Hemoroidi
Hemoroidi su vaskularne strukture u analnom kanalu koje pomažu u upravljanju defekacijom. U njihovom fiziološkom stanju, služe kao jastučići napravljeni od arterio-venskih kanala i vezivnog tkiva.[1][2] One postaju patološke[3] kada oteknu ili postanu upaljene i tada se nazivaju hemoroidalna bolest.
| Klasifikacija i vanjske poveznice | |
| MKB-10-CM | K64  |
| MeSH | D006484 |
Simptomi patoloških hemoroida ovise o vrsti. Unutarnji hemoroidi se obično pojavljuju kao bezbolna rektalna krvarenja, dok vanjski hemoroidi često nemaju simptome, odnosno u slučaju tromboze izazivaju znatnu bol i oteklinu u području anusa. Mnogi ljudi “hemoroidima” pogrešno nazivaju bilo koji simptom iz anorektalnog područja. Ozbiljni uzroci ovih simptoma moraju se isključiti.[4] Dok točan uzrok hemoroida nije poznat, postoji velik broj čimbenika koji povećavaju tlak unutar trbušne šupljine, posebice začepljenj (konstipacija), i za koje se vjeruje da igraju važnu ulogu u razvoju hemoroida.
Početno liječenje za blagu do umjereno tešku bolest temelji se na povećanju unosa dijetalnih vlakana, tekućine na usta kako bi se održala hidracija, nesteroidnim protuupalnim lijekovima koji pomažu u smanjenju boli i odmoru. Postoji više jednostavnih operacija koje su moguće u slučaju teških simptoma ili ako se simptomi ne poprave uz konzervativno liječenje. Kirurško liječenje predviđeno je kod pacijenata koji se ne oporave nakon ovih mjera. Polovina ukupne svjetske populacije može u nekom vremenu tijekom života iskusiti tegobe s hemoroidima. Ishod je obično dobar.
Simptomi i znakovi
Unutarnji i vanjski hemoroidi se mogu zasebno i različito prezentirati. Mnogi ljudi ipak imaju kombinaciju obje vrste.[2] Krvarenje dovoljno jako da izazove anemiju rijetko je,[5] a životno ugrožavajuće krvarenje je još rjeđe.[6] Mnogi ljudi osjećaju stid u suočavanju s ovim problemom,[5] te obično traže medicinsku pomoć tek u uznapredovaloj fazi bolesti.[2]
Vanjski
Ako ne dođe do tromboze, vanjski hemoroidi ne uzrokuju znatne tegobe.[7] U slučaju tromboze hemoroidi mogu biti vrlo bolni,[2][3] ali bol obično prolazi za 2 do 3 dana.[5] Oteklina pak može trajati nekoliko tjedana.[5] Kožni privjesak može ostati nakon cijeljenja.[2] Ako su hemoroidi veliki pa uzrokuju problem u higijeni, mogu izazvati iritaciju okolne kože koja se očituje kao svrbež u okolini anusa.[7]
Unutarnji
Unutarnji hemoroidi obično se pojavljuju kao bezbolno, žarko crveno rektalno krvarenje tijekom ili nakon pražnjenja crijeva.[2] Krv tipično prekriva stolicu, što je poznato pod nazivom hematohezija i vidljiva je na toaletnom papiru, ili kaplje u toaletnu školjku.[2] Sama stolica obično ima normalnu boju.[2] Od ostalih simptoma može se javiti sluzav iscjedak, perianalna masa ako hemoroidi prolabiraju kroz anus, svrbež anusa i fekalna inkontinencija.[6][8] Unutarnji hemoroidi obično su bolni samo ako dođe do tromboze ili nekroze.[2]
Uzroci
Točan uzrok simptomatskih hemoroida nije poznat.[9] Vjeruje se da je rezultat više čimbenika, uključujući neredovite stolice (začepljenje/konstipacija ili proljev), manjak tjelesne aktivnosti, prehrambene čimbenike (dijeta s niskim unosom vlakana), povećani tlak unutar trbušne šupljine (produženo naprezanje, ascitis, intraabdominalna masa, ili trudnoća), genetičke čimbenike, nepostojanje zalistaka u hemoroidalnim venama i starenje.[3][5] Ostali čimbenici za koje se vjeruje da povećavaju rizik uključuju pretilost, produljeno sjedenje,[2] kronični kašalj i disfunkciju dna zdjelice.[4] Dokazi za ove poveznice su, međutim, slabi.[4]
