Distrofija rožnjače

Distrofija rožnjače, u ranim fazama može neznačajno uticati na vid. Međutim, to zahtijeva odgovarajuću procjenu i liječenje za vraćanje optimalnog vida. Distrofije rožnjače obično se manifestuju tokom prve ili druge decenije, ali ponekad i kasnije. Pojavljuje se kao sivkasto bijele linije, krugovi ili zamućenje rožnjače. Također može imati i kristalni izgled.

Postoji preko 20 distrofija rožnjače koje zahvaćaju sve njene dijelove . Ove bolesti dijele mnoge karakteristike:

• Obično su nasljedni.
• Podjednako utiču na desno i lijevo oko.
• Nisu uzrokovani vanjskim faktorima, kao što su ozljede ili ishrana.
• Većina napreduje postepeno.
• Većina obično počinje u jednom od pet slojeva rožnjače i kasnije se može proširiti na obližnje slojeve.
• Većina ne utiče na druge dijelove organizma, niti je povezana sa bolestima koje pogađaju druge dijelove oka ili tijela.
• Većina se može pojaviti kod inače potpuno zdravih ljudi, muškaraca ili žena.

Distrofije rožnjače utiču na vid na veoma različite načine. Neki uzrokuju ozbiljno oštećenje, dok neki ne uzrokuju probleme s vidom i dijagnosticiraju se tokom specijaliziranog očnog pregleda kod oftalmologa. Druge distrofije mogu uzrokovati ponovljene epizode bola, a da ne dovedu do trajnog gubitka vida.^[4]

Različite distrofije rožnjače uzrokovane su mutacijama gena CHST6, KRT3, KRT12, PIP5K3, SLC4A11, TACSTD2, TGFBI i UBIAD1. Mutacije u TGFBI koji kodira inducirani transformirajući faktor rasta beta uzrokuju nekoliko oblika distrofije rožnjače, uključujući granulastu distrofiju , rešetkastu distrofiju, distrofiju epitelne bazne membrane, Reis-Bucklersovu distrofiju Behnke Thielove rožnjače.

Distrofije rožnice mogu imati jednostavan autosomno dominantni, autosomno recesivni ili rijetko X-vezani recesivni mendelovovski način nasljeđivanja:

Distrofija rožnjače može biti uzrokovana nakupljanjem stranog materijala u rožnjači, uključujući lipide i holesterolske kristale.

Dijagnoza se može postaviti na kliničkoj osnovi, a to se može poboljšati studijama na hirurški izrezanom tkivu rožnjače i u nekim slučajevima molekulskogenetičkim analizama. Kako se kliničke manifestacije uveliko razlikuju u zavisnosti od entiteta, na distrofiju rožnjače treba posumnjati kada se izgubi njena prozirnost ili se zamućenja rožnjače javljaju spontano, posebno u obje rožnjače, a posebno u prisustvu pozitivne porodične anamneze ili kod potomaka srodnih roditelja.

Površinske distrofije rožnjače – Meesmannova distrofija obilježena je izrazitim sitnim mjehurastim, tačkastim optičkim promjenama koji se formiraju u centralnom epitelu rožnjače i u manjoj mjeri u perifernoj rožnjači oba oka tokom d ojenačkog uzrasta, koji perzistiraju tokom života. Simetrični mrfežasti opciteti formiraju se u površinskoj centralnoj rožnjači oba oka u dobi od oko 4–5 godina kod Reis-Bücklersove rožnjače distrofije. Pacijent ostaje asimptomski sve dok epitelne erozije ne izazovu akutne epizode očne hiperemije, bola i fotofobije. Oštrina vida na kraju postaje smanjena tokom druge i treće decenije života nakon progresivnog površnog zamagljivanja i nepravilne površine rožnjače. Kod Thhiel-Behnkeove distrofije, subepitelna zamućenja rožnjače formiraju šaru u obliku saća u površinskom sloju. Više izraženih želatinoznih čvorića u obliku duda formira se ispod epitela rožnjače tokom prve decenije života u želatinoznoj kapljičastoj distrofiji rožnjače, koji izazivaju fotofobiju, suzenje, osjećaj stranog tijela u rožnjačo i ozbiljan progresivni gubitak vida. Lischova epitelna distrofija rožnjače okarakterizirana je zamućenjima u obliku perja i mikrocisti u epitelu rožnjače, koje su raspoređene u obliku traka, a ponekad i namotanih. Bezbolno zamućenje vida ponekad počinje nakon 60. godine života.

