Azotemija

• Urea ili karbamid je organsko jedinjenje koje je po strukturi diamid ugljene kiseline, a može se smatrati i diamidom karbaminske kiseline.
• Urea u procesu metabolizma nastaje kao je krajnji produkt razgradnje belančevina u jetri u tzv. ciklusu uree.
• Normalne vrednosti uree u krvi su: 2,8 — 7,2 mmol/l
• Organizam sintetiše ureu iz amonijaka, jednog od produkta razgradnje belenčevina, a uvek je, kao i ostale azotne materije, izlučuje preko bubrega mokraćom, u količini od 30 grama za 24 časa. Količina izlučene uree je veća ako je ishrana bogatija belančevinama.
• Azotemija ili uremija predstavlja gomilanje azotnih jedinjenja u krvi zbog poremećene funkcionalne sposobnoste bubrega, a može biti i snižena kod dugotrajnog gladovanja i teških oštećenja jetre.^[3]

Uzroci akutne bubrežne insuficijencije (ABI) mogu se podeliti u; prebubrežne (prerenalne), bubrežne (renalne) i poslebubrežne (postrenalne). Svi ovi oblici ABI karakterišu se porastaom kreatinina i ureje u serumu, koji prate poremećaji metabolizma tečnosti i elektrolita. Nakon pojave azotemije (uremije) u organizmu se remeti proces zgrušavanje krvi, što može dovesti do pojave perikarditisa. Izlučivanje mokraće može biti različito i zavisi od vrste i uzroka ABI.^[4]

Prebubrežna azotemija

Ovaj oblik azotemije posledica je nedovoljne perfuzije bubrega. Glavni uzroci su sniženje vanaćelijskog volumena i kardiovaskularne bolesti. Prebubrežna stanja su odgovorna za 50-80 % ABI, i u načelu ne dovode do trajnih oštećenja bubrega jer su uglavnom reverzibilne, osim u slučaju teške hipoperfuzije sa ishemijom tubula. Hipoperfuzija u drugom zdravom bubrega uzrokuje povećanu reapsorpciju natrijuma i vode oliguriji i visoku osmolalnost mokraće uz nisku natriuriju^[3][5]

Bubrežna azotemija

Bubrežnna aѕotmija u ABI je primarna bolest ili povrede bubrega (produžena ishemija i nefrotoksiemija, uključujući i intravenske jodne radiokontraste). U ovoj ABI procesom su zahvaćeni glomeruli, tubuli ili intersticijum. Bolest glomerula snižava glomerularnu filtraciju i povećava permeabilnost glomerularnih kapilara za proteine; što može biti zapaljenjsknje prirode (glomerulonefritis) ili posledica ishemije (vaskulitisa). Tubuli su oštećeni ishemijom i začepljeni ćelijskim otpadom, talogom belančevina i kristala, što dovodi do otoka ćelijskog intersticijuma. U daljem toku bolesti smanjuje se reapsorpcija natrijuma, i njegove vrednostirastu u mokraći, što je jedan od pokazatelja u postavljanju dijagnoze. Zapaljenje intersticijuma (nefritis) obično je odraz imunološko ili alergijskog poremećaja.^[6]

Poslebubrežna azotemija

Ovaj oblik azotemije ili opstruktivne nefropatije, posledica je različitih oblika začepljenja (opstrukcije) u sabirnim i izvodnim putevima mokraćnog sistema. Javlja se u 5-10% slučajeva. Začepljenje se može formirati i u kanalićima zbog snižavanja kristalnog ili belančevinastog sadržaja. Taj oblik ABI obično spada u postbubrežne jer je mehanizam opstruktivni. Zaustavljen protok ultrafiltrata u tubulima ili u distalnijim delovima povećava pritisak u Bovmanovoj kapsuli i snižava vrednost glomerularnog filtrata. Začepljenje remeti i protok kroz bubrege: koji se u početku povećava zbog porasta pritisak u kapilarima glomerula zbog pada otpora u aferentnoj arteriole, da bi nakon 3-4 časo protok smanjio toliko, da je nakon 24 časa, od normalnih vrednosti, manji od 50%, zbog povećanog otpora u bubrežnim krvnim sudovima. Renovaskularna rezistencija se normalizuje tek nedelju dana nakon prekida 24 časovnog začepljenja. Da bi se razvila značajna azotemija, začepljenje uretera mora biti obostrana (izuzev ako ne postoji samo jedan). Začepljenje izlaza iz bešike najverovatnije je vodeći uzrok iznenadnog, često potpunog prestanka lučenja mokraće kod muškaraca.^[7]

U početnoj fazi bolesti obično se uočava porast telesne težini uz periferne otoke, a vodeći znaci su posledica osnovne bolesti ili hirurškog zahvata,^[8] koji je pokrenuo insuficijenciju bubrega.

