Gestacijski dijabetes

Gestacijski dijabetes formalno se definira kao "bilo koji stupanj netolerancije na glukozu s početkom ili prvim prepoznavanjem tijekom trudnoće".^[4] Ova definicija priznaje mogućnost da je žena prethodno imala nedijagnosticirani dijabetes melitus ili da je razvila dijabetes slučajno s trudnoćom. Hoće li simptomi nestati nakon trudnoće također je nevažno za dijagnozu.^[5] Žena ima dijagnozu gestacijskog dijabetesa kada se intolerancija na glukozu nastavi i nakon 24 do 28 tjedana trudnoće.

Klasifikacija White, nazvana po Priscilli White,^[6] pionirki u istraživanju utjecaja tipova dijabetesa na perinatalni ishod, naširoko se koristi za procjenu majčinskog i fetalnog rizika.^[7] Razlikuje gestacijski dijabetes (tip A) i pregestacijski dijabetes (dijabetes koji je postojao prije trudnoće). Ove se dvije skupine dalje dijele prema svojim povezanim rizicima i upravljanju.^[8]

Dva podtipa gestacijskog dijabetesa prema ovom klasifikacijskom sustavu su:

• Tip A1: abnormalni oralni test tolerancije glukoze (OGTT), ali normalne razine glukoze u krvi tijekom posta i dva sata nakon jela; dovoljna izmjena prehrane za kontrolu razine glukoze
• Tip A2: abnormalni OGTT pogoršan abnormalnim razinama glukoze tijekom posta i/ili nakon jela; potrebna dodatna terapija inzulinom ili drugim lijekovima

Dijabetes koji je postojao prije trudnoće također je podijeljen u nekoliko podtipova prema ovom sustavu:

• Tip B: nastaje u dobi od 20 ili više godina i traje manje od 10 godina.
• Tip C: počinje u dobi od 10 do 19 godina ili traje od 10 do 19 godina.
• Tip D: početak prije 10. godine ili trajanje duže od 20 godina.
• Tip E: otvoreni dijabetes melitus s kalcificiranim zdjeličnim žilama.
• Tip F: dijabetička nefropatija.
• Tip R: proliferativna retinopatija.
• Tip RF: retinopatija i nefropatija.
• Tip H: ishemijska bolest srca.
• Tip T: prethodna transplantacija bubrega.

Rana dob početka ili dugotrajna bolest dolazi s većim rizicima (vidi prve tri podvrste).

Dostupna su još dva skupa kriterija za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa, oboje temeljen na razini šećera u krvi.^[9]

Kriteriji za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa, primjenom testa tolerancije glukoze od 100 grama, prema Carpenter i Coustan:^[10]

• Post 95 mg/dl
• 1 sat 180 mg/dl
• 2 sata 155 mg/dl
• 3 sata 140 mg/dl

Kriteriji za dijagnozu gestacijskog dijabetesa prema Nacionalnoj skupini podataka o dijabetesu:^[9][11]

• Post 105 mg/dl
• 1 sat 190 mg/dl
• 2 sata 165 mg/dl
• 3 sata 145 mg/dl

Klasični čimbenici rizika za razvoj gestacijskog dijabetesa su:^[12]

• Sindrom policističnih jajnika
• Prethodna dijagnoza gestacijskog dijabetesa ili predijabetesa, poremećene tolerancije glukoze ili poremećene glikemije natašte
• Obiteljska povijest gdje rođak prvog stupnja ima dijabetes tipa 2
• Dob majke - faktor rizika žene raste kako ona stara (posebno za žene starije od 35 godina).
• Očeva dob - jedno je istraživanje pokazalo da je očeva dob iznad 55 godina povezana s gestacijskim dijabetesom^[13]
• Etnička pripadnost (oni s većim faktorima rizika uključuju Afroamerikance, Afro-Karibe, Indijance, Hispanoamerikance, stanovnike Pacifika i ljude podrijetlom iz Južne Azije)
• Prekomjerna tjelesna težina, pretilost ili ozbiljna pretilost povećavaju rizik za faktor 2.1, 3.6 i 8.6, respektivno.^[14]
• Prethodna trudnoća koja je rezultirala djetetom s makrosomijom (velika porođajna težina: više od 90. centila ili više od 4000 g)
• Ranije obstetričke komplikacije
• Drugi genetski čimbenici rizika: Postoji najmanje 10 gena u kojima je određeni polimorfizam povezan s povećanim rizikom od gestacijskog dijabetesa, ponajviše TCF7L2.^[15]

