ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ

Գոյություն ունեն ՄԻԱՎ-ի երեք գլխավոր փուլեր. սուր ինֆեկցիա, կլինիկական լռություն և ՁԻԱՀ։

Սուր ինֆեկցիա

Սկզբնական շրջանը, որը հաջորդում է ՄԻԱՎ-ով վարակմանը, կոչվում է սուր ՄԻԱՎ, առաջնային ՄԻԱՎ կամ սուր ռետրովիրուսային սինդրոմ^[25]։ Շատ անհատներ շփումից 2-4 շաբաթ անց հիվանդանում են գրիպանման կամ մոնոնուկլեոզային հիվանդություններով, մինչդեռ մյուսները կարող են չունենալ արտահայտված սիմպտոմներ^[26][27]։ Սիմպտոմներ հանդիպում են դեպքերի 40-90%-ում և շատ հաճախ իրենց մեջ ներառում են տենդ, ավշային հանգույցների մեծացում, կոկորդի բորբոքում, ցան, գլխացավ, հոգնածություն կամ/և բերանի և սեռական օրգանների բորբոքում^[25][27]։ Ցանը, որը հանդիպում է 20-50% դեպքերում,տեղակայված է լինում պարանոցի շրջանում, ցանավորումը կարող է լինել մակուլոպապուլյար տիպի^[28]։ Այս շրջանում, որոշ հիվանդներ ունենում են նաև օպորտունիստական (ուղեկցող) ինֆեկցիաներ^[25]։ Կարող են նկատվել ստամոքս-աղիքային սիմպտոմներ, ինչպիսիք են փսխումը և լուծը^[27]։ Լինում են պերիֆերիալ նեյրոպաթիաներ, որոշ դեպքերում հանդիպում է Գիյեն–Բարեի համախտանիշը^[27]։ Սիմպտոմների արտահայտման ժամանակը տարբեր հիվանդների մոտ տարբեր է, սակայն հիմնականում տևում է մեկ կամ երկու շաբաթ^[27]։

Սիմպտոմները հաճախ չեն ճանաչվում որպես ՄԻԱՎ ինֆեկցիայի նշաններ, քանի որ դրանք յուրահատուկ չեն։ Շատ դեպքերում նույնիս բժիշկները տալիս են սխալ ախտորոշում, շփոթելով այլ նմանատիպ սիմպտոմներ ունեցող ինֆեկցիոն հիվանդությունների հետ։ Այն մարդիկ, ովքեր ունեն անբացատրելի տենդ, կարող են ունենալ ռիսկային գործոններ ինֆեկցիայի զարգացման համար^[27]։

Կլինիկական լռություն

Սկզբնական սիմպտոմներին հաջորդում է կլինիկական լռության շրջանը, որն այլ կերպ կոչվում է անսիմպտոմ ՄԻԱՎ կամ քրոնիկ ՄԻԱՎ։ Առանց բուժման ՄԻԱՎ ինֆեկցիայի բնական պատմության երկրորդ փուլը կարող է տևել երեքից^[29] մինչև քսան տարի^[30] (միջինում ութ տարի)^[31]։ Այս փուլի սկզբում չկան արտահայտված նշաններ, բայց արդեն փուլի վերջին շրջանում շատ մարդկանց մոտ հանդիպում է տենդ, քաշի անկում, ստամոքս-աղիքային համակարգի խնդիրներ և մկանային ցավեր։ Մարդկանց 50-70%-ի մոտ զարգանում է նաև մշտական գեներալիզացված լիմֆադենոպաթիա, որը բնորոշվում է երեքից վեց ամիսների ընթացքում անբացատրելի, անցավ մեկից ավելի ավշային հանգույցների (բացի աճուկային շրջանից) մեծացումով։

Չնայած ՄԻԱՎ 1-ով վարակված անձանց մեծ մասն ունի նկատելի վիրուսային բեռ (detectable viral load-ցույց է տալիս արյան մեջ ՄԻԱՎ-ի քանակը), և բուժման բացակայության դեպքում արդեն զարգանում է ՁԻԱՀ-ը, հիվանդներից քչերի մոտ (մոտ 5%) 5 տարուց ավելի պահպանվում է CD4⁺ T բջիջների (T հելփերների) մեծ քանակություն՝ առանց հակառետրովիրուսային թերապիայի^[27][32]։ Այդ հիվանդներին անվանում են ՄԻԱՎ-ի վերահսկիչներ կամ երկարաժամկետ չզարգացողներ (LTNP)^[32]:Մեկ այլ խումբը ներառում է այն հիվանդններին,որոնց մոտ վիրուսային «բեռը» ցածր է (undetectable viral load)` առանց հակառետրովիրուսային թերապիայի։ Այդ հիվանդներն այլ կերպ հայտնի են «էլիտար վերահսկիչներ» կամ «էլիտար սուպրեսորներ» անուններով։ Այդպիսի հիվանդները 1-ն են 300 վարակվածներից^[33]։

Ձեռքբերովի իմունային անբավարարության համախտանիշ

Ձեռքբերովի իմունային անբավարարության համախտանիշը (ՁԻԱՀ) զարգանում է, երբ արյան մեջ CD4⁺ T բջիջների քանակը ցածր է 200 բջջից մեկ µլ-ում կամ, եթե ՄԻԱՎ-ի հետ կան ուղղեկցող ինֆեկցիոն հիվանդություններ^[27]։ Յուրահատուկ բուժման բացակայութթյան դեպքում վարակվածների մոտավորապես կեսի մոտ տաս տարվա ընթացքում ձևավորվում է ՁԻԱՀ^[27]։ Ընդհանուր սկզբնական պայմանները, որոնք ազդարարում են ՁԻԱՀ-ի առկայությունը պնևմոցիստային թոքաբորբն է (40%), հյուծանքը (20%) և կերակրափողի կանդիդիոզը^[27]։ Այլ նմանատիպ նշաններ հանդիպում են շնչառական ուղիների մի շարք հիվանդությունների ժամանակ^[27]։

Օպորտունիստական հիվանդությունների հարուցիչներ կարող են հանդիսանլ բակտերիաները, վիրուսներ, սնկերը և պարազիտները (մակաբույծ), որոնք նորմալ պայմաններում վերահսկվում են իմուն համակարգի կողմից^[34]։ Թե ինչ հիվանդությամբ կվարակվի մարդը, կախված է օրգանիզմից և մարդու շրջակա միջավայրից^[27]։ Այդ ինֆեկցիաները կարող են ախտահարել գրեթե բոլոր օրգան համակարգերը^[35]։

ՁԻԱՀ-ով հիվանդների մոտ շատ բարձր է ռիսկը տարբեր քաղցկեղային հիվանդությունների,օրինակ՝ Կապոշիի սարկոման, Բուրկիտի լիմֆոման, միկրոգլիոման և արգանդի վզիկի քաղցկեղը^[28]։ ՁԻԱՀ-ով հիվանդների մոտ Կապոշի սարկոման ամենահաճախն է հանդիպում (10-20%)^[36]։ Երկրորդ տեղում է լիմֆոման, որն էլ իր հերթին հանգեցնում է 16% հիվանդների մահվան և 3-4% հիվանդների մոտ հանդիսանում է ՁԻԱՀ-ի սկզբնական նշան^[36]։ Այս երկու քաղցկեղները կապված են մարդու հերպեսի վիրուս 8-ի հետ (HHV-8)^[36]: Արգանդի վզիկի քաղցկեղը հիմնականում առաջանում է ՁԻԱՀ-ով հիվանդների մոտ, քանի որ կապված է մարդու պապիլոմավիրուսի հետ (HPV)^[36]: Հիվանդների մոտ նաև կարող է հանդիպել շաղկապենու քաղցկեղ^[37]։

Լրացուցիչ,հիվանդների մոտ կարող են հանդիպել սիստեմատիկ սիմպտոմներ, օրինակ՝ երկարաժամկետ տենդը,առատ քրտնարտադրությունը (հիմնականում գիշերը), այտուցված ավշային հանգույցները, սարսուռը, թուլությունը և քաշի կորուստը^[38]։ Հաճախ հանդիպող սիմպտոմ է լուծը, որը նկատվում է 90% հիվանդների մոտ^[39]։ Հիվանդի մոտ կարող են առաջանալ հոգեկան և նյարդային սիմպտոմներ, որոնք պայմանավորված են օպորտունիստական ինֆեկցիաներով և քաղցկեղներով^[40]։

ՄԻԱՎ-ի փոխանցման երեք հիմնական եղանակներն են՝ սեռական կոնտակտը, վարակված ֆիզիոլոգիական հեղուկների և հյուսվածքների հետ անմիջական փոխազդեցությունը և մորից երեխային, հղիության,ծննդաբերության կամ կրծքով կերակրելու ժամանակ (այլ կերպ անվանում են վերտիկալ փոխանցում)^[9]։

ՄԻԱՎ-ը չի տարածվում կղանքի, քթի արտադրանքի, թքի, խորխի, քրտինքի, արցունքի,մեզի կամ փսխման զանգվածների միջոցով, եթե, իհարկե, դրանց մեջ չկա վարակված արյուն^[41]։ Հնարավոր է, որ հիվանդը համավարակված լինի մեկից ավելի ՄԻԱՎ-ի շտամերով, որը հայտնի է որպես ՄԻԱՎ «սուպերինֆեկցիա»^[42]։

Սեռական

Հիմնականում ՄԻԱՎ-ով վարակվում են արդեն վարակված մարդու հետ սեռական հարաբերության ժամանակ^[9]։ Գլոբալ, ամենհաճախը վարակվում են հակառակ սեռերի միջև տեղի ունեցող սեռական ակտի^[9] ժամանակ, սակայն ցուցանիշները կախված են երկրից։ 2014թ.-ին ԱՄՆ-ում ՄԻԱՎ-ը հիմնականում փոխանցվել է տղամարդուց՝ տղամարդուն սեռական հարաբերության ժամանակ (առաջնային ախտորոշման ՄԻԱՎ դրականհ իվանդների 83%-ը 13 տարեկան և բարձր տարիքի արական սեռի ներկայացուցիչների մոտ և 67%-ը ընդհանուր վարակվածների մեջ)^[43]։ 92% դեպքերում առաջնային ՄԻԱՎ ախտորոշվածները 13-24 տարեկան գեյերն են և բիսեքսուալները, որը կազմում է ընդհանուր ցուցանիշի 27%-ը^[43]։ Գեյերի և բեիսեքսուալների մոտ 15%-ն ունեն ՄԻԱՎ, մինչդեռ ԱՄՆ-ի տրանսգենդեր կանանց 28%-ը թեստ դրական են^[43][44]։

Ինչ վերաբերվում է հետերոսեքսուալ չպաշտպանված սեռական հարաբերություններին, ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում ՄԻԱՎ-ով վարակվելու հավանականությունը 4-10 անգամ ավելի բարձր է, քան ավելի բարձր եկամուտ ունեցող երկրներում^[45]։ Ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում կնոջից տղամարդուն ՄԻԱՎ փոխանցելու ռիսկը գնահատվում է 0.38% ամեն ակտի ժամանակ,իսկ տղամարդուց կնոջը 0.30% ամեն ակտի ժամանակ։ Ինչ վերաբեվում է բարձր եկամուտ ունեցող երկրներին,կնոջից տղամարդուն 0.04% ամեն ակտի ժամանակ և տղամարդուց կնոջը 0.08% ամեն ակտի ժամանակ:Անալ փոխհարաբերությունների ժամանակ ռիսկը բավականին բարձր է և հաշվվում է մոտ 1.7% ամեն ակտի ժամանակ և՛ հետերոսեքսուալ, և՛ հոմոսեքսուալ կոնտակտների ժամանակ^[45][46]։ Միևնույն ժամանակ, ՄԻԱՎ-ի փոխանցման ռիսկը օրալ սեռական հարաբերությունների դեպքում բավականին ցածր է^[47]։ Այլ կերպ ասած, օրալ սեռական հարաբերության ժամանակ ՄԻԱՎ-ի փոխանցման ռիսկը կարելի է համարել «գրեթե գոյություն չունեցղ»^[48], չնայած կան մի քանի գրանցված դեպքեր^[49]։ Ռիսկը ամեն ակտի ժամանակ հավասար 0-0.04%-ի^[50]։ Ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում՝ մարմնավաճառության զարգացման պատճառով, կնոջից տղամարդուն ՄԻԱՎ փոխանցելու ռիսկը հասնում է 2.4%-ի ամեն ակտի ժամանակ, իսկ տղամարդուց կնոջը՝ 0.05%^[45]:

