Stenoza bubrežne arterije
Stenoza bubrežne arterije je suženje velikog parnog krvnog suda u trbušnoj duplji (lat. arteria renalis), koji kiseonikom obogaćenom krvlju snabdeva bubrege. Stenoza, koja se može javiti na jednom ili oba bubrega, klinički se karakteriše hipertenzijom (povišen krvni pritisak), a ponekad i smanjenom funkcijom bubrega i atrofijom (smanjenjem veličine bubrega usled zakržljalosti).[1]
| Stenoza bubrežne arterije | |
|---|---|
 | |
| Angiogram bolesnika sa stenozom bubrežne arterije kod FMD | |
| Specijalnost | urologija vaskularna hirurgija |
| Klasifikacija i eksterni resursi | |
| ICD-10 | I70.1 |
| ICD-9 | 440.1 |
| DiseasesDB | 11255 |
| MedlinePlus | 001273 |
| eMedicine | med/2001 |
| MeSH | D012078 |
Bolest se češće javlja, kod bolesnika starije životne dobi sa aterosklerozom (izazvanom očvršćavanjem zida arterija i stvaranjem masnih nakupina-plaka, na njihovom unutrašnjem zidu), što dovodi do suženja unutrašnjeg promera bubrežne arterije, i smanjenog protoka krvi.
Hipertenzija izazvana stenozom bubrežne arterije označava se kao sekundarna hipertenzija. Jer, za razliku od primarne ili esencijalne (koja je najčešći oblik povišenog krvnog pritiska, bez jasno određenog uzroka), ona ima specifičan uzrok.[2]
U nekim slučajevima, pravilna i pravovremena dijagnostika i lečenje stenoza (suženja) bubrežne arterije može smanjiti ili eliminisati potrebu za uzimanje antihipertenzivnih lekova.
Epidemiologija
- Morbiditet
U terminalnom stadijumu stenoze bubrežnih arterija, javlja se u;
- U 10,5% slučajeva, teška oštećenja fuficijencija bubrega zbog koje je neophodna dijaliza.[3][4]
- U 25% slučajeva, insuficijencija bubrega kod osoba starije životne dobi.[5][6][7]
- U 2-5% slučaja stenoze bubrežnih arterija je uzrok sekundarne arterijske hipertenzije.[8]
Prisustvo ateroskleroze u krvnim sudovima na periferiji, mozgu ili srcu, uvećava verovatnoću za razvoj stenoze bubrežnih arterija kod tih osoba.[9] To potvrđuju dokazi da se; stenoze bubrežnih arterija dijagnostikuje kod oko jedne trećine pacijenata suspektnih na srčanu arterijsku bolest, nakon kateterizacije srca.[10][11][12][13]
U 30-40% bolesnika, sa bolešću trbušne aorte ili perifernih arterija otkrivena je i stenoza bubrežne arterije.[14][15] U multicentričnoj studiji, D.Weber-Mzell otkrio je da se stenoza bubrežne arterije značajno češća javlja kod blesnika sa multivaskularnom koronarnom bolešću nego kod onih sa izolovanom (monovaskularnom) bolešću krvnih sudova.[16]
- Pol
Stenoza bubrežnih arterija javlja dva puta češće kod muškaraca nego žena.
- Rasa
Nije ustanovljena značajnija razlika učestalosti pojave stenoza bubrežne arterije između belaca i američkih crnaca afričkog porekla.
- Životna dob
Stenoza bubrežnih arterija, kao posledica poodmakle ateroskleroze, pretežno nastaje kod osoba starije životne dobi, dok je fimbromuskularne displazije, kao uzrok stenoze bubrežnih arterija, značajno češći kod mlađih žena.[17]
Etiologija
Stenoza bubrežne arterije može nastati kao akutno ili hronično stanje. Akutni okluzija je obično jednostrana, dok hronični okluzija može biti jednostrana ili obostrana.