Osim toga, statistike pokazuju dvostruki rizik od gestacijskog dijabetesa kod pušača.^[16] Sindrom policističnih jajnika također je rizični faktor,^[12] iako su relevantni dokazi kontroverzni.^[17] Neka su istraživanja razmatrala kontroverznije moguće čimbenike rizika, poput niskoga rasta.^[18]

Oko 40 do 60% žena s gestacijskim dijabetesom nemaju dokazljiv faktor rizika; iz tog razloga mnogi se zalažu za pregled svih žena.^[19] Obično, žene s gestacijskim dijabetesom ne pokazuju simptome (još jedan razlog univerzalnog pregleda), ali neke žene mogu pokazati povećanu žeđ, pojačano mokrenje, umor, mučninu i povraćanje, infekciju mjehura, gljivične infekcije i zamagljen vid.^[20]

Precizni mehanizmi koji su u osnovi gestacijskog dijabetesa i dalje su nepoznati. Obilježja gestacijskog dijabetesa su: povećana rezistencija na inzulin. Smatra se da hormoni trudnoće i drugi čimbenici ometaju djelovanje inzulina koji se veže za inzulinske receptore. Smetnje se vjerojatno javljaju na razini staničnog signalnog puta izvan inzulinskog receptora.^[21] Budući da inzulin potiče ulazak glukoze u većinu stanica, inzulinska rezistencija sprječava glukozu da pravilno uđe u stanice. Kao rezultat toga, glukoza ostaje u krvotoku, gdje se njezina razina povećava. Za prevladavanje ovog otpora potrebno je više inzulina; proizvodi se oko 1,5 do 2,5 puta više inzulina nego u normalnoj trudnoći.^[21]

Nije jasno zašto neke žene nisu u stanju uravnotežiti potrebe za inzulinom i razviti gestacijski dijabetes; međutim, dano je niz objašnjenja, sličnih onima kod dijabetesa tipa 2: autoimunost, mutacije pojedinačnih gena, pretilost, zajedno s drugim mehanizmima.^[22] Brojni probirni dijagnostički testovi korišteni su za traženje visoke razine glukoze u plazmi ili serumu u definiranim okolnostima. Jedna metoda je postupni pristup, gdje sumnjivi rezultat probirnog testa slijedi dijagnostički test. Alternativno, opsežniji dijagnostički test može se koristiti izravno pri prvom prenatalnom posjetu za ženu s visokorizičnom trudnoćom. (npr. kod onih sa sindromom policističnih jajnika ili acanthosis nigricans ).^[23]

Dijagnostika

Trenutno nema dovoljno istraživanja koja bi pokazala koji je najbolji način za dijagnosticiranje gestacijskog dijabetesa.^[24] Rutinskim pregledom žena s testom glukoze može se otkriti više žena s gestacijskim dijabetesom nego samo žena s faktorima rizika.^[25] Nije jasno kako ti testovi utječu na ostatak trudnoće.

Načini liječenja

Mišljenja se razlikuju o optimalnim probirnim i dijagnostičkim mjerama, dijelom zbog razlika u riziku stanovništva, razmatranja isplativosti i nedostatka baze dokaza koja bi podržala velike nacionalne programe probira.^[26] Najrazrađeniji režim uključuje nasumični test glukoze u krvi tijekom posjeta za rezervaciju, probirni test izazova glukoze oko 24-28 tjedana trudnoće, nakon čega slijedi OGTT ako su testovi izvan normalnih granica. Ako postoji velika sumnja, žena se može testirati ranije.^[5]

Dodatak vitamina D tijekom trudnoće može pomoći u sprječavanju gestacijskog dijabetesa.^[27] Pregledom iz 2015. utvrđeno je da je umjerena tjelesna tjelovježba tijekom trudnoće učinkovita za prevenciju gestacijskog dijabetesa.^[28] Pregled iz 2014. međutim nije našao značajan učinak.^[29] Ne zna se hoće li dodatne dijetetski savjeti pomoći u smanjenju rizika od gestacijskog dijabetesa.^[30]