Փոխանցման ռիսկն ավելանում է այլ վարակային սեռական փոխանցվող հիվանդությունների^[51] և սեռական օրգանների խոցերի առկայության դեպքում^[45]։ Սեռական օրգանների խոցերի առկայությունը մեծացնում է ՄԻԱՎ-ի փախանցման ռիսկը հինգ անգամ^[45]։ Սեռական ճանապարհով փոխանցվող այլ հիվանդությունները, ինչպիսիք են գոնորեան, քլամիդիոզը, տրիխոմոնազը և բակտերիալ վագինոզը ունեն փոխանցման փոքր ռիսկ^[50]։

Հիվանդի մոտ վարակի վիրուսային «բեռը» (viral load) շատ կարևոր ռիսկի գործոն է և՛ սեռական, և՛ մորից երեխային փոխանցման ճանապարհների դեպքում^[52]։ Հիվանդության առաջին 2.5 ամսվա ընթացքում հիվանդի վարակվածության չափը 12 անգամ ավելի բարձր է, քան արդեն զարգացած սուր ՄԻԱՎ-ի ժամանակ^[50]։ Եթե հիվանդը վարակի զարգացման վերջին փուլերում է, վարակվածության աստիճանը 8 անգամ բարձրանում է^[45]։ Այն ՄԻԱՎ դրական հիվանդները, որոնց մոտ վիրուսային «բեռը» բավականին ցածր է, ռիսկը՝ վարակը սեռական ճանապարհով փոխանցելու բացակայում է^[53]։

Սեքս ծառայությունների ոլորտներում աշխատողների (ներառյալ պոռնոգրաֆիայի ոլորտի ներկայացուցիչներին) դեպքում ՄԻԱՎ-ով հիվանդների թիվը բավականին բարձր է^[54][55]։ Կոշտ սեքսը հանդիսանում է նախապայման, որը կապված է փոխանցման բարձր ռիսկի հետ^[56]։ Սեռական բռնությունը նույնպես բավականին մեծ ռիսկ ունի,քանի որ այս դեպքում հազվադեպ են օգտագործվում պահպանակներ, կարող են առաջանալ ֆիզիկական վնասվածքներ, օրինակ՝ հեշտոցի կամ ուղիղ աղիքի վնասումներ, որոնք մեծացնում են սեռական ճանապարհով վարակի փոխանցման հավանականությունը^[57]։

Ֆիզիոլոգիական հեղուկներ

Հաջորդ ամենատարածված ձևը ՄԻԱՎ-ի տարածման արյան կամ արյան բաղադրիչների միջոցով է^[9]։ Արյան դեպքում վարակումը կարող է տեղի ունենալ ներարկիչների միջոցով՝ թմրանյութերի ներերակային ներարկումներից, վնասված ասեղի միջոցով, վարակված արյան և արյան բաղադրիչների փոխներարկման ժամանակ կամ բժշկական ներարկումների ժամանակ՝ ոչ ստերիլ (ոչ մանրէազերծված) գործիքներով։ Ռիսկը, ՄԻԱՎ-ով վարակվելու թմրանյութերի ներարկման ժամանակ ներարկիչներով փոխանակվելու դեպքում, կազմում է 0.63-2.4% ամեն օգտագործման ժամանակ (միջինում 0.8%)^[58]: ՄԻԱՎ ձեռք բերելու ռիսկը ներարկիչով՝ վարակված մարդուց, գնահատվում է 0.3% (մոտավորապես 1-ը 333-ից) ամեն ակտի ժամանակ, իսկ լորձաթաղանթի վարակման ռիսկը՝ վարկված արյան միջացով,կազմում է 0.09% (1-ը 1000-ից)^[41]։ 2009թ-ին ԱՄՆ-ում թմրանյութեր ներերակային ներարկողները կազմում են 12%-ը ամբողջ նոր ՄԻԱՎ-ով վարակվողների մեջ^[59] և մի քանի այլ տարածաշրջաններում, թմրանյութեր ներարկողների 80%-ից ավելին ՄԻԱՎ դրական են^[9]։

93% դեպքերում, ՄԻԱՎ-ով վարակումը տեղի է ունենում վարակված արյան փոխներարկման ժամանակ^[58]։ Զարգացած երկրներում վարակված արյան փոխներարկումից ՄԻԱՎ-ով վարակվելու հավանականությունը շատ ցածր է (ավելի քիչ քան 1-ը կես մլն.-ից), ինչը պայմանավորված է դոնորների խստացված ընտրությամբ, ՄԻԱՎ սքրինինգով^[9], օրինակ՝ Անգլիայում վարակման հավանականությունը կազմում է 1-ը 5մլն.-ից^[60],իսկ 2008թ.-ի տվյալներով ԱՄՆ-ում վարակված էր 1-ը 1.5մլն.-ից^[61]։ Թույլ զարգացած երկրներում փոխներարկումների միայն կեսն է ենթարկվում սքրինինգի (2008թ.)^[62] և այդ տարածաշրջանների ՄԻԱՎ-ի վարակման դեպքերի 15%-ը արյան և արյան բաղադրիչների փոխներարկումների արդյունքում էր, որը ընդհանուր վարակումների 5-10%-ն է^[9][63]։ Չնայած սքրինինգի պատճառով վարակումը քիչ հնարավոր է, հնարավոր է վարակվել ՄԻԱՎ-ով օրգանների կամ հյուսվածքների փոխպատվաստման արդյունքում^[64]։

Վտանգավոր բժշկական ներարկումները կարևոր դեր ունեն Ենթասահարային Աֆրիկայի երկներում հիվանդության տարածման գործում։ 2007թ.-ի տվյալներով 12-17% վարակման դեպքերը բաժին էին ընկնում բժշկական ներակկիչների օգտագործմանը^[65]:Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության տվյալներով ներարկիչներց վարակումը աֆրիկական երկրներում կազմում է 1.2%^[65]: Այս տարածաշրջանում զգալի ռիսկ են իրենից ներկայացնում ինվազիվ միջամտությունները, օգնությամբ ծննդաբերությունը և ատամների խնամքը^[65]։

Դաջվածքներ, պիրսինգներ անողները կամ ունեցողները, դրոշմումներ (scarification) նույնպես ռիսկային գոտում են,սակայն դեռ հաստատված վարակման դեպքեր չեն գրանցվել^[66]։ Պետք է նաև իմանալ, որ մոծակները չեն հանդիսանում հիվանդության փոխանցողներ^[67]։

Մորից երեխային

ՄԻԱՎ-ը կարող է փոխանցվել մորից՝ երեխային հղիության, ծննդաբերության, կրծքով կերակրման ժամանակ, ինչի արդյունքում երեխան վարակվում է ՄԻԱՎ-ով^[68][69]։ Սա երրորդ ամենատարածված ՄԻԱՎ-ի փոխանցման ձևն է, որի արդյունքում ՄԻԱՎ-ը գլոբալ տարածվում է^[9]։ Բուժման բացակայության դեպքում, հիվանդության փոխանցման հավանականությունը ծննդաբերելուց առաջ կամ ընթացքում մոտ 20% է, իսկ կրծքով կերակրողների դեպքում` 35%^[69]։ 2008թ:-ի տվյալներով 90% ՄԻԱՎ-ով վարակված երեխաների դեպքում ՄԻԱՎ-ը փոխանցվել է ուղղահայաց (վերտիկալ) ձևով^[69]։ Համապատասխան բուժման առկայության դեպքում վարակի փոխանցման հավանականությունը կարելի է հացնել 1%-ի^[69]։ Պրոֆիլակտիկ բուժման ժամանակ մայրը պետք է ընդունի հակառետրովիրուսային դեղամիջոցներ հղիության և ծննդաբերության ընթացքում, ընտրողական կեսաարյան հատման ժամանակ, սակայն պետք չէ ընդունել դեղամիջացները կրծքով կերակրման ժամանակ։ Պետք է կառավարել նորածինների հակառետրովիրուսային դեղամիջոցների ընդունումը^[70]։ Հակառետրովիրուսային դեղամիջքցների ընդունումը մոր կամ երեխայի կողմից նվազեցնում է հիվանդության տարածման հավանականութթյունը կրծքով կերակրելու ժամանակ^[71]։ Այնուամենայնիվ, այդ չափումների մեծամասնությունը հասանելի չեն զարգացող երկրներում^[70]։ Եթե երեխայի համար նախնական մանրացված սնունդն աղտոտված է արյունով,կարող է հանգեցնել վարակման^[66]։

Մոր բուժման բացակայության դեպքում, կրծքով երկու տարի կերակրման ժամանակ հիվանդության փոխանցման հավանականությունը 17% է, մինչդեռ համապատասխանբուժումը ամեն տարի այդ ցուցանիցը իջեցնում է 1-2%-ով։ Հաշվի առնելով այն, մի շարք տարածաշրջաններում կա մահվան բարձր ցուցանիշ, որի պատճառը կրքով կերակրման բացակայությունն է, Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունն առաջարկում է՝ (1) մոր և երեխայի բուժումը հակառետրովիրուսային դեղամիջացներով կրծքով կերակրման ժամանակ և շարունակական, (2) ապահովումը անվտանգ դեղամիջոցներ^[72]։ Վիժման դեպքում հնարավոր է ՄԻԱՎ-ով վարակում հղիության ժամանակ^[73]։

ՄԻԱՎ-ը հանդիսանում է ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդության սպեկտրի պատճառ։ ՄԻԱՎ-ը ռետրովիրուս է, որը առաջնային վարակում է մարդու իմուն համակարգը՝ մասնավորապես CD4⁺ T բջիջները, մակրոֆագերը և դենդրիտային բջիջները:Վիրուսը ուղղակիորեն կամ անուղղակիորեն ոչնչացնում է CD4⁺ T բջիջները^[74]։

ՄԻԱՎ-ը պատկանում է Ռետրովիրուսների ընտանիքի^[75] Լենտիվիրուսների դասին^[76]։ Լենտիվիրուսները տարածում են մի շարք մորֆոլոգիական և ֆիզիոլոգիական բնութագրեր։ Կաթնասունների միշարք տեսակներ վարակված են լենտիվիրուսով, որին բնութագրական է երկար ինկուբացիոն շրջանը^[77]։ Լենտիվիրուսները միապարույր, ՌՆԹ+, փաթեթավորված ՌՆԹ վրուսներ են:Մտնելով թիրախ բջիջի մեջ՝ վիրուսային ՌՆԹ-ն վերափոխվում է (ենթարկվում է հակատադարձ տրանսկրիպցիայի) երկշղթա ԴՆԹ-ի, ինչն իրականանում է վրուսով կոդավորված հետադարձ տրանսկրիպտազայով, որը տեղափոխվում է վիրուսի գենոմի հետ վիրուսային մասնիկի մեջ։ Հետագայում տրանսկրիպցված ԴՆԹ-ն տեղափոխվում է տեր բջջի կորիզի մեջ և ինտեգրվում է բջջի գենոմի մեջ՝ վիրուսային ինտեգրազայի և տեր բջջի կոֆակտորների միջոցով^[78]։ Ինտեգրվելով տեր բջջի ԴՆԹ-ի մեջ՝ վիրուը դառնում է աննկատ (լատենտ), դարձնելով տեր բջջին և վիրուսին աննկատ իմուն համակարգի համար^[79]։ Այլ դեպքում, վիրուսային ՌՆԹ-ն կրկնապատկվում է՝ առաջացնելով նոր վիրուսներ և վարակելով ավելի շատ բջիջներ^[80]։

