Դիսլիպիդեմիա

Դասակարգում

Դիսլիպիդեմիաները դասակարգվում են երկու եղանակներով։ Առաջին տարբերակը՝ օրգանիզմում իրենց քանակության գնահատումն է ( նշելով լիպիդի անվանումը, որն ավելացել է)։ Իսկ երկրորդ եղանակը՝ պատճառաբանությամբ դասակարգումն է (օր՝ գենետիկ, երկրորդային կամ այլ պատճառներով)։ Այս դասակարգումն կարող է լինել խնդրահարույց, քանի որ սովորաբար պատճառը գենետիկայի և կենսակերպի զուգակցումն է^[1]։ Չնայած դրան, կան մի քանի հստակ ախտրոշվող գենետիկական խնդիրներ, որոնց հեշտ է նկատել և ախտորոշել^[1]։ Դիսլիպիդեմիայի ժամանակ չափվող հիմնական միացություններն են՝ եռգլիցերիդները, բարձր խտության լիպոպրոտեինի խոլեստերոլ (ԲԽԼ-Խ), ցածր խտության լիպրոտեինի խոլեստերոլ (ՑԽԼ-Խ)^[4]։ Բարձր եռգլիցերիդների խտությունը (>1.7 մմոլ/լ ) նույնպես կարող է ախտորոշել դիսլիպիդեմիան^[2]։

Եռգլիցերիդները փոխադրվում են արյան մեջ գտվող շատ ցածր խտությամբ լիպոպրոտեիդներով՝ ՇՑԽԼ-ների միջոցով։ ՇՑԽԼ-ի մակարդակը չափելուց առաջ պետք է սոված մնալ 8-10 ժամ, քանի որ սննդի ընդունումը կարող է շեղել ստացված տվյալները^[1][4]։ Եթե եռգլիցերիդների մակարդակը ավել է քան 10 մմոլ/լ-ը, դա պետք է շտկվի, քանի որ դա պանկրեատիտի առաջացման ռիսկի գործոն է։ Արյունից ստացվող այլ տվյալ է՝ ԲԽԼ-ն, որը մեծ մասը ներկայացված է սպիտակուցներով, իսկ փոքր մասը՝ լիպիդներով^[1]։ Իր գործառուկթի մեջ է մտնում վերցնել հյուսվածքներից ավելորդ խելոստերինը և ճարպերը։ Քանի որ այն ունի դրական ազդեցություն օրգանիզմի վրա, այն կոչվել է «լավ խոլեստերոլ», քանի որ այն խոչընդոտում է աթերոսկլերոտիկ վահանիկի առաջացումը^[1]։ ԲԽԼ-ի այլ գործառույթ է հակաօքսիդանտային ազդեցությունը, պաշտպանությունը թրոմբոզներից, էնդոթելիալ ֆունկցիայի պաշտպանությունը, ինչպես նաև արյան ցածր մածուցիկության պահպանումը^[1]։ Այսպիսով, ԲԽԼ-ի մակարդակի նվազումը մատնանշում է դիսլիպիդեմիան և սրտանոթային հիվանդությունների առաջացման ռիսկի գործոն է^[1]։ Այլ ստացվող տվյալ է՝ ՑԽԼ-ների մակարդակը, իրենք կազմված են՝ խոլեստերոլից, եռգլիցերիդներից և ապոլիպոպրոտեիններից^[5]։ ՑԽԼ-ները կապվում են էնդոթելի հետ և հարուցում աթերոսկլերոտիկկ վահանիկի առաջացումը^[5]։ Երբ վահանիկը առաջանում է, ՑԽԼ-ները շարունակում են կապվել իր հետ, ինչի արդյունքում այն մեծանում է^[5]։ Բացի դրանից, ՑԽԼ-ները կարող են ենթարկվել օքսիդացման, ինչի արդյունքում խթանվի բորբոքային ցիտոկինների սինթեզը, որը կարող է հավելյալ վնասել արյունատար անոթների էնդոթելը^[1][5]։ Այսպիսով, ՑԽԼ-ի բարձրացումը մեծացնում է սրտանոթային հիվանդությունների առաջացման ռիկսը, ինչպես նաև մատնանշում է դիսլիպիդեմիաները^[1][6]։