Distrofije rožnjačne strome – Makulasta distrofija rožnjače manifestuje se progresivnim gustim zamućenjem cijele strome, koja se obično prvi put pojavljuje u adolescenciji i na kraju uzrokuje ozbiljno oštećenje vida. Kod zrnaste distrofije rožnjače više malih bijelih diskretnih nepravilnih pjega koje podsjećaju na mrvice kruha ili snježne pahuljice postaju vidljive ispod Bowmanove zone u površinskoj centralnoj stromi rožnjače. U početku se pojavljuju u prvoj deceniji života. Oštrina vida je manje-više normalna. Rešetkasta distrofija počinje finim grananjem linearnih opciteta u Bowmanovom sloju u centralnom području i širi se na periferiju. Mogu se pojaviti ponavljajuće erozije rožnjače. Obilježje "Schnyderove distrofije rožnjače" je nakupljanje kristala unutar strome koji uzrokuju tipsko zamućenje u obliku prstena.

Stražnja distrofija rožnjače – Fuchsova distrofija rožnjače javlja se tokom pete ili šeste decenije života. Karakteristični klinički nalazi su izrasline na zadebljanoj descemetnoj membrani (cornea guttae), generalizirani edem rožnjiače i smanjena oštrina vida. U uznapredovalim slučajevima, abnormalnosti se nalaze u svim slojevima rožnjače. Kod stražnje polimorfne distrofije rožnjače pojavljuju se male vezikule na nivou descemetne membrane. Većina pacijenata ostaje asimptomska, a edem rožnjače obično izostaje. Kongenitalnu naslednu endotelnu distrofiju rožnjače karakteriše difuzna brušena pojava obe rožnjače i izrazito zadebljane (2–3 puta deblje od normalne) rožnjače od rođenja ili u detinjstvu.

Diferencijalna dijagnoza

Glavna diferencijalna dijagnoza uključuje različite uzroke monoklonske gamopatije, manjka lecitin-holesterol-aciltransferaze, Fabryeve bolesti, cistinoze, manjak tirozin-transaminaza, sistemskih bolesti lizosomskog skladištenja i nekoliko kožnih bolesti (X-vezana ihtioza, keratosis decalvaris spinolvaris).

Historijski gledano, akumulacija malih sivih tačkastih zamućenja promjenjivog oblika u središnjoj dubokoj stromi rožnjače, neposredno ispred descemetne membrane, označena je kao duboka filiformna (nitasta) distrofija i cornea farinata zbog njihove sličnosti sa zarezima, krugovima, linijama, nitima (filiforme), brašnastim (farina) ili tačkastim oblicima. Sada je poznato da ove abnormalnosti prate X-vezanu ihtiozu, s nedostatkom steroid-sulfataze, uzrokovanim mutacijama gena steroid-sulfataze i još obično nisu uključene u rubriku distrofija rožnjače.

U prošlosti se naziv vrtložna distrofija rožnjače (cornea verticillata) primjenjivao na poremećaj rožnjače karakteriziran prisustvom bezbrojnih sitnih smeđih pjega, raspoređenih u zakrivljenim linijama nalik vrtlogu u površinskom sloju. Prvobitno se sumnjalo na autosomno dominantan način prijenosa, ali se kasnije pokazalo da su ove osobe oboljele od hemizigotnih muškaraca i asimptomskih žena koje su nositeljice sistemske metaboličke bolesti povezane s X uzrokovanim nedostatkom α-galaktozidaze, poznate kao Fabryjeva bolest.<ref. name=klintworth />

Klasifikacija

Prema sloju rožnjače zahvaćenom distrofijom, ove distrofije obično su podijeljene na "prednje", "stromne" ili "stražnje.