Intervencije u prehrani i tjelesnoj aktivnosti namijenjene sprječavanju prekomjernog gestacijskog povećanja tjelesne težine smanjuju stope gestacijskog dijabetesa. Međutim, učinak ovih intervencija ovisi o indeksu tjelesne mase osobe, kao i o regiji u kojoj su studije provedene.^[31]

Predloženo je da za žene koje su imale gestacijski dijabetes potpora između trudnoća može smanjiti njihove šanse za ponovni gestacijski dijabetes u budućim trudnoćama.^[32] Ova podrška može uključivati prehranu i tjelovježbu, obrazovanje i savjete o načinu života ^[32] Međutim, nema istraživanja koja bi pokazala da li intervencije između trudnoća smanjuju broj žena koje ponovno razviju gestacijski dijabetes.^[32]

Teoretski, prestanak pušenja može smanjiti rizik od gestacijskog dijabetesa među pušačicama.

Liječenje gestacijskog dijabetesa dijetom i inzulinom smanjuje zdravstvene probleme majke i djeteta.^[33] Liječenje je također povezano sa većim brojem indukcija poroda.^[33]

Ponovljeni OGTT treba provesti 6 tjedana nakon poroda, kako bi se potvrdilo da je dijabetes nestao. Nakon toga se savjetuje redoviti pregled za dijabetes tipa 2.^[12]

Intervencije u načinu života uključuju vježbe, savjete o prehrani, intervencije u ponašanju, opuštanje, samokontrolu glukoze i druge kombinirane intervencije.^[34] Čini se da žene s gestacijskim dijabetesom koje primaju intervencije u načinu života imaju manje postporođajne depresije, te je veća vjerojatnost da će nakon poroda lakše postići željenu težinu, nego žene koje nisu imale intervenciju.^[34] Manje je vjerojatno da će njihove bebe biti velike za njihovu gestacijsku dob, te da će imati manji postotak masti kada se rode.^[34] Potrebno je više istraživanja kako bi se otkrilo koje su intervencije u načinu života najbolje.^[34]

Ako dijabetička dijeta ili GI dijeta, tjelovježba i oralni lijekovi nisu primjereni za kontrolu razine glukoze, možda će biti potrebna terapija inzulinom.

Razvoj makrosomije može se procijeniti tijekom trudnoće pomoću sonografije. Žene koje koriste inzulin, s anamnezom mrtvorođenog djeteta ili s hipertenzijom liječe se poput žena s otvorenim dijabetesom.^[19]

Način života

Savjetovanje prije trudnoće (na primjer, o preventivnim dodacima folne kiseline) i multidisciplinarno liječenje važni su za dobre ishode trudnoće.^[35] Većina žena može upravljati svojim gestacijskim dijabetesom uz promjene u prehrani i tjelovježbu. Samostalno praćenje razine glukoze u krvi može biti vodilja u terapiji. Nekim će ženama trebati antidijabetički lijekovi, najčešće inzulinska terapija.

Svaka prehrana mora osigurati dovoljno kalorija za trudnoću, tipično 2000 do 2500 kcal, isključujući jednostavne ugljikohidrate.^[19] Glavni cilj prehrambenih promjena je izbjegavanje vršnih razina šećera u krvi. To se može učiniti raspodjelom unosa ugljikohidrata na obroke i grickalice tijekom dana te korištenjem izvora ugljikohidrata sa sporim oslobađanjem-poznatim kao GI dijeta. Budući da je rezistencija na inzulin najveća ujutro, potrebno je više ograničiti ugljikohidrate za doručak.^[12] Unošenje više vlakana u hranu s cjelovitim žitaricama ili voće i povrće također može smanjiti rizik od gestacijskog dijabetesa.^[36] Nema dovoljno dokaza koji ukazuju na to je li jedna vrsta savjeta o prehrani bolja od druge.^[37]

Savjetuju se redovite tjelesne vježbe umjerenog intenziteta, iako nema konsenzusa o specifičnoj strukturi programa vježbanja za gestacijski dijabetes.^[12][38] Trudnice koje vježbaju imaju nižu razinu šećera u krvi tijekom posta i nakon jela u odnosu na one koje ne vježbaju.^[39] Nije jasno koji je oblik tjelovježbe najbolji u trudnoći.^[39]

Istraživanja ukazuju na moguću korist od dojenja za smanjenje rizika od dijabetesa i srodnih rizika za majku i dijete.^[40]