Դիսլիպիդեմիաները դասակարգվում են նաև ըստ^[6] էթիոլոգիայի՝ առաջնային, երկրոդային և համակացված^[1]։ Առաջնային դիսլիպեդմիաները հարուցված են գենետիկական արատներով, որոնք կարող են առաջացնել աննորմալ լիպիդների քանակություն, առանց կողմնակի ռիսկի գործոնների։ Առաջնային դիսլիպիդեմիաներով տառապող մարդկանց մոտ՝ երիտասարդ տարիքում աթերոսկլերոտիկ սրտանոթային հիվանդության զարգացման ռիկսը ավելի մեծ է։ Ամենատարածված առաջնային դիսլիպիդեմիաներն են՝ հոմոզիգոտ և հետերոզիգոտ հիպերխոլեստերոլեմիան, ընտանեկան հիպերտրիգլիցերիդռմիա, զուգակցված հիպերլիպիդեմիան, ինչպես նաև ԲԽԼ-ի մետաբոլիզմի խնդիրները^[1]։ Ընտանեկան հիպերխոլեստերոլեմիան LDLR, PCSK9, APOB գեների մուտաղիան է, որի արդյունքում նկատվում է ՑԽԼ-ների բարձր մակարդակ^[7]։ Համակցված հիպերլիպիդեմիաները առաջանում են apoB-100 սպիտակուցի գերարտադրությունից, ինչի պատճառով ՑԽԼ-ների և ՇՑԽԼ-ների մակարդակը մեծանում է^[8]։ Դիսլիպիդեմիաների յուրահատուկ նշաններից է սուր պանկրեատիտը և մաշկի, կոպերի, եղջերաթաղանթի վրա քսանտոմաների առկայությունը^[1]։ Ի տարբերություն առաջնային դիսլիպիդեմիաների, երկրոդային դիսլիպիդեմիաները պայմանավորված են փոփոխական գործոններով՝ միջավայրև կենսակերպ^[6]։ Դիսլիպիդեմիաների առաջացման ռիսկ են նաև որոշ հիվանդություններ, որոնցից են՝ շաքարային դիաբետը, լեղականգային լյարդային հիվանդությունը, քրոնիկական երիկամային անբավարարությունը և ձվարանների պոլիկիստոզ համախտանիշը^[1][9]։ Դիսլիպիդեմիաների առաջացման ռիսկ է նաև՝ ալկոհոլի չարաշահումը, ածխաջրերի շատ օգտագործումը, հագեցած ճարպերով հարուստ սնունդը^[1]։ Որոշ դեղամիջողներ նույնպես առաջացնում են դիսլիպիդեմիա՝ թիազիդային միզամուղները, բետտա բլոկատորները, օռալ հակաբեղմնավորիչները, ատիպիկ հակահոգեգարային դեղերը (clozapine, olanzapine), կորտիկոստերոիդները, տակրոլիմուսը և ցիկլոսպորինը^[1][6]։ Չժառանգվող ռիսկի գործոններից են նաև՝ ծխելը, հղիությունը, ճարպակալումը^[1][6]։

Ստորև ներկայացված է դիսլիպիդեմիաների Ֆրիդրիքսոնի դասակարգումը։

Դեռևս չկա հստակ համաձայնեցում՝ երբ պետք է սկսվի դիսլիպիդեմիայի սքրիննինգը։ Ընդհանուր առմամբ, այն մարդիկ, որոնք ունեն սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման բարձր ռիսկ՝, պետք է սկսեն հետազոտվել՝ տղամարդկանց դեպքում՝ 25-30 տարեկանում, իսկ կանանց դեպքում՝ 30-35 տարեկանում^[10]։ Համատարած 40-ից փոքր բնակչության հետազոտումը դեռևս հստակ առավելություններ չունի։

Ռիսկի գործոնները ներառում են^[11]

• Ընտանեկան պատմության մեջ դիսլիպիդեմաներ
• Ներկա պահին ծխախոտի օգտագործումը
• Շաքարային դիաբետ
• Գերճնշում
• Ճարպակալում (BMI>30 կգ/մ²)
• Աթերոսկլերոզ
• Ընտանեկան պատմության մեջ երիտասարդ տարիքում պսակաձև զարկերակների հիվանդությունը
• ՁԻԱՀ
• Էրեկտիլ դիսֆունկցիա
• Քրոնիկ երիկամային անբավարարություն (eGFR < 60մլ/րոպե/1.73 մ²)
• Որովայնային անևրիզմ
• Քրոնիկ օբստրուկտիվ թոքային հիվանդություն
• Հիպերլիպիդեմիաների կլինիկական արտահայտումներ ( քսանթալասմաներ, քսանթոմաներ, վաղ տարիքում ծիածանաթաղանթի շուրջ օղի առկայություն)
• Հղիության ժամանակ գերճնշումի առկայություն
• Աղիների բորբոքային հիվանդություններ

Դիսլիպիդեմիաների ոչ դեղաբանական գլխաvոր լուծումը՝ սննդակարգի պաhպանումն և ինչպես նաև հավելյալ քաշի կորուստը։ Սննդակարգի վերահսկումը պետք է իրականանա դիետոլոգների կողմից, և վերահսկվի երեք ամիսների ընթացքում։ Դրական արդյունքներ չստանալու դեպքում միայն պետք է անցնել դեղորայքային բուժմանը^[11]։

Խորհուրդ տրվող դիետաները ընդգրկում են՝ DASH դիետան, Մեդիտերրեական դիետան, ցածր գլիկեմիկ ինդեքսով դիետաները, Պորտֆոլիո դիետան և վեգետարիանական դիետան։ Բուժառուները պետք է նվազեցնեն հագեցած ճարպերի օգտագոծումը, խոլեստերոլի, ալկոհոլի և մանրաթելերի օգտագոծրումը (<u»30գ/օր), ինչպես նաև մածուցիկ լուծվող մանրաթելերի (<u»10գ/օր), և օմեգա-3-ի քանակությունը^[11]։