Za vrijeme trudnoće, tlak kojim fetus pritišće abdomen i hormonalne promjene uzrokuju povećanje hemoroidalnih vena. Porođaj također vodi povećanju intraabdominalnog tlaka.[10] Trudnim je ženama rijetko potrebna kirurška terapija, jer se simptomi obično povlače nakon porođaja.[3]
Patofiziologija
Hemoroidni jastučići dio su normalne ljudske anatomije, a postaju patološka bolest tek kada se abnormalno promjene.[2] U normalnom analnom kanalu normalno postoje tri jastučića.[3] Oni se nalaze lijevo lateralno, desno anteriorno i desno posteriorno.[5] Ne sastoje se od arterija niti vena, nego krvnih žila koje se zovu sinusoine žile, vezivnog tkiva i glatkog mišićja.[11] Sinusidne žile nemaju mišićno tkivo u svojoj stjenci, kao što to vene imaju.[2] Ovaj sklop krvnih žila poznat je i kao hemoroidni pleksus.[4]
Hemoroidni jastučići važni su za sprečavanje fekalne inkontinencije. Oni sudjeluju do 15–20% u pritisku zatvaranja anusa u odmoru, te štite mišiće analnog sfinktera tijekom prolaska stolice.[2] U položaju čučnja tlak unutar trbušne šupljine raste, a hemoroidni jastučići nabreknu i tako pomažu u održavanju anusa zatvorenim.[5] Vjeruje se da su hemoroidni simptomi posljedica kliznuća ovih vaskularnih struktura prema dolje ili prekomjernog porasta venskog tlaka.[6] Povećani pritisan analnog sfinktera također može biti povezan s hemoroidnim simptomima.[5] Postoje dvije vrste hemoroida: unutarnji koji nastaju od gornjeg hemoroidnog pleksusa i vanjski koji nastaju od donjeg hemoroidnog pleksusa.[5] Linea dentata razdvaja ova dva područja.[5]
Dijagnoza
| Stadij | Skica | Izgled |
|---|---|---|
| 1 |  |  |
| 2 |  |  |
| 3 |  |  |
| 4 |  |  |
Dijagnoza hemoroida obično se postavlja fizikalnim pregledom.[12] Vizualni pregled anusa i okolnog područja dovoljan je za dijagnozu vanjskih ili prolabiranih hemoroida.[2] Rektalni pregled potreban je za otkrivanje mogućih rektalnih tumora, polipa, povećane prostate, ili apscesa.[2] Ponekad se ovaj pregled ne može provesti bez prikladne sedacije zbog bolova, iako većina unutarnjih hemoroida nije povezana s bolom.[3] Za vizualnu potvrdu unutarnjih hemoroida može biti potrebna anoskopija, koja se radi uz pomoć uređaja koji se sastoji od šuplje cijevi na čijem je kraju svjetlo.[5] Postoje dvije vrste hemoroida: vanjski i unutarnji. Oni se razlikuju po svom položaju u odnosu na lineu dentatu.[3] Neki ljudi mogu istodobno imati simptome obaju vrsta hemoroida.[5] Ako postoji bol, veća je vjerojatnost da se radi o analnoj fisuri ili vanjskim hemoroidima nego o unutarnjih hemoroidima.[5]
Unutarnji
Unutarnji hemoroidi nalaze se iznad linee dentate.[7] Pokriveni su cilindričnim epitelom u kojem nema receptora za bol.[4] Godine 1985. unutarnji se hemoroidi klasificiraju u četiri stadija ovisno o stupnju prolapsa.[3][4]
- Stadij I: Nema prolapsa. Samo prominiraju krvne žile.[12]
- Stadij II: Prolaps se javlja samo u čučnju, ali se spontano smanjuje.
