişim sonrasında stent takılanlar için bir yıllık idame tedavisi
• Fibrinolitik tedavinin öncesinde bir yükleme dozu ve sonrasında en az 14 günlük idame tedavisi

• ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsünün veya kararsız anjinanın ^[9] tedavisi

• PCI alan ve aspirin tedavisini tolere edemeyenlerde bir yükleme dozu ve idame tedavisi dahil olacak şekilde
• İnvaziv olmayan bir tedavi şeklinin seçildiği orta ila yüksek risk altındaki hastalarda 12 aya kadar sürebilen idame tedavisi

• Stabil iskemik kalp hastalığı olanlarda klopidogrel tedavisi monoterapide aspirin kullanılamayacak hastalar için kullanılabilir, tıpkı yüksek riskli hastalarda aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanılması gibi.^[10]

Klopidogrel ayrıca asetilsalisilik asit (ASA, aspirin) ile birlikte, koroner stent yerleştirilmesinden sonra trombozu önlemek için^[11] veya aspirinin kontrendike olduğu kişiler için alternatif bir antiplatelet ilaç olarak kullanılır.^[12]

Bir meta-analizde klopidogrelin kardiyovasküler ölüm, miyokard enfarktüsü ve inme riskini azaltmada sigara içenlerde %25, sigara içmeyenlerde ise daha az (%8) fayda sağladığını bulunmuştur.^[13]

Kılavuzlar mide ülseri olan kişilerde antiplatelet tedavisi olarak aspirin(ASA) yerine klopidogrel kullanılmasını önermektedir.Sebebi ise aspirinin prostoglandin sentezini inhibe etmesinin hastanın durumunu daha şiddetlendirebilmesidir. Bununla birlikte, ASA'nın neden olduğu iyileşmiş ülserleri olan kişilerde, ASA ile birlikte proton pompa inhibitörü (PPI) esomeprazol alan hastalarda, klopidogrel alanlara göre tekrarlayan ülser kanaması insidansının daha düşük olduğu gözlemlenmiştir.^[14] Yine de akut koroner sendromu takiben klopidogrel ile birlikte proton pompası inhibitörlerinin kullanılması, muhtemelen klopidogrelin aktif formuna dönüştürülmesi için gerekli olan CYP2C19'un inhibisyonu nedeniyle, olumsuz kardiyak sonuçları artırabilir.^[15][16][17] Avrupa İlaç Ajansı, klopidogrel ve proton pompası inhibitörleri arasındaki olası bir etkileşim hakkında bir kamu bildirisi yayınladı.^[18] Fakat birkaç kardiyolog, bu uyarıların dayandığı çalışmaların sınırlı çalışmalar olduğu ve klopidogrel ile proton pompası inhibitörleri arasında bir etkileşimin olup olmadığının kesin olmadığı konusundaki endişelerini dile getirdi.^[19]

Klopidogrelin ciddi yan etkilerine şu örnekler verilebilir:

• Trombotik trombositopenik purpura (İnsidansı 4/1.000.000)^[3][20]
• Kanama (İnsidansı aspirinle birlikte kullanımına bağlı artabilir).^[21]

CURE çalışmasında ST yükselmesi olmayan akut koroner sendromlu kişilere aspirin+klopidogrel tedavisi veya plasebo tedavisi verildi ve bir yıl takip edildi. Aşağıdaki majör kanama oranları görüldü:^[3]

• Herhangi bir büyük kanama: klopidogrel %3,7, plasebo %2,7
• Hayatı tehdit edecek derecede kanama: klopidogrel %2,2, plasebo %1,8
• Hemorajik inme: klopidogrel %0,1, plasebo %0,1

CAPRIE çalışması, yakın zamanda felç veya kalp krizi geçirmiş kişilerde klopidogrel monoterapisini yaklaşık 1,5 yıl boyunca aspirin monoterapisiyle karşılaştırdı. Bu çalışma sonucunda aşağıdaki kanama oranları gözlemlendi.^[3]

• Gastrointestinal kanama: klopidogrel %2.0, aspirin %2.7
• Kafa içi kanama: klopidogrel %0.4, aspirin %0.5

CAPRIE çalışmasında klopidogrelin aspirine göre daha sık görülen tek yan etkisinin kaşıntı olduğu gözlemlendi. CURE çalışmasında kanama harici yan etkilerin görülme oranlarında bir fark görülmedi.^[3]

Döküntüler ve kaşıntı her iki çalışmada da çok yaygın görülmedi (%0,1- %1 arasında) ve ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonları çok nadir görüldü.^[22]

Klopidogrelin diğer farmakolojik ajanlarla etkileşime girme olasılığı genel olarak azdır. Aspirin, heparinler ve trombolitikler gibi kanın pıhtılaşmasını etkileyen diğer ilaçlarla kombinasyonlarında anlamlı bir etkileşim gözlemlenmemiştir. Naproksen, diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarda olduğu gibi, gizli gastrointestinal kanama olasılığını arttırdığı görülmüştür. Klopidogrel, karaciğer enzimi CYP2C19'u inhibe ettiğinden, bu enzim tarafından metabolize edilen fenitoin ve tolbutamid gibi ilaçların kan plazma düzeylerini artırabileceği düşünülmüştür. Klinik çalışmalar, bu mekanizmanın pratik amaçlarla alakasız olduğunu göstermiştir.^[22]

Kasım 2009'da ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), klopidogrelin proton pompası inhibitörleri omeprazol veya esomeprazol^[23][24][25] kullanan kişilerde dikkatli kullanılması gerektiğini, ancak pantoprazolün güvenli olduğunu duyurdu.^[26] Daha yeni antiplatelet bir ajan olan prasugrel ile esomeprazolün etkileşiminin minimal olduğu gözlemlendi, bu nedenle, bu proton pompası inhibitörlerini kullanan kişilerde (eğer başka bir kontrendikasyon yoksa) prasugrel klopidogrele göre daha iyi bir antiplatelet ajan olabilir.^[27]

Klopidogrelin kedilerde trombosit agregasyonunu azaltmada etkili olduğu gözlemlenmiştir, bundan dolayı kedi aort tromboembolizminin önlenmesinde kullanımı savunulmuştur.^[28]