लिवोफ़्लॉक्सासिन

लिवोफ़्लॉक्सासिन एक फ़्लोरोक्विनोलोन एंटीबायोटिक है, जिसे अमेरिका में ऑर्थो-मॅकनील द्वारा और कनाडा में विभिन्न व्यापार नामों के तहत बेचा जा रहा है।^[10] लिवाक्विन का दुनिया भर में मौखिक और IV उपयोगार्थ विपणन और साथ ही, नेत्र संबंधी घोलों में भी इस्तेमाल किया जाता है।डायची सैंक्यो ने सनोफ़ी-अवेंटिस को ब्रिटेन और मेक्सिको में लिवोफ़्लॉक्सासिन युक्त औषधीय संपाक तैयार करने, उपयोग करने और बेचने के लिए एक अनन्य लाइसेंस प्रदान की थी।^[11] अन्य निर्माताओं में शामिल है नॉवेल फ़ार्मास्युटिकल लेबोरेटरीज़ (लीवोरस).

लिवाक्विन जॉनसन एंड जॉनसन / ऑर्थो मॅकनील के लिए एक अत्यधिक सफल दवा साबित हुई, जिसने अरबों डॉलर अतिरिक्त राजस्व पैदा किया। अकेले 2007 में लिवाक्विन, जॉनसन एंड जॉनसन के कुल राजस्व के 6.5% के लिए जिम्मेदार था, जिसकी वजह से पिछले वर्ष की तुलना में 8% वृद्धि सहित 1.6 बिलियन डॉलर की कमाई हुई.^[12] शीर्ष 200 निर्देशित औषधियों में 2007 के लिए संयुक्त राज्य अमेरिका में 37वां दर्जा और 2007 में दुनिया भर की बिक्री में 19वां दर्जा पाते हुए, लिवाक्विन की कुल बिक्री 1.6 बिलियन डॉलर अधिक थी।^[13]2007 के लिए लिवाक्विन दुनिया की सर्वाधिक निर्देशित फ़्लोरोक्विनोलोन दवा थी।^[14]

लिवोफ़्लॉक्सासिन को पहले, संयुक्त राज्य अमेरिका में गंभीर और प्राणघातक जीवाणु संक्रमण के इलाज में उपयोगार्थ, 1987 में पेटेंट किया गया (लिवोफ़्लॉक्सासिन यूरोपीय पेटेंट - डायची फ़ार्मास्युटिकल कंपनी लिमिटेड) और 20 दिसम्बर 1996 को अमेरिका के खाद्य एवं औषधि प्रशासन द्वारा यह अनुमोदित हुआ।^[15] कई महत्वपूर्ण चिकित्सा प्रकाशनों और पुस्तकों में लिवोफ़्लॉक्सासिन को फ़्लोरोक्विनोलोन की दूसरी पीढ़ी के रूप में वर्णित किया गया है।^[16][17][18] जबकि कुछ चिकित्सीय वेब साइटों में इसे तीसरी पीढ़ी के फ़्लोरोक्विनोलोन के रूप में वर्णित किया गया है।^[19][20]

अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) द्वारा लिवोफ़्लॉक्सासिन को ऑफ़्लॉक्सासिन के रूप में ही माना गया है, माइकोबैक्टीरिया के प्रति कृत्रिम वातावरण में दर्शाई गई क्षमता के अपवाद के साथ. कृत्रिम वातावरण में, सामान्यतः, ऑफ़्लॉक्सासिन से इसकी दोहरी क्षमता है, पर डी-ऑफ़्लॉक्सासिन माइकोबैक्टीरिया के प्रति कम सक्रिय है।^[21][22]

मौजूदा अमेरिकी पेटेंट ऑर्थो-मॅकनील-जैनसेन द्वारा धारित है।^[13]2007 में दुनिया की बिक्री में 19वें दर्जे के साथ, लिवाक्विन की बिक्री 1.4 बिलियन डॉलर को पार कर गई।^[13] 2007 के लिए लिवाक्विन दुनिया की सर्वाधिक निर्देशित फ़्लोरोक्विनोलोन दवा थी।^[23]

लिवोफ़्लॉक्सासिन का विपणन विश्व भर में असंख्य विभिन्न ब्रांड नामों के तहत होता है, जिससे पश्च-विपणन निगरानी मुश्किल हो जाती है।^[24][25]

इसके अतिरिक्त, लिवोफ़्लॉक्सासिन के व्यापक संस्करण 2004 से ही उपलब्ध हैं और विभिन्न ब्रांड नामों की किस्मों के तहत एक सामान्य औषधि के रूप में विपणन किया जाता है। लेकिन डायची सैंक्यो-जॉनसन एंड जॉनसन-ऑर्थो मॅकनील ने यह दावा करते हुए, ऐसे सामान्य समकक्ष दवाइयों के विपणन को रोकने के लिए असंख्य पेटेंट मुकदमे दायर किए कि उनका पेटेंट 23 जून 2009 तक समाप्त नहीं होता है।^[26] देखें जेनेरिक समकक्ष

संयुक्त राज्य अमेरिका में मौखिक और I.V. लिवोफ़्लॉक्सासिन के लिए लाइसेंसकृत उपयोग निम्नतः हैं:

वयस्क जनता में मौखिक और I.V. लिवोफ़्लॉक्सासिन, गंभीर और प्राणघातक जीवाणु संक्रमणों के इलाज तक ही सीमित हैं, जैसे:

• मूत्र पथ संक्रमण 17/12/1998 को जोड़ा गया^[27]

• समुदाय उपार्जित निमोनिया 2/2/2000 को जोड़ा गया^[28]

• त्वचा और त्वचा संरचना संक्रमण 8/9/2000 को जोड़ा गया^[29]

• नोसोकोमियल न्यूमोनिया 30/10/2002 को जोड़ा गया^[30]

• क्रॉनिक बैक्टीरियल प्रोस्टाटिटिस 23/05/2003 को जोड़ा गया^[31] कूटभेषज के प्रति श्रेष्ठता की कमी के कारण आम तौर पर सिफ़ारिश नहीं की जाती.^[32]

• अभिश्वसनीय एंथ्रेक्स (अरक्षितता के बाद) 24/11/2004 को जोड़ा गया^[33]

• गंभीर जीवाणु संबंधित शिरानालशोथ 4/8/2005 को जोड़ा गया^[34] 23/6/2006 को संशोधित^[35]

• गंभीर जीवाणु संबंधित चिरकालिक ब्रॉन्काइटिस तीव्रता 23/6/2006 को जोड़ा गया^[35]

• गंभीर तीव्र वृक्कगोणिका शोथ 23/6/2006 को जोड़ा गया^[35]

बाल-चिकित्सा समुदाय के बीच मौखिक और I.V. लिवोफ़्लॉक्सासिन निम्न तक ही सीमित है:

• अभिश्वसनीय एंथ्रेक्स (अरक्षितता के बाद) 5/5/2008 को जोड़ा गया^[36]

ध्यान दें: लिवोफ़्लॉक्सासिन ने अवायुजीवियों के प्रति मंद क्रियाशीलता दिखाई है और इसमें माइकोबैक्टिरियम ट्युबरक्युलॉसिस तथा माइकोबैक्टिरियम एवियम कॉम्पलेक्स सहित अन्य माइकोबैक्टिरिया के प्रति ऑफ़्लॉक्सासिन की प्रभावकारिता से दुगुनी प्रबलता है।^[37]

पेशीकंकालीय प्रणाली को परिवर्तनीय या अपरिवर्तनीय^[38] जोखिम के कारण, मौखिक और I.V. लिवाक्विन, बच्चों में इस्तेमाल के लिए FDA द्वारा, अपवाद (अभिश्वसनीय एंथ्रेक्स) के अलावा,^[39] लाइसेंस नहीं दिया गया है।^[40] हालांकि प्रभावी होने का दावा किया गया है, तथापि लिवोफ़्लॉक्सासिन को गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रिया और घातक परिणामों सहित अन्य गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की वजह से, बाल-चिकित्सा वाले बच्चों में पेशीकंकालीय प्रणाली के प्रति प्रथमोपचार एजेंट के रूप में विचार नहीं करना चाहिए.^{[38][40][41][42][43][44][45]}