Կենսակերպի այլ փոփոխությունները պետք է ուղղված լինեն քաշի կորստին (5 - 10% նախնական քաշից) և որովայնային ճարպակալման նվազեցմանը։ Օրական 30-60 րոպե պետք է կատարել չափավոր ծանրաբեռնվածության վարժություններ, թողնել ծխելը, կարգավորել սթրեսսի մակարդակը, ինչպես նաև ապահովել 6-8 ժամ գիշերային քուն^[11][12]։

Գոյություն ունի Ֆրանմինգհամյան Ռիսկի Սանդղակ, ըստ որի հնարավոր է հասկանալ,արդյոք պետք է սկսել դեղորայքային բուժումը։ 20%-ը համապատասխանում է սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման բարձր ռիսկի, 10-19%` միջին, 10%-ը ցածր ռիսկին։ Բարձր ռիսկի գոտում գտնվող բուժառուներին ցուցված է բուժումը ստատիններով և ոչ դեղորայքային եղանակներով, միջանյալ կամ ցածր ռիսկի խմբում գտվող մարդկանց դեպքում ստատիններով բուժումը պետք է անհատականացվի^[11]։ Ստատինները համարվում են առաջին գծի դեղորայքներ, սակայն իրենց կարելի է փոխարինել, եթե ցանկալի արժեքների հնարավոր չի լինում հասնել^[11][13][14]։

HMG-CoA ռեդուկտազի ինհիբիտորներ (ստատիններ)

Ստատինները մրցակցային ձևով արգելակում են հիդրօքսիմեթիլգլյուտարիլ (HMG) CoA- ռեդուկտազը, որը մասնակցումէ խոլեստերոլի կենսասինթեզին և ընդգրկում են՝ ատորվաստատինւ, լովաստատինը, սիմվաստաինը, ռոսուվաստատինը, պռավաստատինը, ֆլուվաստատինը և պիտվաստատինը^[13]:Այս դեղերը մասնակցում են ՑԽԼ-ների քանակության նվազեցմանը, հետևաբար նվազեցնում սրտանոթային հիվանդությունների առաջացման ռիսկը և մահացությունը։ Ունեն նաև նվազ ազդեցություն ԲԽԼ-ների վրա^[15]։

Խեժեր

Խեժերը լեղաթթուների սեկվեստրանտներ են, որոնք խոչընդոտում են լեղաթթուների կրկնակի ներծծումը աղիներում՝ մեծացնելով իրենց կորուստը կղանքի միջոցով^[16][17]։ Խեժերը ընդգրկում են խոլեստերամին,կոլեստիպոլ և կոլեսեվալեմ։ Իրեննք բոլորը բարձրացնում են ԲԽԼ-ների մակարդակը և նվազեցնում ՑԽԼ-ների մակարդակը^[17]։

Ֆիբրատներ

Ֆիբրատների՝ խոլեստերինը իջեցման հատկությունը պայմանավորված է նրանով, որ իրենք կարողանում են ակտիվացնել կորիզային ընկալիչ՝ որը կոչվում է ալֆա-ընկալիչ։ Այս դեղախումբը ընկդրկոմւմ է ֆենոֆիբրատ, հեմֆիբրոզիլ և բեզաֆիբրատ։ Իրենք նվազեցնում են եռգլիցերիդների մակարդակը, մեծացնում ԲԽԼ-ների մակարդակը և նվազեցնում ՑԽԼ-ների մակարդակը։

PCSK9 ինհիբիդորներ

PCSK9 ինհիբիդորները մոնոկլոնալ հակամարմիններեն, որոնք թիրախավորում են ՑԽԼ-ների դեգրադացիայի կարևոր սպիտակուցներ։ Այդ սխիտակուցները կոչվում են սուբստիսիին/կեքսինտիպ 9 (PCSK9). Նրանք նվազեցնում են ՑԽԼ-ների մակարդակը, մեծացնում՝ ԲԽԼ-ների քանակը, նվազեցնում եռգլիցերիդների քանակը և մեծացնում լիպոպրոտեին a-ի քանակը^[18] :

Խոլեստերոլի աբսոբցիայի ինհիբիտորներ

Էզետիմիբը արգելակում է խոլեստերոլի աղիքային ներրծծումը, այն կարող է օգտագործվել անհատական և ստատինների հետ զուգորդված^[19]

Այկոսապենտ էթիլ

Այս միացությունը պարունակում է էյկոզապենտաթթու (EPA)՝ օմեգա-3-ի ճարպաթթուն՝ ձկներից, որը կարողանում է նվազեցնել լյարդի կողմից եռգլիցերիդների առաջացումը^[20]։

Միկրոսոմալ եռգլիցերիդների փոխադրիչ սպիդակուցների ինհիբիդորներ

Լոպիտամիդը արգելակում է միկրոսոմալ եռգլիցերիդների փոխադրիչը, ինչի արդյունքում նվազում է արյան պլազմայում ՑԽԼ-ների մակարդակը^[21]։