Dok je akutna stenoza (okluzija) najčešće izazvana tromboembolijom, hronično sužavanje arterija bubrega obično je izazvano aterosklerozom; ređe može biti posledica patološkog urastanja tkiva unutar zida arterije. Ovaj drugi uzrok, pod nazivom fibromišićna displazija, najčešće se javlja kod žena svih uzrasta i mlađih starosnih grupa, što ne isključuje pojavu stenoze i u kasnijem životnom dobu.[18]
| Akutno začepljenje (okluziza-stenoza) bubrežne arterije | Najčešći uzrok akutne stenoze bubrežne arterije je tromboembolija. Embolus može da nastane u srcu kao rezultat atrijalne fibrilacije, nakon infarkta miokarda (MI), ili iz vegetacija proisteklih kod bakterijsko endokarditisa ili iz aorte, kao kao posledice ateroembolije. Tumor ili masna embolija ređe su uzroci začepljenja (okluziza-stenoza) bubrežne arterije. Tromboza se u bubrežnoj arteriji može javiti i spontano kao posledica traume, angioplastike, hirurških intervencija, i angiografije. Takođe ruptura ili disekcija aneurizme bubrežne arterije može izazvati njenu akutnu okluziju. |
| Hronična progresivna stenoza bubrežne arterije | U skoro 90% slučajeva ova vrsta stenoze rezultat je ateroskleroze, i uglavnom je bilateralna (obostrana). Preostalih 10% slučajeva nastaju nakon fibromuskularne displazije, koja je obično jednostrani proces. Aterosklerozom izazvan hronična stenoza češća je kod muškaraca starijih od 50 godina i obično je udruženba sa atrosklerozom na otvoru aorte ili u proksimalnomg segmentu bubrežne arterije. Hronično progresivno stenoza klinički se manifestuje nakon oko 10 godina od pojave prvih znakova ateroskleroze, i praćena je hroničnom insuficijencijom i atrofijom bubrega. |
Faktori rizika
Kao glavni faktori rizika koji dovode do ishemijske bolesti bubrega uključuju:
- Starija životna dob
- Bubrežna insuficijencija
- Hipertenzija
- Šećerna bolest
- Ektrarenal ateroskleroza
- Pušenje
Patofiziologija
Stenoza bubrežne arterije, je jedna od mnogih bolesti arterijskog sistema, koja nastaje kao posledica sužavanja (stenoze) ili ili potpunog začepljenja lumena bubrežne arterije masnim naslagama ili aterosklerotskim plakom. U ovom stanju, zbog narušenog protoka krvi bubrezi ne primaju dovoljnu količinu kiseonika i hranljivih materija, koji su im potrebni za pravilno funkcionisanje.
Kako je regulscija krvnog pritisaka, jedna od funkcija bubrega u ovom stanju narušeno je lučenje hormona koji treba da poveća vrednost krvnog pritiska u krvnim sudovima bubrega i time kompenzuje smanjeni protok krvi kroz suženje. Međutim ovo stanje izaziva i sistemski rast krvnog pritiska, što posledično doprinosi daljem, još ubrzanijem, razvoju aterosklerotskog plaka u bubrežnim arterijama.
Prema tome bubrežna hipertenzija, nastaje kao posledica hronične ishemije izazvane narušenim protokom krvi u bubregu u cilju prilagođavanja bubrega promene koje su izraženije u kanalnom sistemu bubrega. To prilagođavanje dovodi do neželjenih posledica; atrofije parenhima bubrega i redukcije ćelija kanalnog sistema, atrofije glomerularnog klupčeta, tubuloskleroze, neujednačene inflamacije i fibroze, zadebljavanja i udvajanja Boumanove kapsule.
U brojnim studijama pritiska, koji je meren u bubrežnoj hipertenziji manji je do 90% u odnosu na aortni pritisak, što je u sprezi sa značajnom količinom oslobađanog hormona renina iz obolelog bubrega, mereno u ipsilateralnoj bubrežnoj veni. Ovo merenje korisno je za proveru funkcionalnog stanja bubrega u renovaskularnoj stenozi, koja dovodi do hipertenzije, jer može poslužiti kao marker za određivanje uspešnosti primene angioplastike i ugradnju stenta.[19][20]
Klinička slika
Najčešće, stenoza bubrežne arterije ne izaziva nikakve specifične simptome. U kliničkoj slici osoba sa stenozom bubrežne arterije dominiraju
- Visok krvni pritisak
Oko 5% bolesnika sa stenozom bubrežne arterije boluje od hipertenzije koja vremenom postaje otporna na lekove.
Glavni simptomi karakteristični za visok krvnim pritisak su; umor, glavobolja, vrtoglavica, nesanica.
- Poremećaj funkcije bubrega
Akutna stenoza bubrežne arterije jednog ili oba bubrega praćena je sledećim simptomima; bol u krstima i slabinskom delu abdomena, groznice, mučnina, povraćanje. U mokraći je prisutna hematurija, koja može preći u anuriju, ili oliguriju, i najčešće je bez hipertenzije. Nakon 24 sata od pojave akutne stenoze, nastaju znaci i simptomi akutnog oštećenja bubrega.
Ako je tromboembolija uzrok, akutne stenoze znaci tromboembolije mogu biti prisutni i u drugim organima.