एंथ्रेक्स अध्ययन (उर्फ़ सिप्रो 60-दिवसीय अध्ययन) के लिए प्रतिसूक्ष्मजीवी अनावरणपश्च रोगनिरोध के अंतर्गत प्रलेखित प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के जोखिम के कारण CDC ने एंथ्रेक्स (अंशतः) के इलाज के लिए प्रथमोपचार एजेंट के रूप में फ़्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ़्लॉक्सासिन) के उपयोग के बारे में अपनी सिफ़ारिश को रद्द कर दी.^[46] हालांकि, ब्रिटेन में मूत्राशयी तंतुमयता से ग्रस्त बच्चों में न्यून श्वसन संक्रमण के इलाज के लिए फ़्लोरोक्विनोलोन को लाइसेंस हासिल है।

नोट: दुनिया भर में विभिन्न नियामक एजेंसियों द्वारा लिवोफ़्लॉक्सासिन को अन्य उपयोगों के लिए लाइसेंस दिया, या प्रतिबंधित किया जा सकता है।

लिवोफ़्लॉक्सासिन डॉक्टरी नुस्ख़े के ज़रिए गोली के रूप में (मौखिक एकाधिक सांद्रताओं में), इंजेक्शन (एकाधिक सांद्रताएं), घोल (मौखिक 250 mg/10ml) के रूप में उपलब्ध है और साथ ही, आंख और कान की बूंदों के औषध-निर्देशनों में प्रयुक्त होता है।^[5]

ऊपर उल्लेखानुसार, लाइसेंस उपयोग के तहत, लिवोफ़्लॉक्सासिन को अब बैक्टीरिया के प्रतिरोध के कारण, कतिपय विशेषज्ञों द्वारा कुछ यौन संचारित रोगों के इलाज के लिए परहेज़ माना जाता है।^[47]

संप्रति लिवाक्विन के लिए 2008 पैकेज निविष्टि में एक परहेज़ मिलता है, यथा लिवोफ़्लॉक्सासिन या अन्य क्विनोलोन दवाओं के प्रति ज्ञात अतिसंवेदनशील मरीज़ों के लिए लिवाक्विन का परिहार करना चाहिए.^[5]

दक्षिण-पूर्व एशिया में फ़्लोरोक्विनोलोन के प्रति बढ़ते एंटीबायोटिक प्रतिरोध के कारण, दक्षिण-पूर्व एशिया से लौटने वाले रोगियों में लिवोफ़्लॉक्सासिन के उपयोग का तेजी से परहेज़ किया जा रहा है।^[48]

यकृत रोग से पीड़ित मरीज़ों के लिए नुस्ख़ा लिखते समय सावधानी बरतनी चाहिए.^[49]

मिर्गी या अन्य जब्ती विकार के रोगियों में भी लिवोफ़्लॉक्सासिन को परहेज़ माना जाता है।

गर्भावस्था

अनुसंधान इंगित करता है कि फ़्लोरोक्विनोलोन तेजी से रक्त गर्भनाल और रक्त-दूध बाधा पार कर सकते हैं और बड़े पैमाने पर भ्रूण के ऊतकों में वितरित किए जाते हैं। मानवीय स्तन के दूध में चरम सांद्रता प्लाज़्मा में उपलब्ध स्तरों के समान है। स्तन-पान कराने वाली माताएं, जो लिवोफ़्लॉक्सासिन लेती हैं, अपने बच्चों को गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रिया के प्रति अरक्षित छोड़ सकती हैं और गर्भवती महिलाओं को स्वतःस्फूर्त गर्भपात और जन्म-दोष का जोखिम हो सकता है।^[50][51][52]इस कारण गर्भावस्था के दौरान लिवोफ़्लॉक्सासिन का निर्धारण परहेज़ योग्य है। अन्य फ़्लोरोक्विनोलोनों के भी मां के दूध में मौजूद रहने और स्तनपान करने वाले बच्चों को पारित किए जाने की सूचना है।^[53][54]

बाल-चिकित्सा उपयोग

बाल-चिकित्सा रोगी को गंभीर, प्राणघातक और स्थाई घाव की वजह से, बाल-चिकित्सा समुदाय के उपयोग के लिए मौखिक और I.V. लिवोफ़्लॉक्सासिन को लाइसेंस नहीं दिया गया है, सिवाय ऊपर उल्लेख किए गए मामलों में. एक अध्ययन में यह कहा गया है कि बाल-चिकित्सा रोगी को पेशीकंकालीय प्रतिकूल घटना के अनुभव के 3.8% मौक़े हैं।^[55]

बच्चों में लिवोफ़्लॉक्सासिन के उपयोग के साथ जुड़े प्रतिकूल प्रभाव में पेशीकंकालीय विकार शामिल हैं, जैसे संधिशूल, गठिया, कंडरारोग और चाल असामान्यता.^[36] अध्ययन ने पाया कि लिवोफ़्लॉक्सासिन^[15] के लिए नए औषध अनुप्रयोग (NDA) के अंतर्गत, 40% से अधिक प्रतिकूल औषध प्रतिक्रिया (ADR) देखी गई और साथ ही असंख्य मौत रिपोर्ट किए गए। बहरहाल, लिवोफ़्लॉक्सासिन के उपयोग को शामिल किए हुए हाल ही के दो बाल-चिकित्सा अध्ययन इंगित करते हैं कि बाल-चिकित्सा मरीज़ को एक या अधिक प्रतिकूल प्रतिक्रिया अनुभव करने की 50% से अधिक संभावना है। पहले बाल-चिकित्सा अध्ययन में^[56] यह कहा गया है कि “सुरक्षा के लिए मूल्यांकित 712 मरीज़ों में, लिवोफ़्लॉक्सासिन का उपचार पाने वाले 275 (52%) मरीज़ों ने एक या अधिक प्रतिकूल घटनाओं को अनुभव किया।... लिवोफ़्लॉक्सासिन का उपचार पाने वाले 33 (6%) मरीज़ों में गंभीर प्रतिकूल घटनाएं रिपोर्ट की गईं.... लिवोफ़्लॉक्सासिन का उपचार पाने वाले मरीज़ों में दो गंभीर प्रतिकूल घटनाएं मौत में परिणत हुईं." दूसरे बाल-चिकित्सा अध्ययन में^[57] यह कहा गया कि "सुरक्षा के लिए मूल्यांकित 204 मरीज़ों में से 122 ने एक या अधिक प्रतिकूल घटनाओं को अनुभव किया।... बारह मरीज़ों ने (6%) प्रतिकूल घटना की वजह से अध्ययन औषधि को लेना बंद कर दिया.... सात मरीजों ने (3%) 8 गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का अनुभव किया। "(लगभग 2007)

बाल-चिकित्सा समुदाय में मौखिक और I.V. लिवोफ़्लॉक्सासिन और अन्य फ़्लोरोक्विनोलोन के उपयोग पर मौजूदा प्रतिबंध, असंख्य नैदानिक अध्ययनों द्वारा समर्थित है। संक्रामी-रोधी औषध सलाहकार समिति की 62वीं बैठक प्रस्तुत प्रमाणों ने दर्शाया कि बाल-चिकित्सा समुदाय में फ़्लोरोक्विनोलोन अपरिवर्तनीय जोड़ नुक्सान होता है। इस सलाहकार समिति ने निष्कर्ष निकाला कि संभाव्य लाभों की तुलना में स्थायी चोट के जोखिम का पलड़ा भारी है।^[38] 1997 में आयोजित इस बैठक के बाद, खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) ने कहा कि इन निष्कर्षों के बावजूद, उनका इरादा संयुक्त राज्य अमेरिका में बाल-चिकित्सा उपयोग के लिए फ़्लोरोक्विनोलोन के लाइसेंस को पाने का प्रयास जारी रखना है।

