Առնանդամի քաղցկեղ

Առնանդամի քաղցկեղը կարող է դրսևորվել որպես կարմրություն և գրգռվածություն առնանդամի վրա^[4][5]։ Առնանդամի քաղցկեղը կարող է ուղեկցվել առնանդամից արտազատուկների դուրսբերման դժվարությամբ կամ առանց դժվարության, այրման կամ քորի զգացումով միզելու ժամանակ(դիզուրիա) և առնանդամից արյունահոսությամբ^[4][5]։

Ինֆեկցիաներ

• ՄԻԱՎ-դրական տղամարդկանց շրջանում առնանդամի քաղցկեղի զարգացման ռիսկը ութ անգամ ավելի մեծ է, քան ՄԻԱՎ-բացասական տղամարդկանց շրջանում^[6][7]։
• Մարդու պապիլոմավիրուսը(HPV) առնանդամի քաղցկեղի զարգացման ռիսկի գործոն է^[8]։ Համաձայն Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնների (CDC), HPV-ն պայմանավորում է ԱՄՆ-ում տարեկան ախտորոշվող առնանդամի քաղցկեղի 1570 դեպքերից մոտ 800-ը(մոտ 40%)^[9][10]։ Կա HPV-ի ավելի քան 120 տեսակ^[11]։
• Սեռական գորտնուկներ, մեծացնում են առնանդամի ինվազիվ քաղցկեղի առաջացման վտանգը մոտ 3,7 անգամ։ Առնանդամի քաղցկեղով տառապող տղամարդկանց մոտ կեսը ունի նաև սեռական օրգանների գորտնուկներ, որոնք պայմանավորված են HPV-ով^[12]։

Հիգիենա և վնասվածք

• Վատ հիգիենա՝ կարող է մեծացնել տղամարդկանց շրջանում առնանդամի քաղցկեղի վտանգը^[13][14]։
• Սմեգմա,սպիտակավուն նյութ, որը կարող է կուտակվել առնանդամի տակ^[6][15]։ Ամերիկյան քաղցկեղի միությունը առաջարկում է, որ սմեգման կարող է քաղցկեղածին չլինել, բայց կարող է մեծացնել վտանգը՝ առաջացնելով առնանդամի գրգռում և բորբոքում^[6]։
• Բալանիտ (ծևփուկաբորբ) և առնանդամի վնասվածք՝ առնանդամի գլխիկի բորբոքումը (բալանիտ) մեծացնում է առնանդամի քաղցկեղի ռիսկը մոտ 3,1 անգամ^[8]։ Այն սովորաբար առաջանում է վատ հիգիենայի, որոշ օճառների նկատմամբ ալերգիկ ռեակցիաների կամ հիմնական առողջական վիճակով հետևանքով, ինչպիսիք են ռեակտիվ արթրիտը, վարակը կամ շաքարային դիաբետը^[16]։ Առնանդամի փոքր վնասվածքները և քերծվածքները մեծացնում են քաղցկեղի առաջացման ռիսկը մոտ 3,9 անգամ։
• Ֆիմոզ․ Ֆիմոզը վիճակ է, երբ առնանդամի գլխիկի մաշկը անհնար է հետ քաշել գլխիկից։ Այն համարվում է առնանդամի քաղցկեղի զարգացման զգալի ռիսկի գործոն (հավանականության հարաբերակցությունը 38–65)^[8]։ Ֆիմոզը կարող է լինել նաև առնանդամի քաղցկեղի ախտանիշ^[17]։
• Պարաֆիմոզ, իրավիճակ, երբ առնանդամի գլխիկը մերկացնելուց հետո ծայրային թլիպը հնարավոր չի լինում բերել սկզբնական վիճակի^[6]։
• Թլպատում. Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ մանուկ հասակում կատարված թլպատումը կարող է ապահովել մասնակի պաշտպանվածություն առնանդամի քաղցկեղից, բայց դա այդպես չէ, եթե կատարվել է չափահաս տարիքում^[18]։ Ենթադրվում է, որ ռիսկի նվազեցումը կարող է պայմանավորված լինել ֆիմոզի ռիսկի նվազեցմամբ^[6][18], այլ հնարավոր մեխանիզմները ներառում են սմեգմայի և HPV վարակի ռիսկի նվազեցում^[6]։