Hronično progresivno stenoza dovodi do hronične hipertenzije, koja počinje u uzrastu ispod 30 godina ili iznad 50 godina), i najčešće povoljno reaguje na više antihipertenzivnih lekove. Znaci i simptomi hronične bolesti bubrega najčešće se postepeno razvijaju.
- Poremećaj funkcije drugih organa
Stenoza bubrežnih arterija često je udružena s bolešću drugih arterije, na primer, srčanih arterija. Takođe i više od 30% bolesnika koji imaju stenoze u drugim arterijama takođe imaju i opstrukcije bubrežnih arterija. Kao posledica ovih promena jadan od čestih simptoma u kliničkoj slici stenoza bubrežne arterije je kongestivna srčana insuficijencija.
Dijagnoza [21]
- Anamneza
- Iznenadna pojava visokog krvnog pritiska kod osoba mlađih od 35 godina ili starijih od 55, što može ukazivati na stenozu bubrežne arterije
- Naglo pogoršanje, prethodno dobro kontrolisane hipertenzija, veoma visok krvni pritisak, praćen progresivnom azotemijom, praćena narušenom funkcijom drugih organa u telu, takođe može ukazivati na stenozu bubrežnih arterija.
- Laboratorijski testovi
- Biohemijske analize krvi i mokraće, mogu ukazati na azotemiju, koja se javlja i kod pacijenata sa perifernom vaskularnom okluzivnom bolešću, okluzivnom bolešću karotidnih ili koronarnih arterija, i drugih oblika izazvanih arteriosklerozom.
- Ultarzvučni pregled — omogućava vizuelizaciju veličinu bubrega i njegovih struktura, i meri brzinu protoka krvi kroz arterije i bubrege.[22]
- Magnetna rezonantna arteriografija,[23] i kompjuterizovana tomografska angiografija — omogućavaju uvid u stanje zidova i lumena krvnih sudova bubrega, i protok krvi kroz njih.[24][25]
Diferencijalna dijagnoza
.jpg)
- Akutna povreda bubrega
- Ateroskleroza
- Azotemija
- Hronični glomerulonefritis
- Nefropatija.[26]
- Hipertenzija
- Maligna hipertenzija
- Nefroskleroza
- Renovaskularna hipertenzija.
- Uremija
Terapija
- Simptomatska
- Upotreba lekova (tri ili više) za kontrolu krvnog pritiska.[27]
- Prestanak pušenja
- Kontrola šećerne bolesti ako je prisutna.
- Kontrola holesterola, i po potrebi upotreba lekova za smanjenje njegove vrednosti u krvi.[28]
- Hirurška
Stenoza bubrežne arterije hirurški se leči kod: unilateralne stenoze sa insuficijencijom bubrega, kod bilateralne stenoze, kod okluzije glavne arterije solitarnog bubrega, kod stenoze jedne ili obe glavne arterije bubrega sa hipertenzijom refraktornom na tri ili više leka, te kod stenoze koja je veća od 80%.[29]
Najčešće primenjivane hirurške metode su;
- Perkutana transluminalna angioplastika (PTA), ubacivanje balona u sužen arterije (kako bi se naduvavanjem balona proširio njihov lumen),[30] a potom ugradnja stenta (elastične mrežice) unutar bubrežne arterije kako bi se sprečilo njeno ponovno suženje i time lumen učinio prohodnim.[31]
- Premošćavanje stenoziranog dela krvnog suda
Prognoza
Bolest je potencijalno izlečiva. Međutim kod ateroskleroze, kao primarnog etiološkog faktora, sužavanja bubrežne arterije, posebno je važno da se pravilno proceni funkcija protoka kroz bubrežne arterije, i bubrežnih funkcija, pre svega zbog mogućnosti paralelene pojave simptoma izazvanih stenozom krvnih sudova srca i mozga. Takođe kod srčano-moždanih bolesti izazvanih aterosklerozom, u ovim bolestima bolesnici su podložni suženju bubrežnih arterija, sa mogućim komplikacijama nastalim usled stenozom izazvanog srčanog ili moždanog udara.[32]
U slučaju opsežno oštećenog bubreg (kod teškog oblika stenoze), po pravilu, bubreg se hirurški odstranjuje, ili ako se od hirurške revaskularizacije ne očekuje oporavak funkcije bubrega.
Kod aterosklerozom izazvane stenoze hirurški zahvat je obično efikasniji od PTA, jer se hipertenzija tako može izlečiti ili znatno ublažiti u 60 do 70% pacijenata.
PTA ima prednost i kod fibromišićne hiperplazije; rizik je neznatan, stopa uspeha visoka, a nivo restenoziranja nizak. U slučajevima gde je PTA neuspešna, potrebno je lečenje sprovesti hirurškom revaskularizacijom (premošćavanjem).