लिवोफ़्लॉक्सासिन की खुराक़ केवल वर्तमान पैकेज निविष्टि में पाई गई चिकित्सा मार्गनिर्देश सारणी के अंतर्गत वर्णित तरीक़े से ही दी जानी होगी. रोगी के गुर्दे और यकृत की क्रियागत स्थिति पर भी ज़रूर ध्यान रखना होगा, ताकि संचयन से बचा जा सके जोकि घातक रूप से दवा की अधिक मात्रा का कारक बन सकता है। लिवोफ़्लॉक्सासिन मुख्यतः वृक्कीय उत्सर्जन से हटाया जाता है। हालांकि, दवा को उपापचयित और आंशिक रूप से यकृत और आंत के माध्यम से साफ़ किया जाता है। प्रभावित यकृत या गुर्दे वाले मरीज़ों के लिए, पैकेज निविष्टि में उपलब्ध तालिका के अनुसार खुराक में संशोधन की सिफारिश की जाती है (विशेष रूप से गंभीर वृक्क रोग वाले मरीजों के लिए). पैकेज निविष्टि में, यह कहा गया है कि "... चूंकि दवा तत्वतः गुर्दों द्वारा उत्सर्जित मानी जाती है, इस दवा की विषाक्त प्रतिक्रियाओं का जोखिम असामान्य यकृत क्रिया वाले रोगियों को अधिक हो सकता है।"^[5] उपचार की अवधि संक्रमण की गंभीरता पर निर्भर करती है और यह अवधि 3 दिन से 60 दिनों के बीच हो सकती है।^[5]

नोट: रोगी के सीरम स्तर पर उपचार के दौरान निगरानी की रखी जानी चाहिए, ताकि दवा के अधिक सेवन से बच सकें. उचित ख़ुराक दिशा निर्देश और प्रासंगिक चेतावनी/सावधानियों के लिए सबसे हाल की पैकेज निविष्टि देखें.

किसी अन्य एंटीबायोटिक औषधि क़िस्मों की तुलना में फ़्लोरोक्विनोलोन के साथ गंभीर प्रतिकूल घटनाएं आम तौर पर अधिक होती हैं। अधिकांशतः प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं मंद से मध्यम के बीच होती हैं, लेकिन कभी-कभी गंभीर प्रतिकूल प्रभाव भी हो सकते हैं।^[58][59] ऐसी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की वजह से, असंख्य नियामक कार्रवाइयां की गई हैं, जिनमें शामिल हैं चेतावनियों का प्रकाशन^[60][61][62] पैकेज निविष्टियों में अतिरिक्त चेतावनियों और सुरक्षा सूचनाओं का समायोजन, जिनमें ब्लैक बॉक्स चेतावनियां^[63] भी सम्मिलित हैं, जिनके साथ हैं ब्लैक बॉक्स चेतावनियों को हाल ही में जोड़ने से संबंधित "प्रिय डॉक्टर पत्र"^[64].

2004 में FDA ने अनुरोध किया कि परिधीय न्यूरोपथी (अपरिवर्तनीय तंत्रिका क्षति),^[65][66] कण्डरा क्षति,^[67][68] हृदय रोग (लंबा QT अंतराल/Torsades de pointes),^[28][65] कृत्रिम झिल्लीमय वृहदांत्रशोथ,^[69] रेखीपेशीलयन (पेशी क्षयकारी),^[70][71][72] स्टीवन जॉनसन सिंड्रोम,^[73] और इन प्रतिक्रियाओँ की गंभीरता में योगदान देने वाले NSAID के समवर्ती उपयोग के लिए,^[65] लिवोफ़्लॉक्सिन सहित सभी फ़्लोरोक्विनोलोन के लिए नई चेतावनी लेबल जोड़ें.

इसके बाद, 25 जून 2007 को, FDA ने निर्माता से अपेक्षा की कि वे पैकेज निविष्टियों में अतिरिक्त चेतावनी जोड़ें, जिसमें उल्लेख हो कि "लिवोफ़्लॉक्सासिन सहित क्विनोलोन का उपचार प्राप्त करने वाले मरीज़ों में, कुछ मामलों में अतिसंवेदनशीलता, तथा कुछ में अनिश्चित निदानशास्त्र के कारण, कतिपय गंभीर और कभी-कभी घातक घटनाओं की रिपोर्ट मिली है।^[74][75]

लिवोफ़्लॉक्सासिन चिकित्सा के परिणामस्वरूप जो गंभीर प्रतिकूल प्रभाव हो सकते हैं उनमें शामिल हैं अपरिवर्तनीय परिधीय न्यूरोपथी,^[66][76] सहज कंडरा विदर और कंडरा शोथ,^{[8][9][77][78][79]} QTc प्रवर्द्धन/torsades de pointes,^[8] विषाक्त बाह्यत्वचा संबंधी ऊतिलयन (TEN)^[8] और स्टीवेन्स-जॉनसन सिंड्रोम, बहुरूपी पर्विल,^[80] जब्ती सहित गंभीर केंद्रीय तंत्रिका प्रणाली विकार (CNS),^[81][82] तथा क्लॉस्ट्राइडियम डिफ़ीसाइल से जुड़े रोग (CDAD: कृत्रिम झिल्लीमय बृहदांत्रशोथ)^{[83][84][85][86]} प्रकाशसुग्राहिता/ प्रकाशविषाक्तता प्रतिक्रियाएं,^[80][87] घातक अल्पग्लूकोज़रक्तता,^[88] गुर्दा क्षति,^[89]रेखीपेशीलयन (पेशी क्षयकारी)^[70][90][91] और तीवग्राहिताभ प्रतिक्रियाएं^[92][93] और पेशीदुर्बलता संकट.^[94]

अतिरिक्त गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं में शामिल हैं तीव्र अग्नाशयशोथ,^[95][96] स्थाई और अस्थाई दृष्टि लोप, अपरिवर्तनीय दोहरी दृष्टि,^[97]ख़राब रंग दृष्टि, स्फोटक ज्वर, पेट दर्द, व्यग्रता, दवा बुखार,^[98] अपसंवेदन और इसिनोफ़ीलिया। लिवोफ़्लॉक्सासिन की गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रिया के रूप में कृत्रिमट्यूमर प्रमस्तिष्क, जो सामान्यतः अज्ञातहेतुक अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप (IIH) के रूप में जाना जाता है, (वर्धित अंतःकपालीय दबाव के रूप में भी विख्यात),^[99] रिपोर्ट किया गया है। एक अन्य गंभीर प्रतिकूल प्रभाव है स्वरोगक्षम रक्तलायी अरक्तता.^[100]

पुराने रोगियों में, विशेष रूप से सहवर्ती कॉर्टिकोस्टेरॉयड के उपयोग के साथ, कंडरा संबंधी (फटन सहित) काफ़ी जोखिम रहता है और ऐसे रोगी QT अंतराल प्रवर्धन के प्रति अधिक रोगप्रवण होते हैं।^[5] ज्ञात प्रवर्द्धन सहित, अल्पपोटाशियमरक्तता वाले या QT अंतराल को प्रवर्द्धित करने वाली अन्य दवाओं के साथ उपचार किए जाने वाले मरीज़ों को लिवाक्विन के प्रयोग से बचना चाहिए. एकाधिक खुराकों के बाद रक्त संबंधी प्रतिक्रियाएं (कणीश्वेतकोशिकाहीनता, बिम्बाणु-अल्पता सहित) और गुर्दे की विषाक्तता हो सकती है।^[5][9]

बच्चे और बुजुर्गों द्वारा ऐसी प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं अनुभव करने का ज़्यादा ख़तरा है।^[101][102] इस तरह की प्रतिक्रियाएं फ़्लोरोक्विनोलोन उपचार के दौरान और साथ ही, उपचार रोक दिए जाने के बाद भी प्रकट हो सकती हैं।^[103]