Այլ

• Տարիք՝ Առնանդամի քաղցկեղը հազվադեպ է հանդիպում 50 տարեկանից փոքր տղամարդկանց մոտ։ Առնանդամի քաղցկեղ ախտորոշված 5 տղամարդկանցից մոտ 4-ը 55 տարեկանից բարձր են^[6]։
• Սկլերոզացված լիխեն(քարաքոս)՝ Այն մաշկի վրա սպիտակ բծեր առաջացնող հիվանդություն է և մեծացնում է առնանդամի քաղցկեղի վտանգը^[13][19]։
• Ծխախոտ՝ Ծխախոտ կիրառումը մեծացնում է առնանդամի քաղցկեղի վտանգը 1,5–6 անգամ՝ կախված ծխելու տևողությունից և գլանակների քանակից^[8][13][20]։
• Ուլտրամանուշակագույն ճառագայթ՝ պսորիազով տառապող տղամարդիկ, ովքեր բուժվել են ուլտրամանուշակագույն ճառագայթմամբ և Փսորալեն անունով հայտնի դեղամիջոցով, ունեն առնանդամի քաղցկեղի բարձր ռիսկ^[6][13]։

Առնանդամի քաղցկեղն առաջանում է նախնական ախտահարումներից, որոնք սովորաբար անցնում են ցածր աստիճանից բարձր չարորակության։ HPV-ով պայմանավորված առնանդամի քաղցկեղի դեպքում այդ հաջորդականությունը հետևյալն է^[20]՝

1. Թեփուկավոր հիպերպլազիա (քանակի ավելացում),
2. Ցածր աստիճանի չարորակությամբ առնանդամի ներէպիթելային նորագոյացություն (PIN),
3. Բարձր աստիճանի չարորակությամբ PIN քաղցկեղ(քաղցկեղ տեղում՝ Բոուենի հիվանդություն),
4. Առնանդամի ինվազիվ քաղցկեղ։

Այնուամենայնիվ, որոշ դեպքերում ոչ դիսպլաստիկ կամ թույլ դիսպլաստիկ ախտահարումները կարող են ուղղակիորեն վերածվել քաղցկեղի։ Օրինակ՝ սրածայր կանդիլոմաները^[20]։

Ուրոլոգիական պաթոլոգիայի միջազգային միությունը (ISUP) խորհուրդ է տալիս օգտագործել p16INK4A իմունային ներկանյութը՝ HPV-ի հետ կապված առնանդամի քաղցկեղի ախտորոշման և դասակարգման նպատակով^[21]։

Դասակարգում

Առնանդամի քաղցկեղի մոտ 95%-ը տափակ բջջային քաղցկեղն է։ Դրանք դասակարգվում են հետևյալ տեսակների^[22]՝

• հիմային(4%)
• գորտնուկավոր(6%)
• հիմային-գորտնուկավոր (17%)
• բշտիկավոր (8%)
• պապիլյար (7%)
• խառը(7%)
• սարկոմատոիդ կարցինոմա(1%)
• չդասակարգված(49%)

Կարցինոմաների այլ տեսակներ հազվադեպ են և կարող են ներառել փոքր բջջային, Մերկելային, հստակ բջջային, ճարպային կամ բազալ բջջային ուռուցքներ։ Ոչ էպիթելային չարորակ նորագոյացությունները, ինչպիսիք են մելանոմաները և սարկոմաները, նույնիսկ ավելի հազվադեպ են^[20]։

Ինչպես շատ չարորակ նորագոյացություններ, առնանդամի քաղցկեղը կարող է տարածվել մարմնի այլ մասերում։ Սովորաբար դա առաջնային չարորակ ուռուցք է, սկզբնական տեղը, որտեղից քաղցկեղը տարածվում է մարմնում։ Շատ ավելի քիչ հաճախ դա երկրորդական չարորակ ուռուցք է, որի դեպքում քաղցկեղը տարածվել է առնանդամի վրա այլ տեղից^[23]։