- Stadij III: Prolaps se javlja u čučnju, te zahtjeva manualno vraćanje.
- Stadij IV: Postoji prolaps koji se ne može manualno smanjiti.
Vanjski
Vanjski hemoroidi se pojavljuju ispod linee dentate ili linee pectinate.[7] Pokriveni su u proksimalnom dijelu anodermom, a distalno kožom, te su osjetljivi na bol i temperaturu.[4]
Diferencijalna dijagnoza
Mnogi anorektalni problemi, uključujući fisuru, fistule, apscese, kolorektalni tumor, rektalne varikozitete i analni svrbež imaju slične simptome pa se mogu pogrešno nazvati hemoroidima.[3] Rektalno krvarenje također se može javiti kod kolorektalnog tumora, kolitisa uključujući upalnu bolest crijeva, divertikule i angiodisplaziju.[12] Ako postoji anemija, treba razmotriti druge moguće uzroke.[5]
Drugi uzroci analnih masa uključuju: kožne privjeske, analne bradavice, rektalni prolaps, polipe te povećane analne papile.[5] Anorektalni varikoziteti koji nastaju kao posljedica portalne hipertenzije (povišen tlak u portalnom venskom sustavu) se mogu prezentirati slično hemoroidima, ali predstavljaju zasebnu patologiju.[5]
Prevencija
Preporučuje se velik broj preventivnih mjera, uključujući izbjegavanje naprezanja tijekom pražnjenja crijeva, izbjegavanje začepa (konstipacije) i proljeva tako da se osigura zdrava dijeta s vlaknima i dovoljan unos tekućine, ili unosom dodataka vlakana, te adekvatnu fizičku aktivnost.[5][13] Preporučuje se i provoditi manje vremene pokušavajući isprazniti crijeva, izbjegavati čitanje na zahodskoj školjci,[3] te gubitak težine za pretile osobe i izbjegavanje podizanja teških tereta.[14]
Liječenje
Konzervativno
Konzervativno se liječenje obično sastoji od prehrane bogate prehrambenim vlaknima, uzimanja tekućine zbog održavanja hidracije, nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID), sjedećih kupki i mirovanja.[3] Dokazano je da povećana količina vlakana u prehrani poboljšava ishod bolesti,[15] a može se postići promjenom prehrambenih navika ili uzimanjem nadomjestaka vlakana.[3][15] Međutim, dokaza o povoljnom učinku sjedećih kupki u bilo kojem trenutku liječenja bolesti nema.[16] ako se primjenjuju, trajanje svake pojedine kupke treba ograničiti na 15 minuta.[17]
Premda postoje brojni preparati za lokalnu primjenu, kao i preparati u obliku čepića, njihovu primjenu podupire mali broj dokaza.[3] Preparate koji sadrže steroide se ne bi smjelo upotrebljavati dulje od 14 dana, jer mogu dovesti do stanjenja (atrofije) kože.[3] Većina preparata predstavlja kombinaciju aktivnih sastojaka.[4] To mogu biti: barijerna krema poput petrolatuma ili cinkova oksida, lokalni anestetik poput lidokaina i vazokonstriktor, poput adrenalina.[4] Korist od flavonoida je upitna, uz moguće nuspojave.[4][18] Nakon trudnoće simptomi se obično povlače, zbog čega se i aktivno liječenje obično odgađa do nakon porođaja.[19]
Postupci
Postoji niz postupaka koji se mogu poduzeti. Iako su općenito bezopasni, može doći i do rijetkih teških neželjenih nuspojava kao što je perianalna sepsa.[12]