फ़्लोरोक्विनोलोन नेत्र चिकित्सा के साथ गंभीर दृश्य जटिलताएं भी रिपोर्ट की गई हैं, जो लिवोफ़्लॉक्सासिन आई ड्रॉप्स के साथ भी हो सकती है, विशेष रूप से नेत्रपटल वेध, साथ ही, आशयनिष्कासन और समूलनिष्कासन. नेत्रपटल वेध की घटनाओं में यह वृद्धि, पंजरीय कोलेजन में फ़्लोरोक्विनोलोन द्वारा प्रवर्तित परिवर्तनों के कारण हो सकती है, जिससे विवर्तनिक शक्ति में कमी हो जाती है।^[104][105] पहले देखे गए अनुसार स्थाई दोहरी दृष्टि (द्विगुणदृष्टि) भी रिपोर्ट की गई है।^[97]

कुछ समूह इन प्रतिकूल घटनाओं को "फ़्लोरोक्विनोलोन विषाक्तता" के रूप में संदर्भित करते हैं। लोगों के इन समूहों का दावा है कि फ़्लोरोक्विनोलोन के उपयोग से उन्हें अपने स्वास्थ्य के प्रति गंभीर दीर्घकालिक नुकसान उठाना पड़ा. इसके कारण फ़्लोरोक्विनोलोन के प्रयोग से हानि उठाने वाले लोगों द्वारा वर्ग कार्रवाई मुकदमा दायर किया गया और उपभोक्ता पैरवी समूह पब्लिक सिटीज़न द्वारा भी क़ानूनी कार्रवाई की गई।^[106] आंशिक रूप से इलिनॉइस राज्य और पब्लिक सिटीज़न के प्रयासों के परिणामस्वरूप FDA ने उपभोक्ताओं को फ़्लोरोक्विनोलोन का कंडराओं पर संभाव्य विषाक्त प्रभाव के बारे में सूचित करते हुए सभी फ़्लोरोक्विनोलोन पर ब्लैक बॉक्स चेतावनियों को जारी करने का आदेश दिया.^[107]

तीव्र अतिमात्रा की स्थिति में, पेट को ख़ाली करना चाहिए. मरीज़ पर निगरानी रखनी चाहिए और उपयुक्त जलयोजन का अनुरक्षण करना चाहिए. लिवोफ़्लॉक्सासिन को रक्त-अपोहन या उदरावरणीय-अपोहन द्वारा कुशलता से हटाया नहीं जा सकता है।^[5]

लिवोफ़्लॉक्सासिन रेसमेट का L-समावयव, ऑफ़्लॉक्सासिन, एक क्विनोलोन रोगाणुरोधी एजेंट है।रासायनिक तौर पर, लिवोफ़्लॉक्सासिन, एक कैरल फ़्लोरिनीकृत कार्बॉक्सिक्विनोलोन, रेकेमिक औषधपदार्थ ऑफ़्लॉक्सासिन का शुद्ध (-)-(S) प्रतिबिंब है। रासायनिक नाम है (-)-(S)-9फ़्लोरो-2,3-डीहाइड्रो-3-मिथाइल-10-(4-मिथाइल-1-पाइपराज़िनाइल)-7-ऑक्सो-7H-पाइरिडो[1,2,3-डी]-1,4बेंज़ॉक्साज़ाइन-6-कार्बाक्सिलिक एसिड हेमीहाइड्रेट है। प्रयोगाश्रित सूत्र है C18H20FN3O4 • ½ H2O और आणविक भार है 370.38. लिवोफ़्लॉक्सासिन एक हल्के पीले-सफ़ेद से पीला-सफ़ेद क्रिस्टल या क्रिस्टलीय पाउडर है।^[5]

लिवोफ़्लॉक्सासिन से प्रभावित कुछ अंतर्जात यौगिकों में शामिल हैं GABA ग्राहक (निषेधक), OCTN2 (निषेधक)^[108] रक्त शर्करा (परिवर्तन) पोटेशियम चैनल (हृदपेशीय कोशिकाओं में - निषेधक)^[109] अग्नाशयी β-कोशिका पोटेशियम चैनल (निषेधक)^[110] और ग्लूटाथाइओन (अवक्षेपक).

लिवोफ़्लॉक्सासिन औषधबलगतिकी रैखिक और एकल तथा बहुल मौखिक या IV खुराक पथ्यापथ्य-नियम के बाद प्रतिपाद्य रहे हैं। लिवोफ़्लॉक्सासिन तेजी से और, तत्वतः, मौखिक खुराक के बाद पूरी तरह से अवशोषित हो जाता है। चरम प्लाज्मा सांद्रता सामान्यतया मौखिक खुराक के एक या दो घंटे बाद हासिल होता है। IV खुराक के बाद लिवोफ़्लॉक्सासिन का प्लाज़्मा सांद्रता प्रोफ़ाइल LEVAQUIN गोलियों की बराबर खुराक (mg/mg) दिए जाने पर परिलक्षित के समान और अरक्षितता की मात्रा (AUC) से तुलनीय है। लिवोफ़्लॉक्सासिन मुख्यतः मूत्र में अपरिवर्तित दवा के रूप में उत्सर्जित होता है। लिवोफ़्लॉक्सासिन माध्य अंतस्थ प्लाज़्मा उन्मूलन अर्ध-जीवन मौखिक या अंतःशिरा तौर पर लिवोफ़्लॉक्सासिन की एकल या बहुल खुराकों के बाद लगभग 6 से 8 घंटे के बीच होती है।^[5]लिवोफ़्लॉक्सासिन हाइड्रोक्लोराइड के लिए ग्लूकरॉनडेशन और हाइड्राक्सिलेशन प्रमुख चयापचय मार्गों में से एक के रूप में उद्धृत किए गए हैं।^[111] हालांकि लिवोफ़्लॉक्सासिन के लिए औषध कार्ड (DB01137) में उल्लेख है कि कि जैव-रूपांतरण की जानकारी उपलब्ध नहीं है।^[7] पैकेज निविष्टियों में जैव-रूपांतरण के संबंध में विशेष जानकारी आसानी से उपलब्ध प्रतीत नहीं होती. अर्ध-जीवन 6-8 घंटे है।^[7]

लिवोफ़्लॉक्सासिन एक व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक है जो दोनों के प्रति सक्रिय है,ग्राम-पॉज़िटिव और ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया. यह DNA कर्णक, टाइप II टोपोईसोमरेज़ और टोपोईसोमरेज़ iv, के निषेध द्वारा कार्य करता है,^[112] जो DNA प्रतिकृति को अलग करने के लिए आवश्यक किण्वक है, जिससे कोशिका विभाजन को रोकता है।

फ़्लोरोक्विनोलोन DNA कर्णक नामक एक किण्वक ग्रंथि के निषेध द्वारा DNA प्रतिकृति के साथ हस्तक्षेप करता है। यह स्तनधारी कोशिका प्रतिकृति को भी प्रभावित कर सकता है। विशेष रूप से, इस औषध वंश के कुछ सजातीय न केवल जीवाणु टोपोईसोमरेज़ों के प्रति उच्च क्रियाशीलता प्रदर्शित करते हैं, बल्कि यूकैरियॉटिक टोपोईसोमरेज़ों के प्रति भी और संवर्धित स्तनधारी कोशिकाओं और अंतर्जीवी ट्यूमर मॉडलों के लिए विषैले हैं। हालांकि क्विनोलोन संवर्धित स्तनधारी कोशिकाओं के लिए बहुत विषैले हैं, उसकी कोशिका-विषाक्त क्रियाविधि ज्ञात नहीं है। क्विनोलोन-प्रेरित DNA क्षति पहली बार 1986 में रिपोर्ट की गई।^[113]

हाल के अध्ययन क्विनोलोन की स्तनधारी कोशिका विषाक्तता और सूक्ष्मकेंद्रकों के प्रेरक के बीच सह-संबंध प्रदर्शित किया है।^{[114][115][116][117]}इस प्रकार कुछ फ़्लोरोक्विनोलोन यूकैरियॉटिक कोशिकाओं के गुणसूत्र को चोट पहुंचा सकता है।^{[118][119][120][121][122][123]}

