התקן תוך-רחמי (באנגלית: Intraunterine device) הוא אמצעי למניעת היריון, שיעיל במניעת היריון ב-99% מהמקרים. ההתקן ממוקם בחלל הרחם, ובתגובה לנוכחות זו מפריש הרחם חומרים, שמפריעים לתנועת הזרע ומעברו דרך הרחם, וכך מונעים הפריה. זהו אמצעי מניעה הפיך; כלומר, ניתן להוציאו ולהפסיק את פעולתו בכל עת, ללא פגיעה בפוריות. ההתקן פועל מעת החדרתו לחלל הרחם, לתקופה של שלוש או חמש שנים, תלוי בסוג ההתקן. ההתקן אף מתאים בתור "אמצעי מניעה ליום שאחרי" במשך חמישה ימים לפחות ולפי חלק מהמחקרים גם עד 10 ימים[1]. התקן תוך-רחמי אינו מגן מפני מחלות המועברות במגע מיני.
המחשת מיקום ההתקן התוך-רחמי
יתרונותיו של ההתקן הם יעילותו הגבוהה במניעת היריון, לצד התאמתו לנשים בין לידות, לנשים מעשנות שאסורות עליהן הגלולות ולנשים עם נטייה לקרישיות יתר.
התקנים מסוג מירנה ו-ג'נס. ההתקן משחרר הורמון שמונע ביוץ. להתקן זה יתרונות ייחודיים: הפחתת סרטן הרחם ושיפור תסמיני אנדומטריוזיס. בכ-15% מהמקרים נגרמת הידלדלות של רירית הרחם בתגובה לפרוגסטרון, דבר שעשוי להוביל למצב בו הדמם הווסתי פוסק או נחלש מאוד. ולכן, התקן הורמונלי יכול גם לסייע בטיפול בדימום וסת כבד ולהגנה על רירית הרחם בזמן טיפול הורמונלי לגיל המעבר אצל נשים[2].
מירנה (Mirena): התקן הורמונלי תוך רחמי המכיל את ההורמון לבונורגסטרל. התקן מירנה מאושר בישראל לשלוש מטרות: למניעת היריון, לטיפול בדימום וסת מוגבר, ולהגנה על רירית הרחם בזמן טיפול הורמונלי לגיל המעבר אצל נשים[2]. מירנה כלולה בסל התרופות לנשים שמלאו להן 45 שנים וסובלות מדימום וסת מוגבר[3]. התקן מירנה מפעיל כמה תהליכים הכרוכים במניעת הפריה והשרשה:[4][5][6][7] עיבוי ריר צוואר הרחם, דיכוי תנועתיות הזרע והיכולת לחדור את הביצית[8], דיכוי צמיחת רירית הרחם[9][10]. בחלק קטן מהנשים, הביוץ מדוכא[11]. מחקרים רבים הראו שעיקר פעולת התקן מירנה הוא מניעת הפריה, ולא מניעת השרשה. בניסוי אחד שכלל שטיפת החצוצרות, ביציות מופרות נמצאו במחצית מהנשים שלא השתמשו באמצעי מניעה, אך לא נמצאו כלל ביציות מופרות בנשים שהשתמשו בהתקן תוך רחמי הורמונלי[12]. בנוסף, התקן תוך רחמי הורמונלי מפחית את הסיכון להריון מחוץ לרחם, דבר שמחזק את הטיעון שהוא מונע הפריה.
ג'נס (Janess): התקן הורמונלי המותאם במיוחד לנשים ונערות שטרם ילדו. ההתקן עשוי פלסטיק וצורתו T. הוא קטן יותר בגודלו, קצר יותר באורכו, וצר יותר בהיקפו מהתקנים אחרים, וכן מפריש את ההורמון לבונוגסטר בכמות מינימלית (פחות משליש ממה שמפרישה המירנה). ג'נס פעיל למשך שלוש שנים. ניתן להוציאו בכל זמן, הוא נחשב כבטוח לשימוש ואינו פוגע בפוריות[13].
התקן נחושת
תרשים מיקום התקן תוך-רחמי (התקן נחושת)
NOVA T: התקן בצורה האות האנגלית T, העשוי פלסטיק ומצופה נחושת. הנחושת מפריעה לתנועת תאי הזרע, וגורמת למותם לפני ההפריה.