U 2015. objavljena je ICD3 klasifikacija.^[5] koja svrstava bolest u četiri grupe kako slijedi:

Epitelne i subepitelne distrofije

• Distrofija epitelne bazne membrane
• Epitelne rekurentne erozivne distrofije (Franceschettijeva distrofija rožnjače, Dystrophia smolandiensis i Dystrophia helsinglandica)
• Subepitelna mucinska distrofija rožnjače
• Meesmannova distrofija rožnjače
• Lischova epitelna distrofija rožnjače
• Želatinozna distrofija rožnjače

Distrofije Bowmanovog sloja

• Reis-Bücklersova distrofija rožnjače
• Thiel-Behnkeova distrofija rožnjače
• Stromne distrofije-
• TGFB1 distrofije rožnjače
• Rešetkasta distrofija rožnjače, tip 1 varijante (III, IIIA, I/IIIA, IV) rešetkaste distrofije rožnjače
• Granulasta distrofija rožnjače tip 1
• Granulasta distrofija rožnjače tip 2

Stromne distrofije

• Makulska distrofija rožnjače
• Schnyderova kristalna distrofija rožnjače
• Kongenitalna stromna distrofija rožnjače
• Fleckova distrofija rožnjače
• Stražnjaa amorfna distrofija rožnjače ž
• Centralna oblačasta Fransoaina distrofija
• Preddescemetna distrofija rožnjače

Endotelne distrofije

• Fuchsova distrofija
• Posteriorna polimorfna distrofija rožnjače
• Kongenitalna nasljedna endotelna distrofija
• X-vezana endotelna distrofija rožnjače

Klintworthova klasifikacija (sada historijska) je:^[3] Površinske distrofije:

• Distrofija epitelne bazne membrane
• Meesmannova mladalačka epitelna distrofija rožnjače
• Želatinozna distrofija rožnjače
• Lischova epitelna distrofija rožnjače
• Subepitelna mucinska distrofija rožnjače
• Reis-Bucklersova distrofija rožnjače
• Thiel-Behnkeova distrofija

Stromne distrofije:

• rešetkasta distrofija rožnjače
• Granulasta distrofija rožnjače
• Makulska distrofija rožnjače
• Schnyderova kristalna distrofija rožnjače
• Kongenitalna stromna distrofija rožnjače
• Fleckova distrofija rožnjače

Stražnje distrofije:

• Fuchsova distrofija
• Stražnja polimorfna distrofija rožnjače
• Kongenitalna nasljedna endotelna distrofija

Rani stadiji mogu biti asimptomski i ne zahtevaju nikakvu intervenciju. Početni tretman može uključivati hipertonične kapi za oči i mast za smanjenje edema rožnjače i može ponuditi simptomsko poboljšanje prije hirurške intervencije.

Suboptimalan vid uzrokovan distrofijom rožnjače može se popraviti bionjačnim kontaktnim sočivima, ali na kraju obično zahtijeva hiruršku intervenciju u obliku transplantacije rožnjače. Penetrirajuća keratoplastika, uobičajeni tip transplantacije rožnjače, obično se izvodi za opsežnu distrofiju rožnice.

Kod prodorne keratoplastike (transplantacije rožnice) dugoročni rezultati su dobri do odlični. Učinjena su nedavna hirurška poboljšanja koja su povećala stopu uspješnosti ove procedure. Međutim, može doći do recidiva bolesti u donorskom transplantatu. Površinske distrofije ne zahtijevaju prodornu keratoplastiku jer dublje tkivo rožnjsače nije zahvaćeno, pa se umjesto toga može koristiti lamelna keratoplastika.

Fototerapeutska keratektomija (PTK) može se koristiti za eksciziranje ili ablaciju abnormalnog tkiva rožnjače. Pacijenti sa površinskim zamućenjem rožnjače su pogodni kandidati za ovu proceduru.^[3]

• Rekurentna erozija rožnjače
• Keratokonus
• Keratoglobus
• Distrofije rožnice kod pasa
• Diskeratoza rožnjače i fotofobija u XLPDR

<</noinclude>