इस बात पर बहस जारी है कि इस DNA क्षति को फ़्लोरोक्विनोलोन उपचार पाने वाले मरीज़ों द्वारा अनुभूत गंभीर और अनिवारणीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से संबंधित क्रियाविधि तंत्रों में से एक माना जाए या नहीं.^{[124][125][126]}

औषधियों की विषाक्तता, जिनका उपापचयन साइटोक्रोम P450 प्रणाली द्वारा होता है, कुछ क्विनोलोन के सहवर्ती उपयोग से बढ़ जाती है। सह-ख़ुराक से काउमडिन वारफ़रिन गतिविधि में गंभीर रूप से वृद्धि हो सकती है; INR पर बारीकी से नज़र रखी जानी चाहिए. वे GABA A रिसेप्टर से भी अन्योन्य क्रिया कर सकते हैं और तांत्रिकी लक्षण पैदा कर सकती है; यह प्रभाव कुछ गैर-स्टेरॉयड प्रदाहरोधी औषधियों द्वारा संवर्धित होता है।^[127] क्वरसेटिन, कभी-कभी आहार अनुपूरक के रूप में प्रयुक्त एक फ़्लेवोनाइड, फ़्लोरोक्विनोलोन के साथ अन्योन्य क्रिया कर सकता है, क्योंकि क्वरसेटिन प्रतियोगी रूप से जीवाणु DNA कर्णक से बंध जाते हैं। लहसुन और सेब जैसे कुछ खाद्य पदार्थों में क्वरसेटिन का उच्च स्तर मौजूद होता है; क्या यह फ़्लोरोक्विनोलोन के प्रभाव को रोकता या बढ़ाता है, यह पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है।^[128]

लिवोफ़्लॉक्सासिन के साथ विशिष्ट औषधि अन्योन्य क्रिया अध्ययन नहीं किए गए हैं। हालांकि, कुछ क्विनोलोन की सर्वांगीण ख़ुराक से कतिपय क्विनोलोन द्वारा कैफ़ीन के चयापचय के साथ हस्तक्षेप, थियोफ़िलाइन की प्लाज़्मा सांद्रता में वृद्धि और वारफ़रिन तथा उसके संजातों के प्रभाव को बढ़ाना देखा गया है। सर्वांगीण साइक्लोस्पोरीन सहवर्ती रूप से प्राप्त करने वाले रोगियों में, सीरम क्रिएटिनाइन में क्षणिक उन्नयन नोट किया गया है।^[7]

महत्वपूर्ण औषध पारस्परिक क्रिया

लिवोफ़्लॉक्सासिन के बारे में सूचना है कि यह कई महत्वपूर्ण अन्य दवाओं और साथ ही, असंख्य हर्बल और प्राकृतिक पूरकों के साथ परस्पर क्रिया करता है। ऐसी क्रियाओं से हृदय-विषाक्तता और अतालता, स्कंदनरोधी प्रभाव, अनवशोषनीय संमिश्र और साथ ही, विषाक्तता का जोखिम बढ़ सकता है।

कुछ औषध अन्योन्य क्रियाएं क्विनोलोन वलय की आणविक संरचना संशोधनों के साथ जुड़ी हैं, विशेष रूप से NSAIDS और थियोफ़िलाइन शामिल अन्योन्य क्रियाएं. फ़्लोरोक्विनोलोन^[129] कैफ़ीन के चयापचय और लिवोथाइरॉक्सिन के अवशोषण के साथ हस्तक्षेप करते हुए भी देखा गया है। कैफ़ीन के चयापचय के साथ हस्तक्षेप की वजह से कैफ़ीन की कम निकासी और उसके सीरम के अर्ध-जीवन का प्रवर्धन, जिससे परिणामस्वरूप कैफ़ीन की अधिक मात्रा की संभावना है। सिप्रोफ़्लॉक्सासिन को थायरॉयड दवाएं (लिवोथाइरॉक्सिन) के साथ पारस्परिक क्रिया करते देखा गया है, जिसके परिणामस्वरूप अस्पष्टीकृत हाइपोथाइरॉयडिज़्म हो सकता है।^[130] अतः यह संभव है कि लिवोफ़्लॉक्सासिन थाइराइड दवाओं के साथ भी पारस्परिक क्रिया करे.

फ़्लोरोक्विनोलोन उपचार के दौरान NSAID (गैर-स्टेरॉयड शोथरोधी औषधियां) के उपयोग से परहेज़ है, चूंकि गंभीर CNS प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं का जोख़िम हो सकता है, जिसमें जब्ती विकार भी शामिल है, लेकिन उसी तक सीमित नहीं. फ़्लोरोक्विनोलोन में 7वें स्तर पर अप्रतिस्थापित पाइपराजिनाइल मोइटी सहित NSAID और/या अपने चयापचयकों के साथ पारस्परिक क्रिया की संभावना मौजूद है, जिसके परिणामस्वरूप GABA तंत्रिकासंचरण का प्रतिरोध हो सकता है।^[131] उपचार पूरा होने पर ऐसी प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं या नहीं, यह स्पष्ट नहीं है। रोगियों ने फ़्लोरोक्विनोलोन उपचार पूरा होने के बहुत समय बाद NSAIDS के प्रति प्रतिक्रियाओं की सूचना दी है, लेकिन ऐसा प्रतीत नहीं होता है कि इन क़िस्सों की रिपोर्ट के अलावा कोई अनुसंधान हुआ है, जो इस सहयोग की पुष्टि या इनकार करें.

कुछ क्विनोलोन, साइटोक्रोम P-450 प्रणाली पर निरोधक प्रभाव डालती हैं, जिससे थियोफ़िलाइन निकासी कम होती है और थियोफ़िलाइन रक्त स्तर बढ़ जाता है। कुछ फ़्लोरोक्विनोलोन और अन्य दवाओं की सह-ख़ुराक से मुख्यतः CYP1A2 (जैसे, थियोफ़िलाइन, मिथाइलक्सैंथिनेस, टिज़ानीडाइन) द्वारा उपापचय वर्धित प्लाज़्मा सांद्रता में परिणत होता है और सह-ख़ुराक दवा के नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव की ओर ले जा सकता है। इसके अलावा, अन्य फ़्लोरोक्विनोलोन, विशेष रूप से इनोक्सासिन और कुछ कम हद तक सिप्रोफ़्लॉक्सासिन तथा पेफ़्लॉक्सासिन भी, थियोफ़िलाइन के चयापचय निकासी को रोकते हैं।^[132]

ऐसी दवाओं की पारस्परिक क्रियाएं क्विनोलोन वलय के संरचनात्मक परिवर्तनों और साइटोक्रोम P-450 प्रणाली पर निरोधात्मक प्रभाव से संबंधित प्रतीत होती हैं। अतः, फ़्लोरोक्विनोलोन सम्मिलित ऐसी औषध पारस्परिक क्रियाएं क़िस्म प्रभावित नहीं, बल्कि दवा विशेष से जुड़ी प्रतीत होती हैं।

मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉयड के साथ वर्तमान या पिछले उपचार, स्नायुजाल विदर के वर्धित जोखिम से संबंधित हैं, खास कर फ़्लोरोक्विनोलोन लेने वाले बुजुर्ग रोगियों में. यह प्रभाव 60 या उससे अधिक उम्र वाले व्यक्तियों में प्रतिबंधित नज़र आता है और इस समूह के भीतर कॉर्टिकोस्टेरॉयड के सहवर्ती उपयोग से जोखिम काफी बढ़ जाता है।^[67][133]