T 380A: התקן בצורת T, שאורכו 36 מ"מ וקוטרו 32 מ"מ, אשר מכיל 380 ממ"ק נחושת. לא ברור בדיוק כיצד מונע ההתקן הזה היריון, אולם קיימות מספר תאוריות הכוללות פעילות קוטלת זרע, התערבות בהתפתחות הנורמלית של תהליך ההפריה ופעילות על האנדומטריום אשר מביאה לפגוציטוזה של זרעונים ומניעת נדידת זרעונים לחצוצרה לצורך הפריה. בעבר, התקן זה היה מקושר לעליה בשכיחות דלקת אגנית סביב זמן הכנסתו לרחם. אולם, על ידי הגבלת השימוש בו לזוגות מונוגמיים וזוגות הנמצאים בסיכון נמוך להידבקות במחלות מין, הסיכון הכולל לדלקת אגנית בעשור השני של המאה ה-21 הוא נמוך מאוד, ועומד על 1:1000. סיבוכים נוספים הקשורים להכנסת התקן תוך-רחמי הם היריון חוץ-רחמי (אקטופי), הפלה ספונטנית ואף פרפורציה של הרחם. אף על פי ש-5% עד 8% מההריונות שכן מתרחשים עם התקן זה הם הריונות חוץ-רחמיים, הרי שבאופן כללי לאור היעילות הגבוהה של התקן זה, הסיכון האבסולוטי להיריון חוץ-רחמי נמוך באופן משמעותי מזה שאצל נשים שאינן משתמשות באמצעי מניעה. הסיכון להפלה ספונטנית כאשר קיים התקן זה עומד על 50%. אם ההיריון ממשיך, על המטופלות לדעת כי קיים סיכון גבוה יותר לירידת מים מוקדמת וללידה מוקדמת. התקן זה עלול להיפלט בעיקר בשבועות הראשונים לשימושו, בשיעורים שהם עד 5%. להתקן זה יש משך פעילות של לפחות עשר שנים.
Gynefix ו-Multiload: התקני נחושת הפועלים במנגנון דומה לראשונים.
המלצות - למי מתאים ההתקן
המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה (ISOG): התקן תוך רחמי מומלץ לנשים בכל גיל בשנות הפוריות, ללא קשר לשאלה אם ילדו או לא. נייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי מציין כי "התקן הוא אמצעי בטוח ויעיל גם צילום רנטגן המדמה את ההתקן בתוך הרחםלמתבגרות ונשים בגיל העשרה שטרם ילדו ולרוב זקוקות להגנה ארוכת טווח". נייר העמדה של האיגוד הגינקולוגי אושר והתפרסם בספטמבר 2017[14]. נוסח קודם של נייר העמדה התפרסם ב-2005 וגם בו כבר נקבע כי "ניתן להמליץ על שימוש בהתקן לאישה ללא תלות בגילה ובוולדנותה"[15]. נייר העמדה החדש מרחיב את ההמלצה בעניין נערות ונשים צעירות שלא ילדו.
המלצות האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (אנ') (AAP): התקן תוך רחמי ושתל תת-עורי צריכים להיות הבחירה הראשונה של רופאים המטפלים בנערות ובצעירות. הנימוק: ההתקן יעיל, בטוח וקל לשימוש[16].
המלצות הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגים (אנ') (ACOG): האיגוד קורא לגינקולוגים האמריקאים להיות פעילים בהרחבת השימוש באמצעי מניעה ארוכי טווח (התקן תוך רחמי ושתל תת-עורי) גם לנערות, לנשים צעירות ולנשים שטרם ילדו, בשל יעילותם ובטיחותם[17]. במאי 2018 פרסם האיגוד נייר עמדה שבדק איזה אמצעי מניעה הוא היעיל ביותר לצעירים ובני נוער (adolescents) מבחינת יעילות, התמדה, ושביעות רצון[18]. המסקנה המרכזית בעניין זה היא כי אמצעי מניעה ארוכה טווח - התקן תוך רחמי או שתל תת-עורי - הם היעילים ביותר, וכי שיעור ההתמדה בשימוש בהם ושביעות הרצון מהם הם הגבוהים ביותר (בישראל שתל תת-עורי אינו משווק). המלצות האיגוד הן לעודד בחירה מושכלת של המטופלת: על הרופא להציג מידע אודות התקן לצד מידע אודות אמצעי מניעה אחרים, ולכבד את בחירת המטופלת, בין אם היא בוחרת באמצעי מניעה ארוך טווח ובין שלא. כמו כן, ממליץ האיגוד הגינקולוגי לפעול להפחתת חסמים לשימוש בהתקנים: מיתוסים ומידע שגוי שצעירים מקבלים מסביבתם בעניין התקנים מהווים חסם לשימוש בהם, ולכן ממליץ האיגוד הגינקולוגי להרחיב את הידע של מטפלים, יועצים, רופאים והורים בנוגע לבטיחות וליעילות של ההתקנים. המלצה זו נתמכת גם בנייר עמדה מאוגוסט 2017 בכותרת "Counseling Adolescents about Contraception"[19]
המלצות המרכז הלאומי לבקרת מחלות ולמניעתן (CDC): ב-2015 פרסם ה-CDC המלצה על הרחבת השימוש באמצעי מניעה לטווח רחוק בנערות החל מגיל 15[20].