- Podvezivanje gumenom vrpcom obično se preporučuje kao prva metoda izbora liječenja u bolesnika s bolešću 1. do 3. stupnja.[12] To je postupak kojim se elastičnom vrpcom podvezuje unutarnji hemoroid, na najmanje 1 cm iznad anorektalne granice kako bi se prekinula opskrba hemoroida krvlju. Nakon 5 do 7 dana, podvezani hemoroid nekrotizira i sam od sebe otpadne. Ako se vrpca postavi preblizu anorektalne granice, neposredno nakon postupka može se pojaviti jaka bol.[3] Stopa izlječenja ovim postupkom iznosi oko 87%,[3] a do komplikacija dolazi u do 3% postupaka.[12]
- Skleroterapija (sklerozacija) je postupak injektiranja sklerozirajućeg sredstva, kao što je fenol u hemoroid. Ovaj postupak dovodi do kolapsa stijenke vena i odumiranja hemoroida. Stopa uspjeha ove metode procijenjena četiri godine nakon izvođenja iznosi ~70%[3] što je više nego nakon postupka podvezivanjem gumenom vrpcom.[12]
- Niz metoda kauterizacije (spaljivanja) pokazao se uspješnima za liječenje hemoroida, no one se obično primjenjuju ako se drugi postupci pokažu neuspješnima. Ove metode obuhvaćaju elektrokauterizaciju, infracrveno zračenje, lasersku kirurgiju,[3] ili kriokirurgiju.[20] Kauterizacija infracrvenim zrakama predstavlja mogućnost liječenja bolesti stupnja 1 ili 2.[12] U bolesnika s bolešću 3. ili 4. stupnja recidivi su česti.[12]
Kirurgija
U slučaju neuspješnosti jednostavnih i konzervativnih metoda liječenja može se poduzeti niz kirurških postupaka.[12] Sve kirurške metode liječenja povezane su određenim brojem komplikacija poput krvarenja, infekcije, analnih striktura i retencije mokraće, zbog blizine rektuma i živaca koji inerviraju mokraćni mjehur.[3] Postoji i mala opasnost od inkontinencije stolice, osobito tekuće,[4][21] koja je opisana u 0% do 28%.[22] Nakon kirurškog uklanjanja hemoroida može doći i do ektropije crijevne sluznice (često uz analnu stenozu).[23] Ovo je stanje kod kojega se sluznica anusa izvrne prema van, što je nalik na vrlo blagi oblik rektalnog prolapsa.[23]
- Ekscizijska hemoroidektomija kirurško je odstranjenje hemoroida koje se poduzima ponajprije u teškim oblicima bolesti.[3] Povezana je sa znatnom postoperativnom boli, a oporavak obično traje 2 do 4 tjedna.[3] Međutim, u bolesnika s 3. stupnjem bolesti dugoročna korist veća je u usporedbi s podvezivanjem hemoroida gumenom vrpcom.[24] Ovaj se postupak preporučuje izvesti kod bolesnika s perianalnim hematomom unutar 24–72 sata.[7][12] Lokalna primjena masti gliceril trinitrata nakon operacije ublažava bol i ubrzava cijeljenje.[25]
- Transanalna hemoroidalna dearterializacija uz pomoć Dopplerske metode minimalno je invazivna metoda liječenja kojom se uz pomoć doplerskog ultrazvuka točno određuje arterijska opskrba hemoroida. Odgovarajuće arterije potom se "podvezuju", a prolabirano se tkivo ušiva na normalno mjesto. U usporedbi s hemoroidektomijom, stopa recidiva nakon ove metode nešto je veća, ali je broj komplikacija manji.[3]
- Staplerska hemoroidektomija ili staplerska hemoroidopeksija je postupak pri kojem se odstranjuje što je moguće veći dio tkiva hemoroida, nakon čega se ostatak tkiva hemoroida vraća u normalni anatomski položaj. U usporedbi s potpunim uklanjanjem hemoroida ova metoda je općenito manje bolna i povezana s bržim oporavkom.[3] Međutim, mogućnost recidiva veća je nego nakon uobičajene hemoroidektomije,[26] zbog čega se preporučuje kad je bolest u 2. ili 3. stupnju.[12]