लिवोफ़्लॉक्सासिन को सर्वप्रथम 1987 में पेटेंट कराया गया था और बाद में जापान (1 अक्टूबर 1993), कोरिया (4 अप्रैल 1994), हांगकांग (3 अक्टूबर 1994), चीन (3 मई 1995) में उपयोगार्थ अनुमोदित किया गया था। लिवोफ़्लॉक्सासिन ने संयुक्त राज्य अमेरिका में 20 दिसम्बर 1996 को में FDA अनुमोदन प्राप्त किया। फ़्लॉक्सिन (ओफ़्लॉक्सासिन - फ़्लॉक्सासिन) को 1982 में (यूरोपियन पेटेंट डायची) पेटेंट कराया गया था और 28 दिसम्बर 1990 को इसे FDA अनुमोदन प्राप्त हुआ। अमेरिकी पेटेंट डायची सैंक्यो के स्वामित्व में है और ऑर्थो-मॅकनील को अनन्य लाइसेंस प्राप्त है।^[15][134]

कई नैदानिक विच्छेदन जिन्हें शुरूआत में लिवोफ़्लॉक्सासिन डिस्क के बजाय फ़्लॉक्सिन (ओफ़्लॉक्सासिन-फ़्लॉक्सासिन) डिस्क के प्रति लिवोफ़्लॉक्सासिन के लिए NDA के अंतर्गत परीक्षित किए गए, पर लिवोफ़्लॉक्सासिन के प्रति अतिसंवेदनशील या प्रतिरोधी रिपोर्ट किए गए। जब प्रारंभिक नैदानिक परीक्षणों में लिवोफ़्लॉक्सासिन डिस्क उपलब्ध नहीं थे, एक 5-pg फ़्लॉक्सिन (ओफ़्लॉक्सासिन-फ़्लॉक्सासिन) डिस्क से प्रतिस्थापित किया गया। FDA चिकित्सा समीक्षकों ने दो दवाओं को एक और इसलिए अंतर्बदल माना.^[15]

• 12 मार्च 2009^[135]

FDA ने अनुरोध किया कि कार्टन और कंटेनर लेबल अद्यतन करने के लिए एक कथन जोड़ा जाए ताकि वितरक जान सके कि 21 CFR 208.24 (d) में निर्दिष्टानुसार चिकित्सा गाइड विनियमों के अनुपालन में, उत्पाद के साथ चिकित्सा गाइड भी वितरित की जानी होगी.

• 27 अप्रैल 2009^[136]

चिकित्सा गाइड के निर्गम और संशोधनों में नई सुरक्षा जानकारी शामिल होनी चाहिए. FDA ने निर्धारित किया है कि लिवोफ़्लॉक्सासिन एक गंभीर और महत्वपूर्ण सार्वजनिक स्वास्थ्य चिंता का विषय बन गया है, जिस वजह से चिकित्सा गाइड का वितरण अपेक्षित है। बहरहाल चिकित्सा गाइड में कोई ब्लैक बॉक्स चेतावनियां शामिल नहीं है।^[137]

नोट: हालांकि FDA ने अनुरोध किया था कि संशोधित लेबल (जिनमें ब्लैक बॉक्स चेतावनियां शामिल होनी थीं)^[138] किसी भी नए प्रेषित उत्पादों के लिए पैकेज निविष्टियों के साथ होनी चाहिए (जनवरी 2009 से प्रभावी), सतत रिपोर्ट मिल रही हैं कि यथा जुलाई 2009, उत्पादों के साथ संशोधित लेबल नहीं बल्कि पुराने लेबल का उपयोग जारी हैं और वितरण के लिए चिकित्सा गाइड (ब्लैक बॉक्स चेतावनियों के बिना) उपलब्ध नहीं कराई जा रही हैं।

ब्लैक बॉक्स चेतावनियों का इतिहास

नैलीडिक्सिक एसिड की प्रतिकूल प्रतिक्रिया स्वरूप पेशीकंकालीय विकार होने के तौर पर, 1972 में पहली बार क्विनोलोन एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग को ज़िम्मेदार ठहराते हुए, चिकित्सा साहित्य में सूचित किया गया।^[139] ग्यारह साल बाद फ़्लोरोक्विनोलोन (नॉरफ़्लॉक्सासिन) के उपयोग के बाद आमवाती रोग होने की सूचना पहली बार दी गई।^[140] न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ़ मेडिसिन में प्रकाशित एक 1995 पत्र में, अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) के प्रतिनिधियों ने कहा कि एजेंसी "सभी विपणित फ़्लोरोक्विनोलोन के लिए लेबलों को [पैकेज निविष्टि] कण्डरा के फटने की संभावना के बारे एक चेतावनी शामिल करते हुए अद्यतन करेगी".^[141]

1996 अगस्त तक FDA ने कोई कार्रवाई नहीं की थी और उपभोक्ता पैरवी समूह पब्लिक सिटिज़न ने एक याचिका दायर की, जिससे FDA ने एजेंसी को कार्रवाई करने के लिए उकसाया.^[142] दो महीने बाद, FDA ने FDA मेडिकल बुलेटिन में एक चेतावनी प्रकाशित की और अनुरोध किया कि फ़्लोरोक्विनोलोन पैकेज निविष्टयों को इस जोखिम के बारे में जानकारी शामिल करते हुए संशोधित किया जाए.^[143]

2005 में, इलिनॉइस के अटॉर्नी जनरल ने FDA के साथ कंडरा फटने के जोखिम पर बल देते हुए ब्लैक बॉक्स चेतावनियां और "प्रिय चिकित्सक" पत्र प्राप्त करने के लिए एक याचिका दायर की; FDA ने जवाब दिया कि वे इस मामले पर अभी तक किसी निर्णय पर नहीं पहुंच पाए हैं।^[144] वर्ष 2006 में, इलिनॉइस के अटॉर्नी जनरल द्वारा समर्थित पब्लिक सिटिज़न ने, ब्लैक बॉक्स चेतावनी के लिए दस साल पहले की अपनी मांग को नवीकृत किया।^[144][145] जनवरी 2008 में, पब्लिक सिटिज़न ने 2006 में दायर अपनी याचिका के प्रति जवाब देने के लिए FDA को मजबूर किया।^[146][147] 7 जुलाई को, FDA ने सर्वांगीण-प्रयोग फ़्लोरोक्विनोलोन के निर्माताओं को आदेश दिया कि कंडरा फटने संबंधी एक बॉक्स्ड चेतावनी जोड़ें और मरीज़ों के लिए एक चिकित्सा गाइड विकसित करें.^[148][149] इन नई चेतावनियों को शामिल करते हुए 8 सितंबर 2008 को सिप्रो (सिप्रोफ़्लॉक्सासिन), एवेलॉक्स (मॉक्सीफ़्लॉक्सासिन), प्रोक्विन XR, फ़ैक्टिव (जेमिफ़्लॉक्सासिन), फ़्लॉक्सिन (ऑफ़्लॉक्सासिन), नोरोक्सिन (नॉरफ़्लॉक्सासिन) और लिवाक्विन (लिवोफ़्लॉक्सासिन) की पैकेज निविष्टियों को संशोधित किया गया।^[63] बायर ने, जो सिप्रो, एवेलॉक्स और प्रोक्विन XR का विनिर्माण करता है, 22 अक्टूबर को इन परिवर्तनों के विषय में प्रिय हेल्थकेयर व्यावसायिक पत्र जारी किया।^[150] लिवाक्विन के निर्माता ऑर्थो-मॅकनील ने नवंबर में^[64] लाइसेंस प्राप्त हेल्थकेयर पेशेवरों को औषधी चेतावनियां वितरित करने वाली पंजीकरण-मात्र वेबसाइट, हेल्थकेयर नोटिफ़िकेशन नेटवर्क के माध्यम से इसी तरह का पत्र जारी किया।

FDA वेबसाइट की समीक्षा से संकेत मिलता है कि यथा जुलाई 2009, अधिकांश फ़्लोरोक्विनोलोन के जेनेरिक रूपांतरणों में यह ब्लैक बॉक्स चेतावनी शामिल करते हुए अद्यतन नहीं किया गया है। और ऐसी असंख्य रिपोर्टें हैं कि यह जानकारी फार्मासिस्ट को परिचालित नहीं की गई है, बिना इस चेतावनी के पिछले लेबल ही उत्पादों पर लगे हैं और फ़ार्मासिस्ट या चिकित्सकों को वितरणार्थ चिकित्सा गाइडें उपलब्ध नहीं कराई गई हैं।