Lijekovi

Ako se praćenjem utvrdi neuspješna kontrola razine glukoze ovim mjerama ili ako postoje dokazi o komplikacijama poput prekomjernog rasta fetusa, možda će biti potrebno liječenje inzulinom. To je najčešće brzo djelujući inzulin koji se daje neposredno prije jela kako bi se zatopio porast glukoze nakon jela.^[12] Potrebno je paziti da se izbjegne niska razina šećera u krvi zbog prekomjernog inzulina. Inzulinska terapija može biti normalna ili vrlo tijesna; više injekcija može rezultirati boljom kontrolom, ali zahtijeva više napora i nema konsenzusa da ona ima velike koristi.^[23][41] Cochraneov pregled iz 2016. zaključio je da kvalitetni dokazi još uvijek nisu dostupni za određivanje najboljeg raspona šećera u krvi za poboljšanje zdravlja trudnica s gestacijskim dijabetesom i njihovih beba.^[42]

Postoje neki dokazi da bi neki oralni lijekovi mogli biti sigurni u trudnoći ili su barem manje opasni za fetus u razvoju od loše kontroliranog dijabetesa. Kada se usporedi koje tablete protiv dijabetesa (lijekovi na usta) najbolje djeluju i jesu najsigurniji, nema dovoljno kvalitetnih istraživanja koja bi poduprla jedan lijek nad drugim.^[43] Lijek metformin bolji je od gliburida.^[44] Ako se glukoza u krvi ne može adekvatno kontrolirati jednim sredstvom, kombinacija metformina i inzulina može biti bolja od samog inzulina.^[44] Drugi pregled je otkrio dobru kratkoročnu sigurnost i za majku i za bebu s metforminom, ali nejasnu dugoročnu sigurnost.^[45]

Ljudi mogu preferirati metformin na usta nego injekcije inzulina.^[3] Primijećeno je da liječenje sindroma policističnih jajnika metforminom tijekom trudnoće smanjuje razinu gestacijskog dijabetesa.^[46]

Gotovo polovica žena nije postigla dovoljnu kontrolu samo s metforminom i bila im je potrebna dodatna terapija inzulinom; u usporedbi s onima koji su se liječili isključivo inzulinom, bilo im je potrebno manje inzulina, a dobili su manje na težini.^[47] Bez dugotrajnih studija na djeci žena liječenih ovim lijekom, postoji mogućnost dugotrajnih komplikacija zbog terapije metforminom.^[3] Utvrđeno je da bebe rođene od žena liječenih metforminom razvijaju manje visceralne masti, što ih čini manje sklonima inzulinskoj rezistenciji u kasnijem životu.^[47]

Gestacijski dijabetes općenito prolazi nakon rođenja djeteta. Na temelju različitih studija, šanse za razvoj gestacijskog dijabetesa u drugoj trudnoći, ako ga je žena imala u prvoj trudnoći, kreću se između 30% i 84%, ovisno o etničkom porijeklu. Druga trudnoća unutar 1 godine od prethodne trudnoće ima veliku vjerojatnost ponovnog pojavljivanja gestacijskog dijabetesa.^[48]

Žene s dijagnozom gestacijskog dijabetesa imaju povećan rizik od razvoja dijabetesa u budućnosti. Rizik je najveći kod žena koje su trebale liječenje inzulinom, imale protutijela povezana s dijabetesom, žene s više od dvije prethodne trudnoće i žene koje su bile pretile (poredani po važnosti).^[49][50] Žene kojima je potreban inzulin za liječenje gestacijskog dijabetesa imaju 50% rizik od razvoja dijabetesa u sljedećih pet godina.^[51] Ovisno o proučenoj populaciji, dijagnostičkim kriterijima i duljini praćenja, rizik se može uvelike razlikovati.^[52] Čini se da je rizik najveći u prvih 5 godina, a da je nakon toga dosegao visoku razinu.^[52] Jedno od najdužih studija pratilo je skupinu žena iz Bostona, Massachusetts ; polovica ih je razvila dijabetes nakon 6 godina, a više od 70% ih je imalo dijabetes nakon 28 godina.^[52] U retrospektivnoj studiji na ženama Navajo, rizik od dijabetesa nakon gestacijskog procijenjen je na 50 do 70% nakon 11 godina.^[53] Druga studija pokazala je da je rizik od dijabetesa nakon gestacijskog dijabetesa veći od 25% nakon 15 godina.^[54] U populacijama s niskim rizikom od dijabetesa tipa 2, u mršavim osobama i u ženama s autoantitijelima, veća je stopa u razvoju dijabetesa tipa 1 (LADA).^[50]