Epidemiologija
Procjena učestalosti hemoroida je teška, jer mnoštvo bolesnika s ovom bolešću ne traži liječničku pomoć.[6][9] Smatra se da od hemoroida praćenih simptomima, u neko doba svog života, boluje najmanje 50% stanovništva SAD-a, a u svakom trenutku boluje ~5% stanovništva.[3] Incidencija bolesti je podjednaka u oba spola[3] s vrhuncem između 45 i 65 godina života.[5] Hemoroidi su učestaliji kod bijelaca[27] i u osoba boljeg socijalnoekonomskog statusa.[28] Dugoročni rezultati liječenja općenito su dobri, iako kod nekih bolesnika može doći do recidiva sa simptomima.[6] U konačnici, samo je u malog broja bolesnika potrebno kirurško liječenje.[4]
Povijest
Ova se bolest po prvi put spominje na egipatskom papirusu iz 1700. godine pr. Kr. gdje se savjetuje:
“… Treba dati recept za vrlo učinkovitu zaštitnu mast od smrvljenih i skuhanih listova akacije. Njome treba namazati traku od finog lanenog platna i uvesti u anus, što dovodi do brzog oporavka."[29] Godine 460 pr. Kr. Corpus Hippocraticum savjetuje liječenje slično suvremenom podvezivanju gumenom vrpcom:
“Hemoroide se može liječiti tako da ih se probode iglom i podveže vrlo debelom vunenom niti koju se ne uklanja sve dok hemoroid ne otpadne, i uvijek ostaviti jednu na mjestu, a kad se bolesnik oporavi neka uzima heleboru.”[29] Hemoroidi su možda opisani i u Bibliji.[5][30]
Celsus (25. pr. Kr. – 14.) opisao je postupke podvezivanja i ekscizije te raspravljao o mogućim komplikacijama.[31] Galen je savjetovao prekidanje povezanosti arterija i vena, tvrdeći da se time smanjuje bol i širenje gangrene.[31] Susruta Samhita, (4. – 5. stoljeće) savjetuje postupke poput Hipokratovih, ali naglašava važnost čistoće rane.[29] U 13. stoljeću europski su kirurzi Lanfranc iz Milana, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville i John iz Arderna zaslužni za veliki napredak i razvoj kirurških postupaka liječenja.[31]
U engleskom se jeziku izraz "hemorrhoid" pojavljuje 1398., a porijekla je iz naziva starofrancuskog jezika "emorroides", od latinskog "hæmorrhoida -ae",[32] odnosno iz grčkog "αἱμορροΐς" (haimorrhois), što znači "sklon izlijevanju krvi" jer "αἷμα" (haima), znači "krv"[33] + "ῥόος" (rhoos), "tok, izljev",[34] od "ῥέω" (rheo), "teći, izlijevati se".[35]
Poznati slučajevi
Poznati igrač bejzola George Brett prekinuo je sudjelovanje u utakmici Svjetskog prvenstva 1980. zbog bola prouzročenog hemoroidima. Nakon manjeg kirurškog zahvata, Brett je sudjelovao u sljedećoj utakmici duhovito izjavivši da su "...sve moje tegobe iza mene."[36] Sljedećeg je proljeća Brett se podvrgnuo dodatnom kirurškom liječenju hemoroida.[37] Politički komentator konzervativnih stavova Glenn Beck operiran je zbog hemoroida, opisujući svoje neugodno iskustvo 2008. na YouTubeu.[38]
Izvori
- Knjige
- Beck, David. 2011. The ASCRS textbook of colon and rectal surgery 2 izdanje. Springer. New York. ISBN 9781441915818
Vanjske poveznice
 | Molimo pročitajte upozorenje o korištenju medicinskih informacija. Ne provodite liječenje bez savjetovanja s liječnikom! |