लिवोफ़्लॉक्सासिन और अन्य फ़्लोरोक्विनोलोन के प्रति, उपचार के दौरान भी, प्रतिरोध तेजी से विकसित हो सकती है। स्टैफ़ीलोकॉकस ऑरियस, एनटरोकॉकी और स्ट्रोप्टोकॉकस पायोजीन्स सहित अब कई रोगजनक दुनिया भर में प्रतिरोध प्रदर्शित कर रहे हैं।^[151] प्रतिरोध के तीन ज्ञात तंत्र मौजूद हैं। बहिःस्राव पंप के कुछ प्रकार अंतःकोशिकी क्विनोलोन सांद्रता को कम करने का कार्य कर सकते हैं। ग्राम-नेगेटिव बैक्टीरिया में, प्लाज़्मिड-मध्यस्थता प्रतिरोध जीन ऐसे प्रोटीन का उत्पादन कर सकते हैं, जो DNA कर्णक से बंध सकते हैं, जिससे वे क्विनोलोन के प्रभाव से बच सके. अंततः, DNA कर्णक या टोपोइसोमरेज़ IV में महत्वपूर्ण स्थलों पर उत्परिवर्तन क्विनोलोन के प्रति अपने बंधकारी घनिष्ठता को कम कर सकते हैं, जिससे दवा का प्रभाव कम हो सकता है।^[152]

बरसों पहले FDA ने ऐसे नुस्ख़ों के दुरुपयोग से निपटने के लिए पैकेज निविष्टियों के अंदर लिवाक्विन के समुचित उपयोग के बारे में चेतावनी जोड़ी थी। चिकित्सकों को यह सलाह देते हुए कि लिवोफ़्लॉक्सासिन: "... का उपयोग केवल ऐसे उपचार या संक्रमण को रोकने के लिए की जानी चाहिए, जिसमें बैक्टीरिया द्वारा बीमारी का ख़तरा साबित हुआ हो या सुदृढ़ रूप से प्रत्याशित हो...."^[75]

"आम तौर पर लिवोफ़्लॉक्सासिन का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जाना चाहिए, जो कम से कम एक पूर्व चिकित्सा में विफल रहे हैं। गंभीर रूप से बीमार मरीज़ और जिन्हें तत्काल अस्पताल में भर्ती कराने की आवश्यकता हो सकती है, उनके लिए आरक्षित"^[153] हालांकि गंभीर और प्राणघातक बैक्टीरिया के संक्रमणों के इलाज के लिए बहुत महत्वपूर्ण और जरूरी दवा मानी जाती है, संबद्ध लिवोफ़्लॉक्सासिन नुस्ख़ों का दुरुपयोग अबाधित रहा है, जिसने बैक्टीरिया प्रतिरोध की समस्या में योगदान दिया है। ओटिटिस मीडिया से पीड़ित बच्चों के साथ हो रहे जैसे एंटीबायोटिक के अति प्रयोग ने एक सुपर बैक्टीरिया की नस्ल को जन्म दिया है, जो एंटीबायोटिक दवाओं के लिए पूरी तरह से प्रतिरोधी रहे हैं।^[154]

2002 में लिवोफ़्लॉक्सासिन सहित फ़्लोरोक्विनोलोन, वयस्कों के लिए निर्धारित एंटीबायोटिक दवाओं का वर्ग बन गया था। एक अध्ययन के अनुसार, जिसे अंशतः हेल्थकेयर अनुसंधान और गुणवत्ता की एजेंसी द्वारा समर्थित किया गया है, इन नुस्ख़ों में से लगभग आधे (42%) ऐसी स्थितियों के लिए थे, जो FDA द्वारा अनुमोदित नहीं थे।^[155][156] इसके अलावा, आम तौर पर उन्हें ऐसी चिकित्सा दशाओं के लिए निर्धारित किया जाता है, जो बैक्टीरिया से संबंधित भी नहीं हैं, जैसे वायरल संक्रमण, या उनके लिए जिनका कोई सिद्ध लाभ मौजूद नहीं है।

लिवोफ़्लॉक्सासिन और अन्य फ़्लोरोक्विनोलोन दवाओं के प्रतिकूल औषध प्रतिक्रिया प्रोफ़ाइल ने इससे प्रभावित लोगों के मूल स्तर पर आंदोलन को जन्म दिया, जिसकी बदौलत ब्लैक बॉक्स चेतावनियां और प्रिय चिकित्सक पत्र के लिए समर्थन जुटाया गया और साथ ही नैदानिक उपयोग से कुछ फ़्लोरोक्विनोलोन दवाओं को हटाने के लिए FDA की याचिका दायर की गई।^{[142][145][157][158][159][160]}

पेटेंट विस्तार

बुश प्रशासन (2001-2008) के अधीन, पेटेंट विस्तार विधान को क़ानून बनाने के लिए हस्ताक्षर किए गए, जिसने जॉनसन एंड जॉनसन-ऑर्थो मॅकनील और साथ ही अन्य औषध कंपनियों को, बच्चों में उत्पादों की सुरक्षा के प्रति परीक्षण के लिए छह महीने के लिए पेटेंट विस्तार को अनुमत किया। FDA द्वारा हाल ही में लिवाक्विन के लिए बाल-चिकित्सा अनन्यता प्रदान करने के कारण, जॉनसन एंड जॉनसन-ऑर्थो मॅकनील करोड़ों डॉलर कमाने का मौक़ा मिला है, क्योंकि इसकी वजह से 2010 के अंत तक उनके पेटेंट एकाधिकार का विस्तार होगा. जॉनसन एंड जॉनसन-ऑर्थो मॅकनील और अन्य औषध निर्माताओं को उनके पेटेंट पर (बाल-चिकित्सा परीक्षण के आयोजन के लिए) छह महीने का विस्तार मंजूर करते हुए राष्ट्रपति बुश द्वारा हस्ताक्षरित विधान, बायर A.G., जॉनसन एंड जॉनसन-ऑर्थो मॅकनील और अन्य द्वारा कांग्रेस के कई सदस्यों की व्यापक पैरवी के बाद तैयार किया गया था। इस विधान के चार प्रायोजकों में से एक थे क्रिस डॉड (D-CT), जो उस समय, औषध कंपनियों द्वारा अभियान चंदे के शीर्ष तीन लाभार्थियों में से एक थे। सेनेटर एडवर्ड केनेडी (D-Mass.), जिन्होंने बिल पर न्यायाधिकार वाली समिति की अध्यक्षता कर रहे थे, ने भाषा के प्रति लड़ने से इन्कार कर दिया कि (अगर यह शामिल किया गया होता तो) औषध कंपनी का मुनाफ़ा इन पेटेंट विस्तारों की वजह से कम हो जाता. सेनेटर एडवर्ड कैनेडी द्वारा इस भाषा के शामिल किए जाने के लिए नहीं लड़ने के फैसले के कारणों का ख़ुलासा नहीं किया गया।^[161]