ՄԻԱՎ-ը տարածվում է CD4⁺ T բջիջների միջև երկու, իրար զուգահեռ ուղիներով՝ բջջից անկախ տարածում և բջջից բջիջ տարածում, այսինքն վիրուսն օգտագործում է տարածման հիբրիդ մեխանիզմներ^[81]։ Բջջից անկախ տարածման դեպքում վիրուսը դուրս է գալիս վարակված T բջջից, անցնում է արյուն կամ միջբջջային հեղուկ և վարակում նոր T բջջին՝ պատահական բախման արդյունքում^[81]։ ՄԻԱՎ-ը կարող է փոխանցվել միանգամից մի բջջից մյուսին՝ բջջից բջիջ տարածման արդյունքում^[82][83]։ Տարածման հիբրիդ մեխանիզմները նպաստում են վիրուսի ռեպլիկացիայի ցիկլային կրկնմանը^[81][84]։

Հայտնի են ՄԻԱՎ-ի երկու տեսակներ՝ ՄԻԱՎ-1 և ՄԻԱՎ-2։ ՄԻԱՎ-1-ը սկզբնական հայտնաբերված վիրուսն է (LAV կամ HTLV-III): Այս վիրուսն ավելի վիրուլենտ է և ավելի ակտիվ^[85] և նրան է բաժին ընկնում ՄԻԱՎ-ով վարակման դեպքերի մեծամասնությունը։ ՄԻԱՎ-2-ը պակաս ակտիվ է ՄԻԱՎ-1-ի համեմատությամբ, ինչը նշանակում է որ այն կվարակի ավելի քիչ մարդկանց:ՄԻԱՎ-2-ը տարածված է Արևմտյան Աֆրիկայում^[86]։

Այն պահից սկսած, երբ վիրուսը մտնում է օրգանիզմ, սկսվում է վիրուսի արագ ռեպլիկացիա՝ ինչը բերում է վիրուսի քանակի ավելացմանը պերիֆերիկ արյան մեջ։ Առաջնային վարակման ընթացքում ՄԻԱՎ-ի աստիճանը կարող է հասնել մի քանի միլիոն վիրուսային մասնիկի 1 մլ․ արյան մեջ^[87]։ Պատասխանն ուղեկցվում է շրջանառվող նշված CD4⁺ T բջիջների մակարդակի արտահայտված իջեցումով։ Սուր վիրեմիան գրեթե միշտ կապված է CD8⁺ T բջիջների ակտիվացման հետ, որոնք ոչնչացնում են ՄԻԱՎ-ով վարակված բջիջներին ուղղակի ցիտոտոքսիկությամնբ, որին հաջորդում է արդեն հակամարմին միջնորդավորված բջիջների լիզիսը կամ սերոկոնվերսիա (այն ժամանակը, որի ընթացքում սպեցիֆիկ հակամարմինները որոշվում են արյան մեջ)։ Համարվում է, որ CD8⁺ T բջիջների պատասխանը կարևոր է օրգանիզմում վիրուսի մակարդակը կարգավորելու գործում, որը սկզբում աճում, իսկ հետո նվազում է, CD4⁺ T լիմֆոցիտների քանակի վերականգնմանը զուգընթաց։ Լավ CD8⁺ T լիմֆոցիտային պատասխանը բերում է վարակի զարգացման դանդաղ զարգացման և ավելի լավ կանխատեսման, չնայած այն չի վերացնում վիրուսը^[88]։

Վերջ ի վերջո ՄԻԱՎ-ն առաջացնում է ՁԻԱՀ՝ CD4⁺ T բջիջներին ոչնչացնելով։ Այս ամենը բերում է իմուն համակարգի թուլացման և ուղեկցող հիվանդությունների առաջացման ռիսկի մեծացման։ T բջիջները պարտադիր պայման են իմուն պատասխանի ձևավորման համար, առանց նրանց օրգանիզմը չի կարող պայքարել քաղցկեղածին բջիջների դեմ։ CD4⁺ T բջիջների ոչնչացման մեխանիզմը բաժանվում է երկու փուլերի՝ սուր և քրոնիկ^[89]։ Սուր փուլի ժամանակ ՄԻԱՎ-ով վարակված CD4⁺ T բջիջների լիզիսը և ոչնչացումը տեղի է ունենում ցիտոտոքսիկ T բջիջների միջոցով, չնայած ապոպտոզը նույնպես կարող է լինել գործոն։ Քրոնիկ փուլի ժամանակ, համակարգային իմուն ակտիվացման և իմուն համակարգի նոր T բջիջներ գեներացնելու հատկության աստիճանաբար կորստի հետևանքով տեղի է ունենում CD4⁺ T բջիջների քանակի դանդաղ նվազում^[90]։

Չնայած իմունային անբավարարության սիմպտոմները կարող են տարիներով բացակայել, CD4⁺ T բջիջների քանակի անկումը տեղի է ունենում վարակման սկզբնական շաբաթների ընթացքում՝ հատկապես աղիների լորձաթաղանթում, որը համարվում է լիմֆոցիտների մեծամասնության «պահեստ» օրգանիզմում^[91]։ Լորձաթաղանթային CD4⁺ T բջիջների քանակի պակասումը պայմանավորված է նրանով, որ լորձաթաղանթների CD4⁺ T բջիջների մեծամասնությունը կրում է CCR5 պրոտեին, որին ՄԻԱՎ-ն օգտագործում է որպես կոռեցեպտոր՝ բջիջ մտնելու հնարավորություն ստանալու համար, մինչդեռ արյան հունի մեջ գտնվող CD4⁺ T բջիջների միայն մի փոքր մասն է կրում այդ ընկալիչը^[92]։ Երկու քրոմոսոմներում առկա սպեցիֆիկ գենային փոփոխությունը, որը բերում է CCR5 պրոտեինի բացակայության կամ ոչ նորմալ սինթեզի՝ արդյունավետ կանխում է HIV-1 ինֆեկցիան^[93]։

Սուր ինֆեկցիայի ժամանակ ՄԻԱՎ-ը փնտրում և ոչնչացնում է CCR5 կրող CD4⁺ T բջիջներին^[94]։ Ուժեղ իմուն պատասխանը վերջիվերջո կարգավորում և հրահրում է ինֆեկցիայի անցումը դեպի կլինիկական լատենտ փուլ^[95]։ Լորձաթաղանթների CD4⁺ T բջիջները մասնակի վարակված են մնում^[94]։ Շարունակական ՄԻԱՎ-ի ռեպլիկացիան հանգեցնում է ընդհանուր իմուն համակարգի ակտիվացման, որը շարունակվում է ամբողջ քրոնիկ ֆազի ընթացքում։ Իմուն ակտիվացիան, որն արտահայտվում է իմուն բջիջների ակտիվացմամբ նախաբորբոքային ցիտոկինների արտադրմամբ, արդյունքն է որոշակի ՄԻԱՎ գեն արտադրանքների ակտիվացման և ՄԻԱՎ-ի շարունակական ռեպլիկացիայի դեմ իմուն պատասխանի առաջացման։ Դա հանգեցնում է նաև ստամոքս-աղիքային լորձային պատնեշի նկատմամբ իմուն համակարգի վերահսկողության նվազման, ինչը պայմանավորված է լորձային CD4⁺ T բջիջների ոչնչացումով հիվանդության սուր փուլի ժամանակ^[96]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ ախտորոշումը կատարվում է լաբորատոր թեստերի և, կախված հիվանդության փուլից, տարբեր նախանշանների կամ սիմպտոմների հիման վրա^[25]։ USPST-ի կղմից խորհուրդ է տրվում ՄԻԱՎ սքրինիգ իրականացնել 15-65 տարեկան անհատների մոտ, ներառյալ բոլոր հղի կանանց^[98]։ Լրացուցիչ թեստավորումը խորհուրդ է տվում նրանց, ովքեր բարձր ռիսկային գոտում են, որն իր մեջ ներառում է սեռական ճանապարհով փոխանցված հիվանդություններ կրողներին^[28]։ Աշխարհի տարբեր վայրերում ՄԻԱՎ վարակվածների մեկ երրորդը հայտնաբերել է, որ վարակված է հիվանդության այն շրջանում, երբ ՁԻԱՀ-ը և իմունոդեֆիցիտը դառնում են զգալի^[28]։

ՄԻԱՎ թեստավորում

ՄԻԱՎ-ով վարակված շատ հիվանդներ զարգացնում են սպեցիֆիկ հակամարմիններ (սերոկոնվերսիա) սկզբնական վարակումից երեքից տասներկու շաբաթ անց^[27]։ Առաջնային ՄԻԱՎ ախտորոշումտ կատարվում է ՄԻԱՎ ՌՆԹ-ի չափումով կամ p24 հակամարմինի միջոցով^[27]։ ՊՇՌ-ից (PCR) կամ հակամարմինների թեստերից ստացված դրական արդյունքները ստուգվում են կա՛մ այլ հակամարմինների միջոցով, կա՛մ ՊՇՌ-ի (PCR) միջոցով^[25]։

Մինչև 18 ամսական երեխաների մոտ հակամարմինների թեստեր կատարելը այնքան էլ ճշգրիտ չէ, քանի որ նրանց մոտ դեռ պահպանվում են մայրական հակամարմինները^[99]։ Այդ դեպքում ՄԻԱՎ ախտորոշումը կարող է կատարվել միայն ՄԻԱՎ ՌՆԹ-ի կամ ԴՆԹ-ի ՊՇՌ-ի (PCR) միջոցով կամ p24 հակամարմնի թեստով^[25]։ Աշխարհի շատ վայրեր չունեն հնարավորություն հուսալի ՊՇՌ-ի (PCR) և շատ վայրերում ուղղակի սպասում են մինչև երեխաների մոտ կնկատվեն սիմպտոմները կամ նրանք բավականին մեծ տարիք կունենան հակամարմինների թեստ իրականացնելու համար^[99]։ 2007-2009թ․-ի տվյալներով Ենթասահարային Աֆրիկայում բնակչության 30-70%-ը տեղյակ էին իրենց ՄԻԱՎ վարակվածության մասին^[100]։ 2009թ․-ին Ենթասահարային Աֆրիկայի 3․6-42% տղամարդիկ և կանայք անցան ՄԻԱՎ թեստավորում^[100], ինչը շատ մեց ցուցանիշ էր՝ համեմատած անցած տարիների հետ^[100]։

Դասակարգումներ

ՄԻԱՎ-ի և ՄԻԱՎ-ի հետ կապված հիվանդությունների ավելի հեշտ վերահսկողության համար, դրանք դասկարգում են երկու հիմնական կլինիկական համակարգերի՝ WHO ՄԻԱՎ վարակի և հիվանդությունների ստադիաների համակարգ^[25] և CDC ՄԻԱՎ վարակի դասակարգման համակարգ^[101]։ CDC դասակարգման մեթոդն ավելի տարածված է զարգացած երկրներում։ WHO մեթոդը չի պահանջում լաբորատոր պորձարկուներ և այն կարելի է իրականացվել սահմանափակ ռեսուրսների պայմաններում և զարգացող երկրներում այն կարող է ծառայել որպես կլինիկական կառավարման ուղեցույց։ Չնայած այս մեթոդների տարբերությանը, դրանք թույլ են տալիս իրականացնել վիճակագրական տվյալների համեմատություններ^{[25][101][102]}։

1986թ․-ին Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունն առաջին անգամ ներկայացրեց ՁԻԱՀ եզրույթը^[25]։ Այդ պահից սկսած WHO դասակարգման համակարգը թարմացվել և ընդլայնվել է մի քանի անգամ և ամենավերջին տարբերակը հրապարակվել է 2007թ․-ին^[25]։ WHO դասակարգման համակարգը օդտագործում է հետևյալ դասերը․