המלצת איגוד רופאי הילדים הקנדי (אנ') (CPS): במאי 2018 המליץ איגוד רופאי הילדים הקנדי כי רופאים המטפלים בבני נוער יציעו לנערות שימוש בהתקן תוך רחמי כאפשרות ראשונה מבין האמצעים למניעת היריון. זאת משום יעילותו ובטיחותו של ההתקן התוך רחמי עולים על אלו של אמצעי המניעה האחרים התלויים במידת ההקפדה של המשתמשים[21]
למי ההתקן אינו מתאים
התקנים תוך-רחמיים אינם מומלצים לנשים המצויות בקבוצת סיכון ללקות במחלות המועברות במגע מיני, לנשים שמערכת החיסון שלהן ירודה או למי שבדיקת משטח הפָּאפ שביצעה לאחרונה, הוגדרה חריגה. לנשים הסובלות מליקויים בשסתום הלבבי או כאלה שנתקלו בבעיות במהלך שימוש קודם בהתקנים תוך-רחמיים, מומלץ לפנות לייעוץ רפואי קודם שתשקולנה את השימוש באמצעי מניעה זה. אם חלית בעבר בסרטן השד, אינך יכולה להשתמש בהתקן מסוג מירנה.עקב הסיכון לסיבוכים בריאותיים קשים, אין להשתמש בהתקן במקרים הבאים:
זיהומי אגן פתאומיים במהלך שלושת החודשים האחרונים או זיהומי אגן חוזרים ונשנים.
נשים בהריון.
דלקת קשה של צוואר הרחם.
פצע/ שינוי ממאיר באברי המין.
דימום נרתיקי בלתי מאובחן.
שיתוק.
זיהום כלל גופי לאחר לידה.
סרטן רירית או צוואר הרחם.
אנומליה רחמית ידועה.
שרירן (מיומה) שמעוותת את חלל הרחם.
לגבי התקן נחושת: מחלת וילסון או אלרגיה לנחושת.
התקנה ואחרי התקנה
ההתקנה נעשית על ידי גינקולוג, בדרך כלל לאחר תקופה של פעילות מינית. הזמן הטוב ביותר להתקנה הוא היום החמישי של הווסת כשצוואר הרחם מורחב. עם זאת ניתן להחדיר את ההתקן בכל עת, כל עוד ברור לחלוטין שהאישה אינה הרה. ההתקן מוחדר דרך צוואר הרחם אל חלל הרחם, בפעולה שאורכת מספר דקות בלבד. להתקן יש חוט המושאר בנרתיק כדי שאפשר יהיה לשלוף אותו במידת הצורך. במקרה הצורך, בשל חשש מכאבים ניתן לקבל מראש מהרופאה מרשם לכדור להרחבת צוואר הרחם, אותו לוקחים שלוש שעות לפני ההתקנה (עם אוכל). כמו כן, ניתן לקחת כדור משכך כאבים כשעה לפני. בשבוע שאחרי ההתקנה מומלץ לא לקיים יחסי מין ולא לאונן, ולהימנע מכניסה לבריכה או לג'קוזי. צפוי כאב הדומה לכאבי וסת במשך כמה ימים לאחר ההתקנה וכן צפוי הכתמה קלה במשך מספר שבועות. הווסת יכולה להגיע בתאריך שונה מזה מהרגיל, והדימום הווסתי יכול להיות שונה מהרגיל. כעבור שישה שבועות מההתקנה יש להגיע לביקורת כדי לבדוק את מיקום החוט וכדי לוודא שלא נגרמה דלקת. במהלך תקופה זו אם יש דימום מאסיבי (לא רק הכתמה), כאבים עזים בבטן התחתונה, עוויתות או חום פתאומי, יש לפנות לרופא בהקדם האפשרי.
בהלכה
ישנה מחלוקת הלכתית האם דימומים נרתיקיים שנובעים מחמת הימצאותו של ההתקן ברחם, נחשבים לדם נידה המחיל על האישה דין נידה[22], או שנחשבים לדם פצע, שאינו מחיל עליה דין זה[23].