Kako azotemija raste, javljaju se prvi simptomi uremije; anoreksije, mučnine i povraćanja, malaksalost, mioklonični grčevi, konvulzija i komatoznog stanja. Pregledom se može utvrditi hiperrefleksija i lepršavi tremor.

Kao prateći klinički znaci javlja se uremijski perikarditis bolovi u grudima, perikardno trenje ili znaci tamponade srca.

Nakupljanje tečnosti u plućima parti dispneja i auskultacijski nalaz krepitacija iznad srčane kese.

Druge promene zavise od uzroka azotemije. Tako npr. kod glomerulonefritis ili mioglobinuriji mokraća ima boju koka kole. Kod zastoja (opstrukcije) mokraćovoda može se palpirati rastegnuta i uvećana mokraćna bešika.

Na AIB se sumnja ako se konstatuje pad izmokravanja i porast azotemije. Sledećim dijagnostičkim testovima; utvrđuje se vrsta ABI i traži uzrok; pregledom u krvi kompletna krvna slika, ureja, kreatinin i elektroliti i mokraći određivanjem koncentracija natrijuma i kreatinina uz mikroskopski pregled sedimenta.^[9]

• Progresivni porast serumskog kreatinina je dijagnostički podatak za ABI. Kreatinin se povećava brzinom do 180 μmol/L (2 mg/dan), zavisno o stvaranju (koje je srazmerno mršavoj telesnoj masi) i ukupnoj telesnoj vodi. Porast veći od180 μmol/L/dan govori za hiperprodukciju zbog rabdomiolize.
• Urea može rasti brzinom 3,6-7,1 mmol/L/dan (10–20 mg/dl/dan), ali su nalazi nepouzdani jer je ureja neretko povišena zbog ubrzane razgradnje belančevina nakon hirurškog zahvata, traume, primene kortikosteroida, opekotina, transfuzijskih reakcija ili unutrašnjeg krvarenja.
• Pri brzom porastu kreatinina, 24 časovno skupljanje mokraće za njegov klirens kao i razne jednačine postaje nepouzdano i ne treba ih koristiti za procenu glomerularne filtracije (jer je porast kreatinina odložena funkcija pada glomerularne filtracije bubrega).

Drugi laboratorijski nalazi su progresivna acidoza, hiperkalijemija, hiponatremija i anemija.

• Acidoza je obično umerena, s HCO₃ u plazmi od 15 do 20 mmol/L.
• Kalijemija raste polako, međutime kod ubrzanog katabolizma zna da popraste i za 1-2 mmol/dan.
• Hiponatremija je obično umerena (125- 135 mmol/L) i zavisi od viška vode.
• Krvna slika pokazuje normocitnu i normohromnu anemiju, sa HTC 25-30%.
• Hipokalcijemija je česta, a kod mioglobinuričnog oblika ABI čak i duboka, usled deponovanja kalcijuma u nekrotičnim mišićima, smanjenog stvaranja kalcitriola i rezistencije kosti na paratiroidni hormon.
• Tokom oporavka od AIB može se javiti i hiperkalcemija jer se kortikalno stvaranje kalcitriola povećava, kost počinje odgovarati na paratiroidni hormon i mobilišu se depoziti kalcijuma iz oštećenih tkiva.

Urgentne mere

Prvo što treba uraditi je smestiti bolesnika u jedinicu intenzivne nege.^[10]

• Edem pluća leči se davanjem kiseonika, vazodilatatorima (nitroglicerin) i diureticima (čiji učinak može izostati u ABI).^[11]
• Korigovati hiperkalijemiju, infuzijom 10 ml 10% kalcijum glukonata, 50 g glukoze i 5-10 j. insulina.^[12]
• Hemodijaliza ili hemofiltracija sprovode se kad se teški elektrolitski poremećaji ne mogu popraviti na drugi način (npr kalijum veći od 6,0 mmol/L), kad edem pluća ili metabolička acidoza ne odgovaraju na farmakoterapiju, ili kad se jave simptomi uremije (uremijsko povraćanje, encefalopatija, perikarditis ili konvulzije). Urea i kreatinin verovatno nisu najbolji pokazatelji za uključivanje dijalize pri ABI. Kod asimptomatskih bolesnika koji nisu direktno ugroženi, posebno ako se očekuje poboljšanje bubrežne funkcije, dijaliza se može odložiti do pojave simptoma, čime se izbegava uvođenje centralnog venskog katetera i pratećih komplikacija.