• Առաջնային ՄԻԱՎ վարակ․ կարող է լինել ասիմպտոմատիկ կամ կապված լինել սուր ռետրովիրուսային սինդրոմի հետ^[25]։
• I փուլ․ ՄԻԱՎ վարակը ասիմպտոմատիկ է, CD4⁺ T բջիջների քանակը ավելին է քան 500 մասնիկ 1 մկլ (µl կամ մմ³) արյունում^[25]։ Կարող են դիտվել ավշային հանգույցների մեծացումներ^[25]։
• II փուլ․ կարող են նկատվել թեթև սիմպտոմներ՝ մուկոկուտանեուսի դրսևորումներ և վերին շնչուղիների ինֆեկցիաներ։CD4⁺ T բջիջների քանակը 500/µլ-ից պակաս է^[25]։
• III փուլ․ զարգացող սիմպտոմներ՝ անբացատրելի քրոնիկ լուծ, որը կարող է տևել մեկ ամսից ավել, ծանր բակտերիալ ինֆեկցիաներ, ներառյալ թոքերի տուբերկուլյոզ։ CD4⁺ T բջիջների քանակը 350/µլ-ից պակաս է^[25]։
• IV փուլ կամ ՁԻԱՀ․ ծանր սիմպտոմներ՝ ուղեղի տոքսոպլազմոզ, կերակրափողի, շնչափողի, բրոնխների, թոքերի կանդիդիոզ և Կապոշիի սարկոմա։ CD4⁺ T բջիջների քանակը 200/µլ-ից պակաս է^[25]։

ԱՄՆ-ի հիվանդությունների վերահսկողության և պրոֆիլակտիկայի կենտրոնը նույնպես ստեղծել է ՄԻԱՎ-ի դասակարգման համակարգ և թարմացրել այն 2008 և 2014թթ․-ին^[101][103]։ Համակարգը դասակարգում է ՄԻԱՎ-ը ըստ CD4 քանակի և կլինիկական սիմպտոմների։ Այն բաժանում է հիվանդության ընթացքը հինգ խմբերի^[103]։ 6 տարեկանից բարձր անձանց մոտ դասակարգումը հետևյալն է^[103]․

• 0 փուլ․ բացասական և անորոշ արդյունքներով ՄԻԱՎ թեստերի միջև ընկած և դրական արդյունքով ՄԻԱՎ թեստի ոչ ավելի քան 180 օր ընկած ժամանակահատվածը
• 1 փուլ․ CD4 քանակ ≥ 500 բջիջ/µլ և ՁԻԱՀ չառաջացնող պայմաններ
• 2 փուլ․ CD4 քանակ 200 to 500 բջիջ/µլ և ՁԻԱՀ չառաջացնող վիճակ
• 3 փուլ․ CD4 քանակ≤ 200 բջիջ/µլ և ՁԻԱՀ առաջացնող վիճակ
• անհայտ․ չկա բավարար ինֆորմացիա վերը նշած դասակարգումներն իրականացնելու համար։

Վերահսկողության նպատակներով դասակարգում կատարվում է ՁԻԱՀ-ի կամ ՁԻԱՀ բնորոշող հիվանդությունների բուժումից հետո, երբ CD4⁺ T բջիջների քանակը արյան մեջ 200 µլ-ից պակաս է^[102]։

Սեռական կոնտակտ

Պահպանակի հետևողական օգտագործումն իջեցնում է ՄԻԱՎ-ով վարակվելու ռիսկը 80%-ով^[104]։ Այն զույգերը, որոնցից մեկն ՄԻԱՎ-ով վարակված է, պահպանակի հետևողական օգտագործումը նպաստում է ՄԻԱՎ-ի զարգացման հավանականության նվազմանը՝ մեկ տարվա ընթացքում 1%-ից քիչ^[105]։ Սա ապացուցում է այն փաստը, որ կանացի պահպանակները կարող են ապահովել հավասար պաշտպանություն^[106]։ Տենոֆովիր պարունակող հեշտոցային գելի օգտագործումը (հետադարձ տրանսկրիպտազայի ինհիբիտոր) անմիջապես սեռական կոնտակտից առաջ իջեցնում է վարակման ռիսկը 40%-ով Աֆրիկացի կանանց մոտ^[107]։ Սպերմիցիդ նոնօքսինոլ 9-ի օգտագործումը կարող է բարձրացնել վարակի փոխանցման ռիսկը, քանի որ այն հակում ունի առաջացնելու հեշտոցի և ուղիղ աղիքի գրգռվածություն^[108]։

Ենթասահարային Աֆրիկայում կատարվող թլպատումը իջեցնում է ՄԻԱՎ-ով վարակվելու հավանականությունը հետերոսեքսուալ կոնտակտի ժամանակ 38-66%-ով 24 ամսվա ընթացքում^[109]։ Հիմնվելով այս ամենի վրա 2007թ․ից Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունն ու UNAIDS-ի ՄԱԻՎ-ի բարձր ցուցանիշ ունեցող վայրերում խորհուրդ է տալիս տղամարդու թլպատումը որպես տղամարդուց կնոջը ՄԻԱՎ փոխանցման կանխարգելման միջոց^[110]։ Կպաշտպանի արդյո՞ք թլպատումը ՄԻԱՎ-ի տաղամարդուց կնոջը փոխանցման ժամանակ, վիճարկելի հարց է^[111][112] և արդյո՞ք դա նպատակահարմար է զարգացող երկրներում իրականացնելու համար կամ այն տղամարդկանց դեպքում, ովքեր ունենում են հոմոսեքսուալ սեռական կոնտակտ^{[113][114][115]}։ Միջազգային հակավիրուսային կազմակերպությունը խորհուրդ է տալիս այս մեթոդը և՛ հետերոսեքսուալ, և՛ տղամարդ-տղամարդ հոմոսեքսուալ սեռական կոնտակտների ժամանակ^[116]։ Որոշ մասնագետների կարծիքով թլպատումը կարող է առաջացնել տղամարդկանց մոտ սեռական վարքագծի ռիսկային դրսևորումներ՝ ինչը զրոյացնում է մեթոդի պրոֆիլակտիկ նշանակությունը^[117]։

Այն ծրագրերը, որնց հիմքում ընկած է սեռական կոնտակտներից զերծ մնալը, չեն նվազեցնում հետագայում ՄԻԱՎ-ով վարակվելու ռիսկը^[118]։ Հետագա ուսուցումը չի տալիս զգալի օգուտներ^[119]։ Դպրոցական ծրագրի մեջ ներառված կոմպլեքսային սեռական կրթությունը կարող է իջեցնել սեռական վարքագծի ռիսկային դրսևորումների առաջացման ռիսկը^[120][121]։ Չնայած երիտասարդները տեղյակ են ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդության մասին, նրանցից քչերը շարունակուն են դրսևորել ռիսկային վարքագիծ՝ թերագնահատելով հիվանդության ռիսկերը^[122]։ Կամավորական ՄԻԱՎ թեստավորումները չեն տալիս դրական փոփոխություններ նրանց մոտ, ում մոտ ՄԻԱՎ թեստի արդյունքը բացասական է եղել, սակայն բաձրացնում են պահպանակ օգտագործելու ցուցանիշը դրական ՄԻԱՎ թեստավորվածների շրջանում^[123]։ Անհայտ է, սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների բուժը դրական ազդեցություն կունենա ՄԻԱՎ պրոֆիլակտիկայի վրա, թե՝ ոչ^[51]։

Նախակոնտակտային

Այն հիվանդների մոտ, ում CD4 քանակը ≤ 550 cells/µլ է անտիռետրովիրալ բուժումը շատ էֆեկտիվ էՄԻԱՎ կանխարգելման համար (ստրատեգիա, որը հայտնի է բուժումն իբրև կանխարգելում կամ TASP անունով)^[124]։ TASP-ը 10-20 փոքրացնում է փոխանցման ռիսկը^[124][125]։ Աֆրիկայում հոմոսեքսուալ տղամարդկանց, վարակված զույգերի և երիտասարդ հետերոսեքսուլների բուժման համար շատ էֆեկտիվ է նախակոնտակտային պրոֆիլակտիկան (PrEP)՝ զուգակցված տենոֆովիրի օրական ընդունումով, էմտրիցիտաբինի ընդունումով կամ չնդունումով^[107]։ Մեթոդը էֆեկտիվ է նայև ներերակային թմրանյութեր ներարկողների համար։ Այն մեկ տարվա ընթացքում նվազեցնում է վարակի ռիսկը մինչև 0.7-0.4 դեպք 100 մարդուց^[126]։ USPSTF-ի 2018թ․-ի պրոյեկտը խորհուրդ է տալիս նախակոնտակտային պրոֆիլակտիկան (PrEP) ռիսկային գոտում գտնվողներին^[127]։

Համարվում է, եր բժշկության ոլորտում տարրական նախազգուշացման մեթոդներին հետևելը իջեցնում է ՄԻԱՎ-ի ռիսկը^[128]։ Ներերակային թմրանյութեր ներարկումը շատ կարևոր ռիսկային գործոն է և վնասների նվազեցման նպատակով իրականացվում են մի շարք միջոցառումներ, ինչպիսիք են ներարկիչների փոխանակման ծրագրերը և օփիորդ փոխանակող թերապիան^[129][130]։

Հետկոնտակտային

Հակառետրովիրուսային դեղանյութերի ներմուծումը ՄԻԱՎ-ով վարակված արյան կամ սեռական օրգանների արտազատուկների հետ կոնտակտից 48-72 ժամ անց, համարվում է հետկոնտակտային պրոֆիլակտիկա (PEP)^[131]։ Միայն զիդովուդինի օգտագործումը նվազեցնում է ՄԻԱՎ ինֆեկցիայի ռիսկը մինչև 5 անգամ՝ ամեն ներարկման ժամանակ^[131]։ 2013թ․-ին ԱՄՆ-ում վարակի կանխարգելման կարգը կազմված էր երեք դեղանյութերից՝ տենոֆովիր, էմտրիցիտաբին և ռալտեգրավիր, որոնք կարող են հետագայում իջեցնել հիվանդության ռիսկը^[132]։

Հետկոնտակտային բուժումը խորհուրդ է տրվում իրականացնել սեռական բռնությունից անմիջապես հետո, երբ հանցագործը ՄԻԱՎ դրական է, բայց դա հակասական է, երբ նրա ՄԻԱՎ կարգավիճակը անհայտ է^[133]։ Բուժման ընթացքը սովորաբար կազմում է չորս շաբաթ^[134], ինչը գլխավորապես կախված է կողմնակի ազդեցություններից։ Զիդովուդինի օգտագործման ընթացքում դեպքերի 70%-ի ժամանակ նկատվում են այնպիսի կողմնակի ազդեցություններ, ինչպիսիք են սրտխառնոցը (24%), հոգնածությունը (22%), էմոցիոնալ սթրեսը (13%) և գլխացավը (9%)^[41]։

Մորից երեխային

ՄԻԱՎ-ի ուղղահայաց փոխանցման (մորից երեխային) դեմ կատարվող ծրագրերը կարող են նվազեցնել վարակի փոխանցման հավանականությունը 92–99%-ով^[69][130]։ Այդ ծրագրերն առաջնահերթ ներառում են հակառետրովիրուսային դեղամիջոցների օգտագործումը և՛ հղիության ժամանակ, և՛ ծննդաբերությունից հետո։ Դեղերը պետք է ընդունեն նաև նորածինները։ Նորածինների կերակրումը պետք է առավելապես կատարվի շշով, քան կրծքով^[69][135]։ Մայրերը պետք է հրաժարվեն կրծքով կերակրումից, եթե կա հնարավորություն արհեստական կերակրման, իսկ եթե չկա հնարավորություն, կրծքով կիրակրումը խորհուրդ է տրվում միայն նորածնի կյանքի առաջին մեկ ամսվա ընթացքում^[136]։ Նորածինների մոտ առկա երկարաժամկետ հակառետրովիրուսային պրոֆիլակտիկան (եթե չի իրականացվում կրծքով կերակրում) զգալի իջեցնում է վարակի փոխանցման ռիսկը^[137]։ 2015թ․-ի Կուբան դարձավ առաջին պետությունը, որը կարողացավ հիմնովին վերացնել մորից երեխային ՄԻԱՎ փոխանցման ռիսկը^[138]։

Վակցինացիա

Ներկայումս չկա ՄԻԱՎ-ի կամ ՁԻԱՀ-ի դեմ պատվաստում^[11]։ Մինչև հիմա ամենաէֆեկտիվ վակցինան RV 144-ն է։ Այն հայտնաբերվել է 2009թ․-ին և նվազեցնում է փոխանցման ռիսկը 30%, ինչը հույսեր է տալիս^[139]։ Այժմ շարունակվում են RV 144 վակցինայի հետազոտությունները^[140][141]։