Ըստ AJCC TNM ուղեցույցների T դասակարգումը առաջնային ուռուցքի համար հետևյալն է^[23]՝

• TX՝ առաջնային ուռուցքը հնարավոր չէ որոշել,
• T0՝ առաջնային ուռուցքի նշանները բացակայում են,
• Tis՝ նախաինվազիվ քաղցկեղ (carcinoma in situ՝ քաղցկեղ տեղում),
• Ta՝ ոչ ինվազիվ գորտնուկանման քաղցկեղ (verrucous carcinoma),
• T1a՝ ուռուցքը տարածվում է ենթաէպիթելային շարակցական հյուսվածքի վրա, ավշային անոթներ անցած չէ, լավ տարբերակված,
• T1b՝ ուռուցքը տարածվում է ենթաէպիթելային շարակցական հյուսվածքի վրա, անցնում է ավշային անոթներ, վատ տարբերակված,
• T2՝ ուռուցքը տարածվում է սպունգանման կամ փապարային մարմինների վրա,
• T3՝ ուռուցքը տարածվում է միզուկի կամ շագանակագեղձի վրա,
• T4՝ ուռուցքը տարածվում է շրջակա հյուսվածքների վրա,

Առնանդամի քաղցկեղի անատոմիական փուլերը կամ խմբերը հետևյալն են^[23]՝

• 0 աստիճան՝ նախաինվազիվ քաղցկեղ (carcinoma in situ՝ քաղցկեղ տեղում),
• I աստիճան՝ ուռուցքը տարածվում է ենթաէպիթելային շարակցական հյուսվածքի վրա,
• II աստիճան՝ վատ տարբերակված, ազդում է ավշային համակարգի վրա կամ տարածվում է այլ օրգաններ,
• IIIա աստիճան՝ մեկ ավշային հանգույցում մետաստազ,
• IIIբ աստիճան՝ բազմաթիվ մետաստազներ աճուկային ավշային հանգույցներում,
• IV աստիճան՝ քաղցկեղը ներխուժել է առնանդամի հարակից կառույցներ, մետաստազներ տվել դեպի կոնքի հանգույցներ, առկա են հեռավոր մետաստազներ։

HPV դրական ուռուցքներ

Մարդու պապիլոմավիրուսի տարածվածությունը առնանդամի քաղցկեղում բարձր է` մոտ 40%։ HPV16-ը գերակշռող գենոտիպն է, որը կազմում է HPV-դրական ուռուցքների մոտավորապես 63%-ը։ Գնդիկավոր/հիմային քաղցկեղների շրջանում HPV-ի տարածվածությունը կազմում է 70-100%, իսկ մյուս տեսակների շրջանում՝ մոտ 30%^[20]։

• HPV պատվաստանյութերը, ինչպիսիք են Գարդասիլը կամ Ցերվարիքսը, կարող են նվազեցնել HPV-ի և առնանդամի քաղցկեղի վտանգը^[13][20]։
• Համարվում է, որ պահպանակների կիրառումը պաշտպանում է HPV-ով պայմանավորված առնանդամի քաղցկեղից^[20]։
• Սեռական օրգանների լավ հիգիենան, որը ներառում է առնանդամի, ամորձու և թլիպի ամենօրյա լվացումը ջրով, կարող է կանխել բալանիտը և առնանդամի քաղցկեղը։ Այնուամենայնիվ, պետք է խուսափել կոպիտ բաղադրիչներով օճառներից^[24]։
• Ծխելու դադարեցումը կարող է նվազեցնել առնանդամի քաղցկեղի առաջացման վտանգը^[8]։
• Մանուկ հասակում թլպատումը կարող է մասնակի պաշտպանություն ապահովել առնանդամի քաղցկեղից։ Մի քանի հեղինակներ առաջարկել են թլպատումը որպես առնանդամի քաղցկեղի կանխարգելման հնարավոր ռազմավարություն^[13][20][25]։ Այնուամենայնիվ, Ամերիկյան քաղցկեղի միությունը մատնանշում է հիվանդության հազվադեպությունը և նշում, որ ոչ Ամերիկյան մանկաբուժական ակադեմիան, ոչ էլ Կանադայի մանկաբուժության ակադեմիան խորհուրդ չեն տալիս սովորական նորածնային թլպատում կատարել^[6]։
• Ֆիմոզը կարելի է կանխարգելել՝ պահպանելով պատշաճ հիգիենա^[24]։
• Պարաֆիմոզը կարելի է կանխել՝ երկար ժամանակ ծայրային թլիպը հետ քաշված չթողնելով^[24]։