Djeca žena s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik od pretilosti u djetinjstvu i odrasloj dobi te povećan rizik od intolerancije na glukozu i dijabetesa tipa 2 kasnije u životu.^[55] Ovaj rizik se odnosi na povećane vrijednosti glukoze u majci.^[56] Trenutno nije jasno koliko genetska osjetljivost i okolišni čimbenici doprinose ovom riziku te može li liječenje gestacijskog dijabetesa utjecati na ovaj ishod.^[57]

Relativne koristi i štete različitih oralnih lijekova protiv dijabetesa još nisu dobro shvaćene (2017.) ^[43]

Postoje oskudni statistički podaci o riziku od drugih stanja u žena s gestacijskim dijabetesom; u Jeruzalemskoj perinatalnoj studiji prijavljeno je da 410 od 37.962 žena imaju gestacijski dijabetes, a postojala je tendencija povećanja raka dojke i gušterače, no potrebno je više istraživanja kako bi se potvrdio ovaj nalaz.^[58][59]

Komplikacije

Gestacijski dijabetes predstavlja rizik za majku i dijete. Ovaj je rizik uvelike povezan s nekontroliranom razinom glukoze u krvi i njezinim posljedicama. Rizik se povećava s višom razinom glukoze u krvi.^[60] Liječenje koje rezultira boljom kontrolom ovih razina može značajno smanjiti neke rizike od gestacijskog dijabetesa.^[61]

Dva glavna rizika koja gestacijski dijabetes izlaže bebi su abnormalnosti rasta i kemijska neravnoteža nakon rođenja, što može zahtijevati prijem na odjel intenzivne njege novorođenčadi. Dojenčad koju su rodile majke s gestacijskim dijabetesom izložena je riziku da i u gestacijskoj dobi (makrosomična) ^[60] budu velika u nekontroliranom GDM -u, a mala u gestacijskoj dobi i intrauterinoj retardaciji rasta ^[62] u upravljanom gestacijskom dijabetesu. Makrosomija zauzvrat povećava rizik instrumentalne isporuke (npr. pinceta, ventouse i carskog reza) ili probleme tijekom vaginalnog oslobađanja (kao što je distocija ramena). Makrosomija može utjecati na 12% normalnih žena u usporedbi s 20% žena s gestacijskim dijabetesom.^[23] Međutim, dokazi za svaku od ovih komplikacija nisu jednako jaki.

Novorođenčad rođena od žena s konstantno visokom razinom šećera u krvi također je u povećanom riziku od niske razine glukoze u krvi (hipoglikemija), žutice, visoke mase crvenih krvnih stanica (policitemija) i niskog kalcija u krvi(hipokalcemij) ) i magnezija (hipomagnezemija).^[63] Neliječeni gestacijski dijabetes također ometa sazrijevanje, uzrokujući nedorasle bebe sklone sindromu respiratornog distresa zbog nepotpunog sazrijevanja pluća i poremećene sinteze surfaktanta. ^[63]

Za razliku od pre-gestacijskog dijabetesa, gestacijski dijabetes nije se jasno pokazao kao neovisni faktor rizika za urođene mane. Rođeni nedostaci obično nastaju negdje tijekom prvog tromjesečja (prije 13. tjedna trudnoće), dok se GDM postupno razvija i najmanje je izražen tijekom prvog i ranog drugog tromjesečja. Studije su pokazale da su potomci žena s gestacijskim dijabetesom u većem riziku od kongenitalnih malformacija.^[64][65][66] Velika studija kontrole slučaja pokazala je da je gestacijski dijabetes povezan s ograničenom skupinom urođenih mana i da je ta povezanost općenito ograničena na žene s većim indeksom tjelesne mase.^[67] Teško je osigurati da to nije djelomično zbog uključivanja žena s već postojećim dijabetesom tipa 2 koje nisu bile dijagnosticirane prije trudnoće.

Zbog oprečnih studija, u ovom trenutku nije jasno imaju li žene s gestacijskim dijabetesom veći rizik od preeklampsije.^[68]

Gestacijski dijabetes pogađa 3–10% trudnoća, ovisno o ispitivanoj populaciji.^[3][69]