Ներկայումս չկա արդյունավետ պատվաստում ՄԻԱՎ-ի դեմ։ Բուժումն իրենից ներկայացնում է բարձր ակտիվության հակառետրեվիրուսային թերապիան (HAART), որը զգալի նվազեցնում է հիվանդության զարգացման արագությունը^[142]։ 2010թ․-ի տվյալների համաձայն ցածր ու միջին զարգացվածության աստիճան ունեցող երկրների ավելի քան 6․6 մլն․ մարդ ընդունում էր այդ դեղամիջոցները^[143]։ Բուժուն իր մեջ ներառում է նաև օպորտունիստական հիվանդություննների կանխարգելումն ու ակտիվ բուժումը։

Հակառետրովիրուսային թերապիա

Ներկայումս HAART-ն (բարձր ակտիվության հակառետրեվիրուսային թերապիա) իր մեջ ընդգրկում է դեղամիջացների կոմբինացիաներ (այլ կերպ՝ «կոկտեյլներ»), որոնք կազմված են ամենաքիչը երեք դեղամիջոցներից, որոնք իրենց հերթին պատկանում են ամենաքիչը երկու տարբեր հակառետրովիրուսային ագենտների տեսակների կամ «դասերի»^[144]։ Սկզբնական բուժումն հիմնականում կատարվում է ոչ նուկլեոզիդային հետադարձ տրանսկրիպտազի ինհիբիտորով (NNRTI)՝ գումարած երկու նուկլեոզիդ անալոգ հետադարձ տրանսկրիպտազի ինհիբիտորներ (NRTIs)^[145]։ Սովորաբար NRTIs-ը ընդգրկում է զիդովուդին (AZT) կամ տենոֆովիր (TDF) և լամիվուդին (3TC) կամ էմտրիցիտաբին (FTC)^[145]։ Ագենդների կոմբինացիան, ինչպիսիք են պրոտեազների ինհիբիտորները (PI), օգտագործվում են, եթե վերը նշվածները կորցնում են իրենց արդյունավետությունը^[144]։

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը և ԱՄՆ-ն խորհուրդ են տալիս իրականացնել հակառետրովիրուսային թերապիան տարիքան բոլոր խմբերին պատկանող հիվանդների դեպքում՝ ներառյալ հղի կանանց, անմիջապես ախտորոշումը տալուց հետ, անկախ CD4 քանակից^{[12][116][146]}։ Բուժումը սկսելուց հետո խորհուրդ չի տվում այն կատարել ընդհատումներով կամ «արձակուրդներով»^[28]։ Շատ հիվանդներ ախտորոշվում են միայն այն ժամանակ, երբ ամենաճիշտ ժամանակն է սկսել բուժումը^[28]։ Բուժման ցակալի արդյունքն իրենից ներկայացնում է երկար ժամանակի ընթացքում պլազմայում ՄԻԱՎ ՌՆԹ-ի քանակի 1մլ-ում 50 կրկնօրինակներից պակաս լինելը^[28]։ Սկզբնական շրջանում բուժաման էֆեկտիվության ստուգումը խորհուրդ է տրվում իրականացնել չորս շաբաթ անց, իսկ այն պահին, երբ կրնօրինակների թիվը 1 մլ պլազմայում պակաս է լինում 50-ից, ստուգումը ամեն երեքից վեց ամիսը մեկ համարվում է ադեկվատ^[28]։ Ոչ ադեկվատ հսկումը պետք է իրականացնել, եթե կրկնօրինակների թիվը 1մլ-ում ավելին է քան 400-ը^[28]։ Հիմնվելով այս չափորոշիչների վրա, բուժումը առաջին տարվա ընթացքում արդյունավետ է լինում հիվանդների ավելի քան 95%-ի մոտ^[28]։

Բուժման օգուտը նրանում է, որ այն նվազեցնում է ՁԻԱՀ-ի զարգացման և մահացության ռիսկը^[147]։ Զարգացած երկրներում բուժումը բարելավում է նաև ֆիզիկական և հոգեկան առողջությունը^[148]։ Բուժման արդյունքում 70%-ով նվազում է նաև տուբերկուլյոզի ձեռք բերման ռիսկը^[144]։ Բուժումը նվազեցնում է վարակի փոխանցման ռիսկը սեռական կոնտակտի և մորից երեխային փոխանցման ժամանակ^[144][149]։ Բուժման էֆեկտիվությունը կախված է հետևողականությունից^[28]։ Բուժմանը չհետևելու պատճառներից են բժշկական օգնության աղքատ միջոցները^[150], հասարակության ոչ ադեկվատ աջակցությունը, հոգեկան հիվանդությունները և թմրանյութերի չարաշահումը^[151]։ Բուժման բարդ լինելը (կախված դեղամիջոցների մեծ քանակի հետ) բերում է կողմնակի ազդեցությունների զարգացման և հետևողականության նվազման^[152]։ Չնայած դեղերի գինը մեծ խնդիր է հանդիսանում^[153], 2010թ․-ի^[143] տվյալներով այդ բուժումը ընդունող հիվանդների 47%-ը ցածր ու միջին զարգացվածության երկրներից էին, իսկ հետևողականության աստիճանը ցածր ու բարձր զարգացվածության աստիճան ունեցող երկրների դեպքում նույնն է^[154]։

Սպեցիֆիկ կողմնակի ազդեցությունները կապված են հակառետրովիրուսային ագենտների ընդունման հետ^[155]։ Որոշ կողմնակի ազդեցություններն են լիպոդիստրոֆիայի սինդրոմը, դիսլիպիդեմիան և շաքարային դիաբետը,որոնք հիմնականում կապված պրոտեազների ինհիբիտորների ընդունումով^[102]։ Այլ նմանատիպ կողմնակի ազդեցություններից են լուծը^[155][156] և սիրտ-անոթային հիվանդությունների զարգացման ռիսկի բարձրացումը^[157]։ Ժամանակակից բուժումները ունենում են շատ քիչ կողմնակի ազդեցություններ^[28]։ Որոշ դեղանյութեր կարող են առաջացնել պտղի զարգացման խանգարումներ, հետևաբար այդպիսի դեղերը հակացուցված են այն կանանց, ովքեր ուզում են հղիանալ^[28]։

Այն բուժումները, որոնք նախատեսված են երեխաների համար, տարբերվում են մեծահասակների բուժման ձևերից։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը խորհուրդ է տալիս մինչև 5 տարեկան երեխաներիի դեպքում իրականացնել հատուկ բուժում, իսկ 5 տարեկանից բարձր երեխաներին բուժել այնպես, ինչպես մեծահասակներին^[158]։ Ըստ ԱՄՆ-ի ուղեցույցերի մինչև 12 ամսական երեխաները և 1-5 տարեկան այն երեխաները, ում մոտ ՄԻԱՎ ՌՆԹ-ի կրկնօրինակների քանակը 1մլ-ում 100,000-ից շատ է, յուրահատուկ բուժման կարիք ունեն^[159]։

Օպորտունիստական վարակներ

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի էֆեկտիվ կանխարգելման համար պետք է կառավարել օպորտունիստական հիվանդությունները։ Որպես կանոն, հակառետրովիրուսային թերապիան իջեցնում է օպորտունիստական ինֆեկցիաների զարգացման հավանականությունը^[155]։ Չաափահասները և դեռահասները, ովքեր վարակված են ՄԻԱՎ-ով (նույնիսկ եթե իրականացվում է հակառետրովիրուսային թերապիա) և նրանց մոտ փաստացի չկա տուբերկուլյոզ, սակայն բարձր է դրա առաջացման ռիսկը, պետք է ընդունեն իզոնիազիդ կանխարգելիչ թերապիա (IPT)։ Տուբերկուլինի մաշկային թեստը հնարավորություն է տալիս որոշել պետք է իզոնիազիդ կանխարգելիչ թերապիան (IPT), թե՝ ոչ^[160]։ Ռիսկային խմբում գտնվողներին պետք է անպայման պատվաստել հեպատիտ A-ի և B-ի դեմ։ Այդ միջոցառումը կարելի է իրականացնել վարակումից հետո ևս^[161]։ Սահմանափակ ռեսուրսների առկայության դեպքում ՄԻԱՎ դրական մորից ծնված 4-6 շաբաթական նորածինների մոտ խորհուրդ է տրվում իրականացնել տրիմեթոպրիմ/սուլֆամեթօքսազոլ պրոֆիլակտիկա և բացառել կրծքով կերակրումը^[162]։ Այդ պրոֆիլակտիկան խորհուրդ է տրվում իրականացնել նաև այն ահիվանդների դեպքում, որոնց մոտ CD4 քանակը ցածր է 200 բջիջ/µլ-ից կամ ունեցել են PCP^[163]։ Դա խորհուրդ է տրվում նաև իրականացնել այն հիվանդների մոտ, ում մոտ նկատվում է էական իմունոսուպրեսիա՝ տոքսոպլազմոզի և MAC-ի կանխարգելման նպատակով^[164]։ 1992-1997թթ․-ների ընթացքում իրականացրած կանխարգելիչ միջոցառումները իջեցրել են օպորտունիստական վարակների ռիսկը 50%-ով^[165]։ Գրիպի և պնևմոկոկալ պոլիսախարիդային վակցինաները հաճախ խորհուրդ են տրվում ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդներին^[166][167]։

Դիետա

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (WHO) կազմել է ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով հիվանդներին անհրաժեշտ սննդանյութերի ցուցակ^[168]։ Խորհուրդ է տրվում հետևել առող սննդակարգով դիետայի։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը նշում է, որ մեծ քանակությամբ վիտամին A-ի, ցինկի, երկաթի ընդունումը բացասական ազդեցություն է թողնում հիվանդների մոտ և, եթե չկա այդ նյութերի դեֆիցիտ՝ ընդունել պետք չէ^{[168][169][170][171]}։ Սննդային հավելումները կարող են օգնել հիվանդներին վերականգնել իմուն համակարգի գործունեությունը, վերականգնվել ինֆեկցիոն հիվանդություններից հետո, սակայն չկան հավաստի տվյալ, որոնք ապացուցում են այդ վարկածի օգտավետությունը^[172]։

Սելենով սնննդի հարստացման օգուտի վերաբերյալ կան խառը անորոշ կարծիքներ^[173]։ Հղի և կերակրող կանանց դեպքում կիրառվող մուլտիվիտամինային հավելումները բարելավում են ինչպես մոր, այնպես էլ երեխայի արդյունքները^[174]։ Այն դեպքում, երբ կերակրող մայրն անցնում է հակառետրովիրուսային թերապիա, սննդային հավելումները չպետք է փոխարինեն բուժմանը^[174]։ Կան որոշակի փաստեր, որ վիտամին A-ն նպաստում է ՄԻԱՎ դրական երեխաների մոտ մահացության աստիճանի իջեցմանը և աճի բարելավմանը^[175]։