Առնանդամի քաղցկեղի բուժումը տարբեր է՝ կախված ախտորոշման պահին քաղցկեղի կլինիկական փուլից^[26]։ Գոյություն ունեն առնանդամի քաղցկեղի բուժման մի քանի տարբերակներ՝ կախված փուլից։ Դրանք ներառում են վիրաբուժությունը, ճառագայթային թերապիան, քիմիաթերապիան և կենսաթերապիան։ Ամենատարածված բուժումը վիրահատության հինգ տեսակներից մեկն է.

• Լայն տեղային հեռացում՝ ուռուցքը և շրջակա առողջ հյուսվածքները հեռացվում են
• Միկրովիրաբուժություն՝ մանրադիտակով կատարված վիրահատությունը կիրառվում է հնարավորինս քիչ առողջ հյուսվածք հեռացնելու համար
• Լազերային վիրաբուժություն՝ լազերային լույսն օգտագործվում է քաղցկեղային բջիջները այրելու կամ վերացնելու համար,
• Թլպատում՝ հեռացվում է քաղցկեղային սկզբնական օջախը,
• Ծայրատում՝ առնանդամի մասնակի կամ ամբողջական հեռացում, հնարավոր է նաև ավշային հանգույցների հետ միասին։

Ճառագայթային թերապիայի դերը ներառում է օրգան խնայող մոտեցում առնանդամի քաղցկեղի վաղ փուլերում^[27]։

Հիվանդների համար կանխատեսումը կարող է զգալիորեն տատանվել՝ կախված թե որ փուլում է եղել։ Ընդհանուր առմամբ, որքան շուտ ախտորոշվի քաղցկեղը, այնքան ավելի լավ կլինի կանխատեսումը։ Առնանդամի քաղցկեղի տարբեր փուլերի 5-ամյա ընդհանուր ապրելության մակարդակը կազմում է մոտ 50%^[23]։

Առնանդամի քաղցկեղը զարգացած երկրներում հազվագյուտ է հանդիպում, տարեկան հիվանդացությունը տատանվում է 0.3-ից 1-ը 100000-ից, ինչը կազմում է բոլոր չարորակ նորագոյացությունների 0.4-0.6%-ը^[20]։ Տարեկան հիվանդացությունը ԱՄՆ-ում մոտավորապես 1։ 100000 է^[28], 1։ 250,000 Ավստրալիայում^[29], իսկ Դանիայում՝ 0,82։ 100 000^[30]: Միացյալ Թագավորությունում տարեկան ամենաքիչը 500 տղամարդու շրջանում առնանդամի քաղցկեղ է ախտորոշվում^[12][31]։

Զարգացող երկներում առնանդամի քաղցկեղը շատ ավելի տարածված է։ Օրինակ՝ Պարագվայում, Ուրուգվայում, Ուգանդայում և Բրազիլիայում հիվանդացությունը կազմում է համապատասխանաբար 4,2, 4,4, 2,8 և 1,5–3,7 100000-ի դիմաց^[8][20]։Հարավային Ամերիկայի որոշ երկրներում, Աֆրիկայում և Ասիայում քաղցկեղի այս տեսակը կազմում է տղամարդկանց չարորակ հիվանդությունների մինչև 10%-ը^[20]։

1997 թվականի դրությամբ կյանքի ընթացքում հիվադացության ռիսկը գնահատվել է որպես 1։ 1437 Միացյալ Նահանգներում և 1։ 1694-ից Դանիայում^[32]։