लिवोफ़्लॉक्सासिन को शामिल कर इन बाल-चिकित्सा परीक्षणों के परिणामों में सूचित दो बाल-चिकित्सा घातक परिणाम सम्मिलित थे, जिन्हें जांचकर्ताओं ने दवा से संबंधित न होने का निर्धारण किया।^[56] एक अध्ययन में यह कहा गया कि बाल-चिकित्सा रोगी द्वारा गंभीर पेशीकंकालीय प्रतिकूल घटना अनुभव किए जाने का 3.8% मौक़ा है।^[162] बहरहाल, लिवोफ़्लॉक्सासिन के इस्तेमाल को शामिल करते हुए दो सबसे हाल ही में बाल-चिकित्सा अध्ययन इंगित करते हैं कि बाल-चिकित्सा मरीज़ द्वारा एक या अधिक प्रतिकूल प्रतिक्रिया अनुभव करने का 50% मौक़ा है, जो लिवोफ़्लॉक्सासिन^[15] के लिए NDA (नई दवा अनुप्रयोग) के अंतर्गत पाए गए अध्ययनों के अनुरूप होंगे, जिसने 40% से अधिक ADR दर और असंख्य सूचित अपमृत्यु दर्शाया है। पहले अध्ययन में,^[56] यह कहा गया कि “सुरक्षा के लिए मूल्यांकित 712 मरीज़ों में से, 275 (52%) लिवोफ़्लॉक्सासिन के उपचार वाले मरीज़ों ने एक या एक से अधिक प्रतिकूल घटनाओं को अनुभव किया।... लिवोफ़्लॉक्सासिन उपचार वाले मरीज़ों में 33 (6%) गंभीर प्रतिकूल घटनाएं सूचित की गईं.... लिवोफ़्लॉक्सासिन उपचार वाले मरीज़ो में दो गंभीर प्रतिकूल घटनाओं के परिणाम घातक रहे." दूसरे अध्ययन में^[163] यह कहा गया कि "सुरक्षा के लिए मूल्यांकित 204 मरीज़ों में से, 122 ने एक या अधिक प्रतिकूल घटनाओं का अनुभव किया।... बारह मरीज़ों ने (6%) प्रतिकूल घटना के कारण अध्ययन औषध को बंद कर दिया.... सात मरीज़ों ने (3%) 8 गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का अनुभव किया। "(लगभग 2007)

सामान्य समानक

2005 में, फ़ेडरल सर्किट के लिए अमेरिकी अपील अदालत ने डायची सैंक्यो कं.लि. द्वारा धारित, लिवोफ़्लॉक्सासिन पर अमेरिकी पेटेंट (नं.5,053,407) की वैधता की पुष्टि की. 17 अक्टूबर 2006 को डायची सैंक्यो ने कनाडा में लिवाक्विन के सामान्य रूपांतरण से संबंधित पेटेंट उल्लंघन मुकदमा जीता. कनाडा की फ़ेडरल अपील कोर्ट ने पिछले अक्टूबर की निचली अदालत के फ़ैसले को सही ठहराया, जिसने डायची सैंक्यो की पेटेंट की वैधता 23 जून 2009 तक स्वीकार की. डायची सैंक्यो और जॉनसन एंड जॉनसन की सहायक कंपनी जैनसेन-ऑर्थो इंक ने, दिसम्बर 2004 में नोवोफ़ार्म लिमिटेड द्वारा लिवोफ़्लॉक्सासिन के सामान्य रूपांतरण की बिक्री शुरू करने के बाद, टोरंटो के एक संघीय अदालत में मुकदमा दायर किया। टोरंटो में कनाडा की संघीय अदालत ने नोवोफ़ार्म को दवा के सामान्य रूपांतरण की बिक्री को रोकने का आदेश दिया. निर्णय से असंतुष्ट नोवोफ़ार्म ने उच्च न्यायालय में अपील की.^[26] 7 जून 2007 को कनाडा की संघीय अपील न्यायालय ने इस अपील को खारिज कर दिया. 23 जून 2009 को पेटेंट की समाप्ति तक नोवोफ़ार्म को लिवोफ़्लॉक्सासिन गोलियों के सामान्य रूपांतरण के निर्माण, उपयोग, बिक्री हेतु पेशकश, या कनाडाई बाज़ार में बेचने से रोका गया। नोवोफ़ार्म द्वारा लिवाक्विन का सामान्य रूपांतरण 2004 से कनाडा में बेचा गया था।

अमेरिकी न्याय विभाग द्वारा बॉस्टन के एक संघीय अदालत में एक सरकारी शिकायत दायर की गई है (जनवरी 2010) जिसमें जॉनसन एंड जॉनसन पर अवैध रूप से ऑम्नीकेयर को रिश्वत में करोड़ों डॉलर अदा करने का आरोप है, जोकि नर्सिंग होम मरीज़ों के प्रति विशेषज्ञता वाली देश की सबसे बड़ी फार्मेसियों में से एक है। बदले में, ऑम्नीकोयर ने जॉनसन और जॉनसन उत्पादों की अपनी वार्षिक खरीद को लगभग तीन गुणा कर दिया; जिसमें लिवाक्विन भी शामिल है। लिवाक्विन की बिक्री, 1999 और 2004 के बीच पांच वर्ष की अवधि में सिप्रोफ़्लॉक्सासिन जैसे अन्य प्रमुख दवाओं से अधिक हुई. बुजुर्गों में ऐसे उपचार से संबंधित गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से संबंधित रिपोर्टों के बावजूद नाटकीय रूप से बिक्री में यह वृद्धि हुई.^{[164][165][166]}

इसके अलावा संप्रति लिवाक्विन से संबंधित अनेक महत्वपूर्ण मामले मिनेसोटा जिले के संयुक्त राज्य अमेरिका जिला न्यायालय के समक्ष लंबित है। 13 जून 2008 को बहुजिला याचिका (MDL) पर एक न्यायिक पैनल ने प्रतिवादी जॉनसन और जॉनसन/ऑर्थो मॅकनील की आपत्ति पर, व्यक्तिगत और सामूहिक कार्वाई मुकदमों के केंद्रीकरण के लिए वादी के प्रावेदन को स्वीकृति दी.^[167]इस आदेश के परिणामस्वरूप, उत्पाद देयता वकील इस समय अतिरिक्त वादियों की तलाश कर रहे हैं, जो इस दवा के शिकार हुए हों. 6 जुलाई 2009 को न्यू जर्सी सुप्रीम कोर्ट ने लिवाक्विन पर सामूहिक हानि के रूप में मुकदमा निर्दिष्ट और उसे एक अटलांटिक काउंटी, N.J., न्यायाधीश को सौंपा. याचिकाओं में आरोप है कि दवा ने स्नायुजाल फटन और अन्य स्थाई नुक्सान पहुंचाया है।^[168]हाल ही में सेंट लुइस में स्थित नेशनल लॉ फ़र्म द्वारा इलिनोइस राज्य न्यायालय में अतिरिक्त मुकदमें दायर किए गए (सितम्बर 2009), जो संप्रति 1,200 संभाव्य दावों की जांच कर रहा है, जिसमें जॉनसन एंड जॉनसन और ऑर्थो-मॅकनील फ़ार्मास्युटिकल इंक. पर आरोप लगाया गया है कि उन्होंने अध्ययन आंकड़ों में जोड़-तोड़ द्वारा मरीज़ों को जोखिम के बारे में चेतावनी देने के प्रारंभिक प्रयासों को विफल किया और उन्होंने चिकित्सकों के सामने जोखिम को महत्व नहीं दिया.^[169]

विभिन्न निर्माताओं ने इन आरोपों का यह कहते हुए खंडन किया कि उनका यह मानना है कि ये दवाएं सुरक्षित और कारगर एंटीबायोटिक, दोनों हैं, जो न्यूनतम अनुषंगी-प्रभावों के साथ सहनीय हैं, कि ऐसी प्रतिक्रियाएं "दुर्लभ" हैं और अनुभूत जोखिमों की तुलना में ऐसी चिकित्सा के लाभ अधिक हैं।^[170]

2001 के एंथ्रैक्स भय के दौरान, सिप्रोफ़्लॉक्सासिन दवा लेने वालों द्वारा प्रतिकूल प्रतिक्रिया झेलने वालों द्वारा भी कई सामूहिक कार्रवाई मुकदमे दायर किए गए हैं।^{[171][172][173]}

• Levaquin Package Insert
• Iquix Package Insert
• Quixin Package Insert

• फ़्लोरोक्विनोलोन विषाक्तता
• फ़्लोरोक्विनोलोन
• क्विनोलोन

• मुक्त निर्देशिका परियोजना पर लिवोफ़्लॉक्सासिन
• U.S. National Library of Medicine: Drug Information Portal - Levofloxacin

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