Այլընտրանքային բժշկություն

ԱՄՆ-ում ՄԻԱՎ վարակված բնակչության մոտավորապես 60%-ը օգտագործում են լրացուցիչ կամ այլընտրանքային բժշկություն^[176], չնայած, որ այդ մեթոդների էֆեկտիվությունը հաստատված չէ^[177]։ Չկան հավաստի փաստեր, ըստ որի հաստատվի դեղաբույսերի օգտագործման էֆեկտիվությունը^[178]։ Չկան նաև հավաստի տվյալների բժշկական կանեփի օգտագործման վերաբերյալ, որն օգտագործում են ախորժակի լավացման կամ քաշ հավաքելու համար^[179]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը ներկայումս շատ երկրներում ավելի շատ քրոնիկ հիվանդություն է, քան ֆատալ^[180]։ Կանխատեսումները տարբեր են մարդկանց մոտ, և կանխատեսումներ կազմելու համար կարելի է օգտագործել և՛ CD4 քանակի, և՛ վիրուսային «բեռը»-ի հաշվումները^[27]։ Բուժման բացակայության դեպքում ապրելու ժամանակը, սկսած վարակման պահից, կազմում է 9-11 տարի՝ կախված ՄԻԱՎ-ի ենթատիպից^[181]։ Այն բանից հետո, երբ արդեն ախտորոշվել են ՁԻԱՀ, կյանքի տևողությունը կազմում է 6-19 ամիս, քանի որ այս փուլում բուժման տարբերակ չկա^[182][183]։ HAART-ի (բարձր ակտիվության հակառետրեվիրուսային թերապիա) և ուղեկցող հիվանդությունների համապատասխան կանխարգելման միջոցառումների իրականացման դեպքում մահացության ռիսկը իջնում է 80%-ով, իսկ ապրելու ժամանակը ավելանում է մինչև 20-50 տարի^{[180][184][185]}։ Սա դիտվում է բնակչության երկու երրորդի^[185] և գրեթե ընդհանուր բնակչության մոտ^[28][186]։ Կանխատեսումները այնքան էլ գոհացուցիչ չեն, եթե բուժումը սկսվել է հիվանդության ուշ փուլերում^[28]։ Օրինակ, եթե բուժումը սկսվել է ՁԻԱՀ ախտորոշելու ժամանակ, կյանքի տևողությունը կազմում է մոտավորապես 10-40 տարի^[28][180]։ Շատ նորածիններ, ովքեր ծնվել են ՄԻԱՎ-ով վարակված, առանց բուժման մահանում են մինչև 2 տարեկանը^[162]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի դեպքում մահի առաջնային պատճառը օպորտունիստական հիվանդություններն են և քաղցկեղը, որոնք երկուսն էլ արդյունք են իմուն համակարգի ակտիվության նվազման^[165][187]։ Քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը մեծանում է, երբ CD4 քանակը 500/μլ-ից ցածր է լինում^[28]։ Հիավանդության կլինիկական զարգացման աաստիճանը տարբեր է հիվանդների մոտ և դրա վրա կարող են ազդել տարբեր գործոններ, ինչպիսիք են մարդու զգայունությունը և իմուն ֆունկցիան^[188], նրանց բուժօգնության հնարավորությունները, կոինֆեկցիաների առկայությունը^[182][189], որոշակի շտամերի վիրուսների առկայությունը^[190][191]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդների մահվան գլխավոր կոինֆեկցիան տուբերկուլյոզն է, որով վարակված են ՄԻԱՎ կրողների մեկ երրորդը, և 25%-ի մոտ այն հանգեցնում է մահվան^[192]։ Բացի դրանից, ՄԻԱՎ-ը համարվում է տուբերկուլյոզի կարևոր ռիսկային գործոններից մեկը^[193]։ Մյուս հաճախ հանդիպող կոինֆեկցիաներից է հեպատիտ C-ն, որտեղ յուրաքանչյուր հիվանդություն ավելացնում է այլ հիվանդությունների զարգացման ռիսկը^[194]։ ՄԻԱՎ-ի ժամանակ հաճախ հանդիպող քաղցկեղներից են Կապոշիի սարկոման և ՁԻԱՀ-ի հետ կապված ոչ Հոջկինսի լիմֆոման^[187]։ Այլ քաղցկեղային հիվանդություններից հանդիպում են անալ քաղցկեղը, Բուրկիտի լիմֆոման, միկրոգլիոման և արգանդի վզիկի քաղցկեղը^[28][195]։

Նույնիսկ բուժման առկայության դեպքում, ՄԻԱՎ-ով երրկար ժամանակ վարակվածների մոտ կարող են հանդիպել նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ^[196], օստեոպորոզ^[197], նեյրոպաթիա^[198], քաղցկեղներ^[199][200], նեֆրոպաթիա^[201] և սիրտ-անոթային հիվանդություններ^[156]։ Որոշ վիճակներ, օրինակ՝ լիպոդիստրոֆիան, կարող են կապված լինել և՛ ՄԻԱՎ-ի, և՛ բուժման հետ^[156]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀԸ համաշխարհային համավարակ Է^[202]։ 2016թ․-ի տվյալներով մոտավորապես 36․7 մլն․ մարդ վարակված էր ՄԻԱՎ-ով, իսկ այդ տարվա նոր վարակվածների թիվը կազմում էր 1․8 մլն․^[14]։ Այդ ցուցանիշի զգալի ցածր էր 2001թ․-ի տվյալից, որը կազմում էր 3․1 մլն․^[203]։ Վարակվածնեիրի կեսից ավելին կանայք են, իսկ մոտավորապես 2․1 մլն․-ը՝ երեխաներ^[14]։ 2016թ․-ին դա հանգեցրեց 1 մլն․ մահվան դեպքերի, որն ավելի ցածր էր քան 2005թ․-ի ցուցանիշը (1․9 մլն․)^[14]։ Ըստ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ–ի միցյալ ազգերի միավորված ծրագրի 2020 թվականին աշխարհում ՄԻԱՎ–ով ապրում են շուրջ 37.7 միլիոն մարդ, իսկ մահացությունը կազմում է 680 հազար մարդ^[16]։

Ենթասահարային Աֆրիկան տուժածների ամենամեծ ցուցանիշն ունի։ 2010թ․-ին ՄԻԱՎ վարակվածների ամբողջ թվի 68%-ը (22.9 մլն․) և մահացության դեպքերի 66% (1.2 մլն․) բաժին էին ընկնում հենց այդ երկրամասին^[204]։ Դա նշանոակում է, որ բնակչության չափահասների 5%-ը ՄԻԱՎ-ով վարակված են^[205] և դա էլ, իր հերթին, հանդիսանում է երեխաների ընդհանուր մահացության 10%-ի պատճառ^[206]։ Ի տարբերություն մյուս ռեգիոնների, այստեղ վարակված կանայք կազմում են դեպքերի 60%-ը^[204]։ Հարավային Աֆրիկան ունի վարակվածների ամենամեծ պոպուլյացիան (5․9 մլն․)^[204]։ Պայմնավորված ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով, ամենավատ ցուցանիշ ունեցող երկրներում կյանքի տևողությունն ընկել է, օրինակ՝ 2006թ․-ին Բոտսվանայում այն նվազել է 65-ից մինչև 35 տարի^[18]։ 2013թ․-ի տվյալներով Բոտսվանայում և Հարավային Աֆրկայում մորից երեխային փոխանցման դեպքերը նվազել են մինչև 5% և պակաս, ինչը պայմանավորված էր հակառետրովիրուսային թերապիայի հասանելիությամբ^[207]։

Հարավային և Հարավ-Արևելյան Ասիան իր ցուցանիշով երկրորդ տեղում է։ 2010թ․-ի տվյալներով գրացված էր վարակման 4 մլն․ դեպք, որը կազմում էր ընդհանուր դեպքերի 12%-ը, ինչը հանգեցրեց 250,000 մահվան^[205]։ Այս դեպքերի մոտավորապես 2․4 մլն․-ը Հնդկաստանում են^[204]։

2008թ․-ին ԱՄՆ-ում ապրում էին 1․2 մլն․ ՄԻԱՎ-ով վարակված մարդ, իսկ մահացության դեպքերը 17,500-ն էին։ Միացյալ նահանգների հիվանդությունների վերահսկողության և կանխարգելման կենտրենները փաստում են, որ 2008թ․-ի տվյալներով վարակված ամերիկացիների 20%-ը տեղյակ չէին, որ վարակված են^[208]։ ՄԻԱՎ համաճարակի սկսվելու պահից սկսած, 2016 թ.-ի դրությամբ ԱՄՆ-ում ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ մահացության 675,000 դեպք է գրանցվել^[44]։ Միացյալ թագավորությունում ՄԻԱՎ վրակման մոտավորապես 101,200 գրանցված դեպք է եղել, իսկ մահերի թիվը կազմել է 594^[209]։ Կանադայում 2008թ․-ի դրությամբ գրանցված էր վարակման 65,000 դեպք, որից 53-ը մահվան ելքով^[210]։ 1981թ․-ից (ՁԻԱՀ-ի ընդունում) մինչև 2009թ․-ն ընկած ժամանակահատվածում գրանցվել են մահվան 30 մլն․ դեպքեր^[211]։ Վարակն ամենացածր տարածվածությունն ունի Միջին Արևելքում և Հյուսիսային Աֆրիկայում (0․1% և ավելի ցածր), Արևելյան Ասիայում (0․1%) և Արևմտյան և Կենտրոնական Եվրոպայում (0․2%)^[205]։ Ամենավատ ցուցանիշ ունեցող Եվրոպական երկրներն են Ռուսաստանը, Ուկրաինան, Լատվիան, Մոլդովան, Պորտուգալիան և Բելառուսը՝ ներկայացված ըստ տարածվածության աստիճանի նվազման^[212]։

Աղբյուրը՝ UNAIDS^[213]

Աղբյուրը՝ UNAIDS^[213]

Հայտնագործում

ՁԻԱՀ-ն առաջին անգամ կլինիկորեն նկատվել է 1981թ․-ին ԱՄՆ-ում^[36]։ Առաջին դեպքերը նկատվել էին ներարկումներով թմրանյութեր օգտագործողների և հոմոսեքսուլ տղամարդկանց մոտ։ Նրանց մոտ նկատվում էր իմուն համակարգի անբացատրելի ընկճում և առկա էին Pneumocystis carinii թոքաբորբ-ի (PCP) սիմպտոմներ և հազվագյուտ օպորտունիստական հիվանդություն, որը հանդիպում էր թուլ իմուն համակարգով մարդկանց մոտ^[214]։ Շուտով շատ հոմոսեքսուալ տղամարդիք նկատեցին մացկի հազվագյուտ քաղցկեղ՝ Կապոշիի սարկոման (KS)^[215][216]։ Ավելի ու ավելի հաճախ հանդիպող PCP-ն և KS-ն, ազդանշան հանդիսացան Միացյալ նահանգների հիվանդությունների կառավարման և կանխարգելման կենտրոնների (CDC) համար։ CDC-ի օպերատիվ խումբ ստեղծվեց, որի նպատակն էր հիվանդության բռնկման մոնիտորինգի իրականացումը^[217]։

Սկզբնական շրջանում հիվանդությունը չուներ օֆիցիալ անուն։ Այն հաճախ անվանում էին ասոցացված հիվանդությունների անունով, օրինակ՝ լիմֆադենոպաթիա, հիվանդություն, որից հետո հայտնաբերեցին, որ ՄԻԱՎ-ը վիրուս է^[218][219]։ Որպես անուն օգտագործում էին նաև Կապոշի սարկոման և օպորտունիստական հիվանդությունները, և հենց այդ անունով էլ 1981թ․-ին ստեղծվել էր օպերատիվ խումբը^[220]։ Հետո հիվանդությունն անվանեցին 4Հ-ի հիվանդություն ("the 4H disease"), քանի որ սինդրոմը հանդիպում էր հերոյին օգտագործողների, հոմոսեքսուալների, հեմոֆիլիայով հիվանդների և Հայիթիի բնակչության շրջանում^[221][222]։ Ընդհանուր մամուլի մեջ հայտնվել էր GRID (gay-related immune deficiency)՝ գեյերի հետ կապված իմունոդեֆիցիտ^[223]։ Հետագայում, երբ պարզվեց, որ հիվանդությունը հատուկ չէ միայն գեյերին^[220], այդ անունը մոռացվեց, իսկ նրան փոխարինելու եկավ ՁԻԱՀ անունը ներկայացվեց 1982թ․-ի հանդիպման ժամանակ^[224]։ 1982թ․-ի սեպտեմբերից Միացյալ նահանգների հիվանդությունների կառավարման և կանխարգելման կենտրոնները (CDC) հիվանդությունը պաշտոնապես անվանեցին ՁԻԱՀ^[225]։

