Острая дистония

Острая дистония
Человек с лекарственной дистонией
МКБ-10	G24.0
МКБ-9	333.72
DiseasesDB	17912

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу^[1]. Характеризуется медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз^[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида^[3] и других противорвотных средств^[4], тетрабеназина^[5], иногда в результате приёма антидепрессантов^[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина^[4].

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм^[2][8], гипотиреоз и гипопаратиреоз^[1], употребление кокаина^[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы^[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)^[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Препараты-депо, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства^[2]; фактором риска также являются высокие дозы^[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей^[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика^[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении^[5].

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы^[5]. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше^[1]. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики^[10]. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта)^[8].

Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком^[8].

Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью прямого и непрямого пути, связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.^[5]

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор^[2]. В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании^[12]; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь^[13]. Возможен ларингоспазм^[10], фарингоспазм^[9], острая обструкция дыхательных путей^[14].

У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время.^[5] У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).^[2]

При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая латерофлексия туловища^[2] (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища)^[15]. Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.^[5]

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)^[8]. Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные (две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающиезначительную часть скелетной мускулатуры)^[1].

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело^[10]. Часто они бывают болезненными^[5]. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни^[10]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов^[12] — в частности, височно-нижнечелюстного сустава. Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.^[16]

Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов)^[5].

Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

• А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
  • неправильное положение головы и шеи по отношению к туловищу (ретроколлис, тортиколлис);
  • спазмы жевательных мышц (тризм, зевание, гримасничанье);
  • нарушение глотания (дисфагия), речи или дыхания (ларинго-фарингеальные спазмы, дисфония);
  • смазанная и затруднённая речь, обусловленная гипертонусом или увеличением языка (дизартрия, макроглоссия);
  • высовывание языка;
  • спазмы глазодвигательных мышц (окулогирные кризы).
• В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
• С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении).
• D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.^[17]

Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии^[8], в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.)^[17]. Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза^[18].

Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз^[18].

Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с пароксизмальными некинезиогенными дискинезиями, мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.^[5]

Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов^[5].

При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить.^[19] Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин^[12][11], проциклидин^{[англ.][20]} (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и акинетон^{[англ.][12]}), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению^[12][11]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона^[12]. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или орфенадрин^{[англ.][20]}. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель^[12].

Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:

• Отмена типичного нейролептика или снижение его дозы^[2].
• Перевод больного на атипичный нейролептик^[2].
• Назначение амантадина сульфата (ПК-Мерц) внутривенно капельно в течение 5 дней, с последующим переходом на приём таблеток в течение 1 месяца; при возврате дистонической симптоматики — продолжение приёма^[2].
• Назначение холинолитика: тригексифенидила (циклодола) или биперидена (акинетона)^[2][21].
• Назначение витамина В6^[2] или аскорбиновой кислоты^[21].
• Назначение транквилизатора^[2][21] (диазепам^[2], феназепам, нозепам, элениум и т. п.^[21]).
• Назначение аминазина внутримышечно и 20% раствор кофеина подкожно^[17]; вместо этого возможно также применение крепкого чая или кофе^[21].
• При генерализованных дистониях — одновременное назначение аминазина или тизерцина внутримышечно и антипаркинсонических корректоров (акинетон) внутримышечно^[17].

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат^[8][3][18], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)^[5] или барбитураты^[18]. Возможно также применение хлорида кальция, сульфата магния, раствора глюкозы^[22].

При распространении дистонических спазмов на мышцы глотки и гортани существует риск удушья. При этом рекомендуется срочное введение реланиума и акинетона внутривенно, иногда необходимы деполяризующие миорелаксанты и кратковременная искусственная вентиляция лёгких.^[23]

Если после отмены нейролептика необходимость его приёма сохраняется, то после исчезновения дистонических спазмов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.^[5]

В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней^[5].

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается^[8].

Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель^[24][3] — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию)^[3]. В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии^[4].

• Нейролептический паркинсонизм
• Акатизия
• Поздняя дискинезия
• Поздняя дистония
• Синдром Куленкампфа — Тарнова

• Toxicity, Medication-Induced Dystonic Reactions Архивная копия от 3 января 2012 на Wayback Machine — статья на портале eMedicine, 7 декабря 2010. Автор — Geofrey Nochimson, MD.