Opšte mere

U opšte terapijske mere spada:

• Iizostavlja nefrotoksičnih lekovi, a oniima koji se izlučuju preko bubrega podešava se doziranje (digoksin, neki antibiotici itd), pri čemu su korisni podaci o njihovim serumskim koncentracijama.
• Dnevni unos vode se ograničava na volumen mokraće izlučene prethodnog dana, uvećan za vanbubrežne gubitke (povraćanje) i za 500-1.000 ml/dan za neprimetne gubitake. Davanje vode se dodatno smanjuje kod hiponatremija ili povećava kod hipernatremija. Dobitak na težini ukazuje na višak tečnosti, unos vode se ne smanjuje ako je natrijemija normalna, već se dijetom ograničava unos natrijuma.
• Unos natrijuma i kalijuma smanjuje sa na najmanju moguću meru, osim kod prisutnog nedostatka ili gubljenja gastrointestinalnim putem.
• Kod nekih bolesnika, ponekad se dramatično povećava diureze nakon prekida opstrukcije fiziološkim odgovorom na ekspanziju vanćelijskog volumena tokom opstrukcije pa ne kompromituje volumenski status. Međutim, poliurija praćena izlučivanjem velikih količina natrijuma, kalijuma, magnezijuma i drugih rastvorenih materija može uzrokovati hipokalijemiju, hiponatrijemiju, hipernatrijemiju, hipomagnezijemiju i bitno smanjenje vanćelijskog volumena sa kolapsom krvnih sudova. U toj, postoliguričnoj fazi neobično je važno stalno praćenje ravnoteže tečnosti i elektrolita. Prerevno davanje vode i soli nakon rešenja opstrukcije može produžiti obilnu diurezu. Kad se javi postoligurična diureza, nadoknada od oko 75% izlučene mokraće sa 0,45 % rastvorom natrijum hlorida sprečava pad volumena i sklonost preteranom gubitku slobodne vode, a istovremeno omogućava eliminisanje suviška volumena ako je tome uzrok poliurija.

Trajni kateter u bešici je retko neophodan i postavlja se samo po potrebi jer je opterećen visokim rizikom urinarnih infekcija i urosepse.^[3]

Ishrana

Način ishrane može značajno uticati na korekciju azotemije, ali i drugie prateće poremećaja ili prevenciju komplikacija hronične bubrežne insuficijencije (šećerna bolest, hipertenzija, anemija, obolenje kostiju, kardiovaskularne komplikacije i događaji, itd).^[13] Dokazano je da se korekcijama u ishrani i boljom regulacijom glikemije i krvnog pritiska, razvoj HBI može usporiti. Takođe održavanje adekvatnog nutritivnog statusa je važno za dobru prognozu i kada se oboleli podvrgne hemodijalizi ili transplantaciji bubrega.^[3]

Dijeta mora biti sa dnevnim unosom belančevina od 0,8-1,0 g/kg. Ako je sprečena peroralna ishrana ide se na parenteralnu, ali kod AIB na taj način izrazito rastu rizici preopterećenja volumena, hiperosmolalnosti i infekcije.

Soli kalcijuma (karbonat, acetat) ili sintetički fosfati bez kalcijuma mogu se uzeti pre jela, jer pomažu u održavanju PO₄ < 1,78 mmol/L (<5 mg/dl). Za održavanje kalijemije < 6 mmol/L bez dijalize, kroz čmar se daje natrijum polistiren sulfonat (katjonska izmenjivački smola), 15 g, 1-4 puta na dan u obliku suspenzije u vodi ili u sirupu (npr. 70% sorbitol).^[3]

Brojnim merama prevencije može se sprečiti ABI održavanjem ravnoteže tečnosti, volumena krvi i krvnog pritiska kod bolesnika sa povredama, opekotinama, obimnim krvarenjima ili kod onih koji se podvrgavaju većem hirurškom zahvatu.^[14]

Ponekad je dovoljna infuzija fiziološkog rastvora ili transfuzija krvi. Ako je potrebno dodatno potpora krvnom pritisku, dolazi u obzir primena dopamina, 1-3 μg kg/min intravenski; mada povećavanje bubrežnog protoka i izlučivanje mokraće, nema dokaza da može suzbiti ABI.

Na početnom otkaza bubrega furosemid, 40–80 mg intravenski, može uspostaviti normalnu diurezu ili oligourični oblik ABI pretvoriti u neoligurični;^{[n 1]}. time se ne poboljšava prognoza, ali je zato kontrola prometa tečnosti i elektrolita lakša kod neoliguričnog oblika ABI.

Šablon:Portalbar