1983թ․ին երկու իրարից առանձին հտազոտող խմբեր, որոնք գլխավորում էին Ռոբերտ Գալլոն և Լյուկ Մոնտանյեն, հայտարարեցին, որ ՁԻԱՀ-ը կարող է փոխանցվել նոր ռետրեվիրուսի միջոցով և հրապարակեցին իրենց աշխատանքները Science ամսագրում^[226][227]։ Գալլոն նշեց, որ այն վիրուսը, որն իր թիմն առանձնացրել էր ՁԻԱՀ-ով հիվանդի օրգանիզմից ձևով շատ նման էր մարդու մյուս լիմֆոտրոպիկ վիրուսներին (HTLVs)։ Գալլոյի թիմն այդ վիրուսին անվանեց HTLV-III։ Միևնույն ժամանակ Մոնտանյեի խումբն առանձնացրեց վիրուս մի հիվանդից, որի մոտ առկա էիր պարանոցի ավշային հանգույցների մեծացումներ և ֆիզիկական թուլություն (ՁԻԱՀ-ին բնորոշ երկու սիմպտոմներ)։ Հակասելով Գալլոյի խմբի աշխատանքին՝ Մոնտանյեն և իր կոլեգաները ապացուցեցին, որ նոր վիրուսի հիմնական սպիտակուցները իմունոլոգիապես տարբերվում էին HTLV-I-ի սպիտակուցներից։ Մոնտանյեի խումբը նոր վիրուսին անվանեց լիմֆադենոպաթիայի հետ կապված վիրուս (LAV)^[217]։ 1986թ․-ին վիրուսին տվեցին ՄԻԱՎ անունը՝ LAV-ի և HTLV-III-ի փոխարեն^[228]։

Ծագում

Համարվում է, ՄԻԱՎ-1-ը և ՄԻԱՎ-2-ը առաջացել են ոչ մարդկային պրիմատներից Արևմտյան կենտրոնական Աֆրիկայում և փոխանցվել են մարդկանց 20-րդ դարի սկզբին^[19]։ ՄԻԱՎ-1-ն ծագել է Հարավային Կամերունում՝ SIV-ի(cpz)՝ կապիկների իմունոդեֆիցիտի վիրուս (SIV), էվոլյուցիայի արդյունքում։ Վիրուսը վարակում էր վայրի շիմպանզեներին (HIV-1-ը ծագում է էնդեմիկ SIVcpz-ից Pan troglodytes troglodytes շիմպանզեների մոտ)^[229][230]։ ՄԻԱՎ-2-ի ամենամոտ «բարեկամը» SIV(smm)-ն է (Cercocebus atys atys): Վիրուսը հանդիպում էր Հին աշխարհի կապիկների մոտ, որոնք ապրում էին Արևմտյան Աֆրիկայում (Հարավային Սենեգալից մինչև Կոտ դ'Իվուար)^[86]։ Նոր աշխարհի կապիկները, ինչպիսիք են գիշերային կապիկները, կայուն են ՄԻԱՎ-1 վիրուսի նկատմամբ, միգուցե այն պատճառով, որ ձուլվել են վիրուսի նկատմամբ կայունության երկու վիրուսները^[231]։ Համարվում է, որ վիրուսն անցել է ամենաքիչը երեք տեսակների պատնեշ և առաջացրել վիրուսի երեք խմբեր՝ M, N և O^[232]։

Աֆրիկական վայրի կենդանիների որսորդների և վաճառողների մոտ հաճախ էին հանդիպում SIV վարակման դեպքր^[233]։ SIV-ը շատ թուլ վիրուս է և մի քանի շաբաթվա ընթացքում այն ճնշվում է իմուն համակարգի կողմից։ Վիրուսի մի անհատից մյուսին արագ փոխանցումը, հնարավորություն է տալիս SIV-ին մուտացիայի ենթարկվելու, և այն վերածվում է ՄԻԱՎ-ի^[234]։ SIV-ի փոխանցման հավանականությունը շատ փոքր է և այն կարող է փոխանցվել միայն փոխանցման ռիսկային ուղիներով, որոնք մինչև 20-րդ դարը Աֆրիկայում բացակայում էին։

Վիրուսի փոխանցման սպեցիֆիկ ռիսկային ուղիները հնարավորություն են տալիս վիրուսին ադապտանալու մարդու օրգանիզմին և տարածվել հասարակության մեջ։ Գենետիկ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ HIV-1 M խմբի նախնին առաջացել է 1910թ․-ին^[235]։ Այս վարկածի կողմնկիցները նշում են, որ ՄԻԱՎ համաճարակն առաջացել է, երբ Աֆրիկական շատ քաղաքներում ընդունվեցին գաղութատիրական կարգերը։ Դա հանգեցրեց շատ քաղաքների հասարակարգերի փոփոխման, աճեց սեռական տիպի հանցագործությունների թիվը, զարգացավ մարմնավաճառությունը և ավելացան սեռական օրգանների խոցային հիվանդությունների (ճրինակ՝ սիֆիլիսը) դեպքերը^[236]։ ՄԻԱՎ-ի փոխանցման ռիսկը շատ անգամներ մեծանում է, երբ զույգերից մեկը վարակված է սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդություններով, որն էլ պատճառ հանդիսանում սեռական օրգանների խոցերի առաջացման։ 1900-ական թթ․-ների սկզբին գաղութատիրական քաղաքներն աչքի էին ընկնում մարմնավաճառության և սեռական օրգանների խոցային հիվանդությունների բարձր աստիճանով։ 1928թ․-ին Արևմտյան Կինշասայի բնակչության կանանց 45%-ը մարմնավաճառներ էին, իսկ 1933թ․-ին մի քաղաքի բնակչությանը բաժին ընկնող սիֆիլիսով հիվանդների քանակը կազմում էր 15%^[236]։

Կա ալտերնատիվ կարծիք, որ վիրուսի ադապտացիային և փոխանցմնաը նպաստել է Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի ժամանակ ոչ անվտանգ բժշկական միջամտությունը, այն է՝ ոչ ստերիլ ներարկիչների օգտագործումը անտիբիոտիկների ներարկման և մալարիայի դեմ կատարվող պատվաստումների համար^{[234][237][238]}։

Ամենառաջին լավ նկարագրված ՄԻԱՎ դեպքը եղել է 1959թ․-ին Կոնգոյում^[239]։ Համարվում է, որ ամենավտանգավոր ՁԻԱՀ դեպքը տեղի է ունեցել 1966թ․-ին Նորվեգիայում^[240]։ Կպված Կոնգոյի անկախության հաստատման հետ՝ 1960թ․-ի հուլիսին ՄԱԿ-ը հավաքագրեծ ֆրանսալեզու մասնագետների մի շարք երկրներից, որպեսզի նրանք լրացնեն Բելգիայի թողած ադմինիստրատիվ բացթողումները։ 1962թ․-ին Հայիթին ստղեղծեց մեծությամբ երկրորդ լավ կրթված մասնագետների խումբը (48 միջազգային խմբերից), ովքեր երկրում թվով 4500-ն էին^[241][242]։ Քվեբեկցի Ժակ Պեպեն, ով գրել է «ՁԻԱՀ-ի ծագումը» աշխատությունը, գրում է, որ ՄԻԱՎ-ն ԱՄՆ է հասել Հայիթիից և այդ երկրներից մեկից ՄԻԱՎ-ն անցել է Ատանտիկան 1960-ական թթ․-ներին^[242]։ Հնարովոր է, որ վիրուսն արդեն եղել է ՄԱՆ-ում մինչև 1966թ․-ը^[243]։ Ենթասահարային Աֆրիկայից դուրս գտվող ինֆեկցիաները կարելի էր դիտարկել մեկ անհատի միջոցով, ով վարակվել է Հայիթիիում և 1969թ․-ին տարածել վարակը ԱՄՆ-ում^[244]։ Այս ամենից հետո, վարակն սկսել է արագ տարածվել ռիսկային խմբում գտնվող անհատների շրջանում (հոմոսեքսուալ տղամարդկանց շրջանում)։ 1978թ․-ին Նյու Յորքում և Սան Ֆրանցիսկոյում ՄԻԱՎ-ի տարածվածությունը հոմոսեքսուալ տղամարդկանց շրջանում կազմում էր 5%, ինչը նշանակում էր, որ երկրի հազարավոր անհատներ արդեն վարակված էին^[244]։

Ստիգմա (դրոշմ)

ՁԻԱՀ ստիգման գոյություն ունի ամբողջ աշխարհում և ներկայացված է տարբեր ձևերով։ Այն իր մեջ ներառում է հիվանդ մարդկանց օստրացիզմը, մերժումը, խտրականությունը և նրանցից խուսափումը, առանց նախնական համաձայնության ՄԻԱՎ թեստերի իրականացումը և գաղտնիության կանոննորին չհետևելը, հիվանդների նկատմամբ կատարվող բռնությունները և վարակված անձանց կարանտինը^[21]։ Ստիգմայի հետ կապված բռնությունները կամ վախը հանգեցնում են նրան, որ հիվանդները հաճախ չեն անցնում թեստավորում կամ չեն ուզում իմանալ թեստի պատասխանները, չեն ընդունում բուժումը՝ հնարավոր քրոնիկ հիվանդությունը վերածելով մահացու դեպքի^[246]։

ՁԻԱՀ ստիգման հետագայում բաժանվեց հետևյալ երեք կատեգորիաների․

• Գործիքային ՁԻԱՀ ստիգմա՝ վախերի ու մտավախությունների արտացոլում, որը կապված է որևէ մահացու կամ փոխանցվող հիվանդության հետ^[247],
• Սիմվոլիկ ՁԻԱՀ ստիգմա՝ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի օգտագործումը, որոշակի հասարակական կամ տարբեր ապրելակերպով մարդկանց խմբերի մասին կարծիք հայտնելու համար^[247],
• քաղաքավարի ՁԻԱՀ ստիգմա՝ մարդկանց դրոշմումը, պայմանավորված նրանց ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդությամբ կամ ՄԻԱՎ դրական լինելով^[248]։

Հաճախ ՁԻԱՀ ստիգման արտահայտվում է մի քանի այլ ստիգմաների զուգակցմամբ, որոնք հաճախ կապված են համասեռականության, երկսեռականության, մարմնավաճառության և ներերակային թմրանյութերի օգտագործման հետ^[249]։

Շատ զարգացած երկրներում կապ են հաստատում ՁԻԱՀ-ի և միասեռականության ու երկսեռականության մեջ։ Այս ամենը հանցենում է նրան, որ ավելի շատանում են հակամիասեռական և հակաերկսեռական շարժումները^[250]։ Կա նաև կապ ՁԻԱՀ-ը և տղամարդ-տղամարդ սեռական վարքագծի հետ, ներառյալ սեռական հարաբերությունները չվարակված տղամարդկանց միջև^[247]։ Այնուամենայնիվ ՄԻԱՎ տարածման գերիշխող միջոցը մնում է հետերոսեքսուալ փոխանցումը^[251]։

2003թ․-ին տեղի ունեցած ամուսնական օրենսդրության բարեփոխումների արդյունքում Չինաստանում թույլատրվեց ՁԻԱՀ հիվանդների ամուսնությունը^[252]։

2013թ․-ին ԱՄՆ-Ի բժկակական ազգային գրադարարնը կազմակերպեց շարժական ցուցահանդես, որի վերնագիրն էր «Գոյատևում և ծաղկում․ ՁԻԱՀ, քաղաքականություն և մշակույթ»^[253]։ Այն իր մեջ ներառում էր բժշկական հետազոտություններ, ԱՄՆ-ի կառավարության պատասխանները, հիվանդների, խնամողների և ակտիվիստների անձնական պատմությունները^[254]։

Տնտեսական ազդեցություն

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը ազդում է ոչ միայն անձնական, այլ նաև պետության տնտեսական վիճակի վրա^[206]։ Ամենամեծ վարակվածության ցուցանիշ ունեցող երկրներում համախառն ներքին արտադրանքի չափն այնքան է նվազել, որ նույնիսկ հասել է մարդկային կապիտալի բացակայության^[206][256]։ Առանց յուրահատուկ սնուցման,բժշկական աջակցության, դեղերի ՁԻԱՀ-ով հիվանդ մարդիկ մահանում են՝ վիճակի բարդացման հետևանքով։ Նրանք չեն կարող աշխատել, սակայն կարիք ունեն յուրահատուկ բժշկական օգնության։ Սա պատճառ հանդիսացավ նրան, որ 2007թ․-ի դրությամբ 12 մլն․ երեխաներ մնացին որբ^[206]։ Նրանցից շատերի մասին հոգ էին տանում տարեց տատիկները և պապիկները^[257]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ բուժումն իրականացնելուց հետո, աշխատանքին վերադառնալն այնքան էլ հեշտ չէ, և սովորաբար վարակված մարդիկ ավելի քիչ են աշխատում, քան նորմալ առողջական վիճակով աշխատակիցները։ Գործազրկությունը վարակվածների շրջանում պայմանավորված է նրանով, որ հիվանդները հաճախ մտածում են ինքնասպանության մասին, ունեն հիշողության խնդիրներ և սոցիալապես իզոլացված են։ Աշխատանքը նպաստում է նրան, որ հիվանդի մոտ բարձրանում է ինքնագնահատականը, արժանապատվության զգացումը, վստահությունը սեփական ուժերի նկատմամբ և կյանքի որակը։ Հակառետրովիրուսային թերապիան կարող է օգնել ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հիվանդնրին ավելի շատ աշխատել և տալիս է նրանց հնարավորություն աշխատանք ունենալու^[258]։

ՁԻԱՀ-ը հաճախ հանդիպում է չափահասների շրջանում, ինչը հանգեցնում է նրան, որ պետությունում պակասում է հիմնական հարկատուների տիվը։ Արդյունքում պետությունը ստիպված է ավելի քիչ միջոցներ տրամադրել ՁԻԱՀ-ի հետ չկապված կրթության և առողջապահության ոլորտներին։ Այս ամենը բերում է նրան, որ պետությունն ունենում է տնտեսության և հարկերի բազայի դանդաղ աճ։ Վիճակն ավելի է բարդանում, երբ պետությունը ստիպված է լինում տրամադրել միջոցներ հիվանդների բուժման և կրթության համար, որբ երեխաների կարիքները հոգալու համար, քանի որ որբերի նկատմամբ խնամքի պատասխանատվությունն ընտանիքից անցնում է պետությանը^[257]։

Ինչ վերաբերվում է ընտանիքի բյուջեին, ՁԻԱՀ-ը նպաստում է առողջապահության վրա մեծ ծախսեր կատարելուն։ Կոտ դ'Իվուարում կատարված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ այն ընտանիքները, որտեղ անդամներց մեկը ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ով հիվանդ է, շատ մեծ գումարներ են ծախսում դեղերի վրա, և ավելի քիչ՝ մյուս կարիքներ վրա^[259]։

Կրոն և ՁԻԱՀ

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի հանդեպ ծավալվող կրոնական թեմանները վերջին 20 տարիների ընթացքում շատ են քննարկվում։ Պատճառն այն է, որ շատ կրոնական ներկայացուցոիչներ հրապարակավ ներկայացրել են, որ դեմ են պահպանակների օգտագործմանը^[260][261]։ Մեթյու Հենլին իր «Կաթոլիկ եկեղեցին և գլոբալ ՁԻԱՀ ճգնաժամը» աշխատությունում գրում է, որ վարակի արդյունավետ բուժման համար պետք է տեղի ունենան որոշակի մշակութայն փոփոխություններ^[261]։

Որոշ կրոնական կառույցներ հավաստացնում են, որ աղոթքը կարող է բուժել ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը։ 2011թ․-ին BBC-ին ներկայացրեց, որ Լոնդոնյան մի շարք եկեղեցական կառույցներ հավաստում են, որ աղոթքը բուժում է ՁԻԱՀ-ը, և Սեռական առողջության ու ՁԻԱՀ-ի կրթական կենտրոնները ներկայացրեցին տվյալներ, ըստ որի շատ հիվադներ դադարեցրել են դեղերի ընդունումը՝ հոգևորականների հորդորով։ Այս ամենի արդյունքում գրանցվեցին մեծաքանակ մահացության դեպքեր^[262]։ Բոլոր ազգերի Սինագոգի եկեղեցին խորհուրդ է տալիս օգտագործել օրհնված ջուր բուժման համար, սակայն եկեղեցին նշում է, որ չի ստիպում դադարեցնել դեղերի ընդունումը^[262]։

Մեդիայի անդրադարձ

Առաջին ՁԻԱՀ աղմկահարույց դեպքը Ամերիկացի համասեռամոլ Ռոք Հուդսոնի դեպքն էր։ Նա Ամուսնացել և բաժանվել էր բավականին վաղ տարիքում։ Մահացել է 1985թ․-ի հոկտեմբերի 2-ին, ներկայացնելով որ իմացել է իր ախտորոշումը այդ տարվա հուլիսի 25-ին, սակայն նրա ախտորոշումը պարզ էր 1984թ․ին^[263]։ Հաջորդ աղմկահարույց դեպքն էր Էնտոնի Էդենի որդի՝ Նիկոլաս Էդենի դեպքը^[264]։ Նա համասեռամոլ քաղաքաքան գործիչ էր։ 1991թ․-ի նայեմբերի 24-ին վիրուսը խոցեց Բրիտանական ռոք աստղ Ֆրեդի Մերկուրիին, ով Queen ռոք խմբի սոլիստն էր։ Նա մահացել է1987թ․-ին ՁԻԱՀ-ով պայմանավորված հիվանդությունից, իսկ իր հիվանդության մասին իմացել է մահվան նախորդ օրը^[265][266]։ Աղմկահարույց դեպք էր նաև Արթուր Աշեի դեպքը։ Այս դեպքը հետաքրքիր էր նրանով, որ Աշեն հետերոսեքսուալ էր, իսկ վարակվել էր 1980-ականների սկզբին կատարված սրտի վիրահատության ժամանակ՝ արյան վարակումից։ Հետագա թեստերը ցույց տվեցին,որ Աշեն ՁԻԱՀ ուներ, սակայն դրա մասին հրապարակավ չի հայտնել մինչև 1992թ․-ի ապրիլը^[267]։ Նա մահացել է 1993թ․-ի փետրվարի 6-ին 49 տարեկան հասակում^[268]։

Թերեզա Ֆրեյրի՝ Դեյվիդ Կիրբիին նվիրված լուսանկարը արվել է 1990թ․-ի ապրիլին։ Լուսանկարում պատկերված է ՁԻԱՀ-ից մահացող Դեյվիդ Կիրբին՝ շրջապատված ընտանիքի անդամներով։ Life ամսագիրը գրել է․«ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ էպիդեմիայով ամենաուժեղ վարակվածը»։ Life ամսագրում հրապարակված լուսանկարը դարձավ World Press Photo-ի հաղթող և ճանաչվեց ամբողջ աշխարհում United Colors of Benetton գովազդային ընկերության կողմից 1992թ․-ին օգտագործվելուց հետո^[269]։ Ջոնսոն Ազիգան՝ Ուգանդայում ծնված կանադացին, վարակված էր ՄԻԱՎ-ով (1996թ․), սակայն ունեցել է չպաշտպանված սեռական կոնտակտ 11 կանանց հետ։ 2003թ․-ին այդ կանանցից 7-ի մոտ հայտնաբերվեց ՄԻԱՎ, իսկ երկուսը՝ մահացան ՁԻԱՀ-ի բարդացման դեպքից^[270][271]։ Ազիգան մեղադրվեց առաձնակի դաժան սպանություն կատարելու մեջ և դատապարտվեց ցմահ ազատազրկման^[272]։

Քրեական փոխանցում

Քրեական փոխանցում է համարվում է ՄԻԱՎ-ի կանխամտածված կամ անզգույշ փոխանցումը մեկ այլ անհատի։ Որոշ պետություններում և ԱՄՆ-ի որոշ հատվածներում գոյություն ունեն ՄԻԱՎ-ի փոոանցման հետ կապված քրեական օրենքներ^[273]։

Թյուր կարծիքներ

Կան մի շարք թյուր կարծիքներ՝ կապված ՄԻԱՎ-ի և ՁԻԱՀ-ի հետ։ Ամենատարածված սխալ կարծիքներից են՝ վարակը կարող է փոխանցվել սովորական շփման ժամանակ, կարելի է բուժել ՁԻԱՀ-ը՝ կույսի հետ սեռական կոնտակտի մեջ մտնելով^{[274][275][276]}, ՄԻԱՎ-ով վարակվել կարող են միայն գեյերը կամ թմրամոլները։ 2014թ․-ին Անգլիայի բնակչության մեջ տարածված էր սխալ կարծիք այն մասին, որ ՄԻԱՎ-ով կարելի է վարակվել համբուրվելիս (16%), նույն բաժակից օգտվելիս (5%), թքելիս (16%), հասարական զուգարանց օգտվելիս (4%), փռշտալու կամ հազալու ժամանակ (5%)^[277]։ Այլ թյուրըմբռնումներից են, որ չվարակված գեյ տղամարդկանց միջև տեղի ունեցող անալ կոնտակից կարող է զարգանալ ՄԻԱՎ կամ, որ դպրոցներում ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ի մասին խոսելը կբարձրացնի վարակման ռիսկը^[278][279]։

Մարդկանց որոշակի խումբ շարունակում է վիճարկել ՄԻԱՎ-ի և ՁԻԱՀ-ի մեջ եղած կապը^[280], ընդհանրապես ՄԻԱՎ-ի գոյությունը կամ բուժումների ու թեստավորման մեթոդների օգուտը^[281][282]։ Այս համոզմունքներն այլ կերպ անվանում են ՁԻԱՀ-ի ժխտում։ Դրանք ստուգվել և մերժվել են գիտական ընկերությունների կողմից^[283]։ Չնայած այս ամենին, այդ համոզմունքները թողել են իրենց բացասական ազդեցությունը։ Հարավային Աֆրիկայի կառավարությունը պայքարում էր ՁԻԱՀ-ի ժխտման դեմ (1999–2005), և արդյունքում հենց պետության կառավարությունն էր իր վրա վերցնում անարդյունավետ բուժման պատասխանատվությունը, ինչի հետևանքով հենց կառավարությանը մեղադրեցին հարյուր հազարավոր մահերի համար^{[284][285][286]}։

Կա կարծիք, որ ՄԻԱՎ-ը կանխամտածված կամ՝ ոչ, ստեղծվել է գիտնականների կողմից։ Սովետական միությունը իրականացնում էր «ԻՆՖԵԿՑԻԱ» գործողությունը, որի նպատակն էր տարածել աշխարհով, որ ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը ստեղծել է ԱՄՆ-ն։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ մարդիկ հավատում էին և շարունակում են հավատալ այտ կարծիքներին^[287]։

ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հետազոտությունն իրենից ներկայացնում է բժշկական հետազոտություն, որի նպատակն է կանխարգելել և բուժել ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ-ը՝ հիմնված ֆունդամենտալ ՄԻԱՎ-ի, որպես վարակի ագենտ և ՁԻԱՀ-ի, որպես հիվանդության հետազոտությունների վրա։

Շատ կառավարություններ և հետազոտական ինստիտուտներ մասնակցում են ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ հետազոտություններին։ Այս հետազոտություններն ընդգրկում են վարքագծի առողջության միջամտություններ, ինչպիսիք են օրինակ՝ սեռական դաստիարակությունը և դեղանյութերի զարգացումը, որի հիմքում ընկած է սեռական ճանապարհով փոխանցվող հիվանդությունների համար միկրոբիցիդներըի, ՄԻԱՎ վակցինաներըի և հակառետրովիրուսային դեղամիջոցների զարգացումը։ Այլ հետազությունները կատարվում են նախակոնտակտային և հետկոնտակտային պրոֆիլակտիկաների, թլպատման օգուտները բացահայտելու համար։ Հասարակական առողջապահության կենտրոնները, հետազոտողները և ծրագրերը կարող են ստանալ վարակի բուժման և կանխարգելման շատ ավելի լավ պատկեր, եթե հետևեն ՄԻԱՎ-ի ստանդարտ ինդիկատորներին^[288]։ Հիվանդության ընդհանուր ինդիկատորների օգտագործումը, հետազոտող կազմակերպությունների կողմից, ավելի արդիական է դարձել^[289][290]։