Միջմաշկային կորոնար միջամտություն

PCI-ը հիմնականում օգտագործվում է փակված կորոնար զարկերակը բացելու և զարկերակային արյան հոսքը դեպի սրտի հյուսվածք վերականգնելու համար՝ առանց սրտի բաց վիրահատության։ Նեղացախ կամ խցանված կորոնար զարկերակ ունեցող հիվանդների դեպքում PCI-ը կարող է լինել արյան հոսքը վերականգնելու լավագույն տարբերակը, ինչպես նաև կանխելու ստենոկարդիան, սրտամկանի ինֆարկտը և մահը։ Այսօր PCI-ը սովորաբար ներառում է ստենտի տեղադրում՝ մետաղական ստենտ, դեղորայքով պատված ստենտ կամ լուծվող ստենտ։ Ստենտի օգտագործումը ցույց է տվել արդյունավետություն PCI-ից հետո առաջին երեք ամիսների ընթացքում, իսկ դրանից հետո զարկերակը կարող է ինքնուրույն բաց մնալ^[2]։ Սա կարևոր պատճառ է բնական լուծվող ստենտեր մշակելու համար։

PCI օգտագործման նպատակահարմարությունը կախված է բազմաթիվ գործոններից։ PCI-ը կարող է տեղին լինել կայուն իշեմիկ հիվանդություն ունեցող հիվանդների համար, եթե նրանք ունեն որոշակի չափանիշներ, օրինակ` 50%-ից ավել որևէ կորոնար ստենոզը կամ դեղորայքային թերապիայի անարդյունավետությունը^[3]։ Չնայած PCI-ը կարող է ավելի մեծ արդյունավետություն չցուցաբերել մահվան և սրտամկանի ինֆարկտի կանխարգելման հարցում, այն ավելի լավ է թեթևացնում ստենոկարդիայի ախտանշանները^[4][5]։

Սուր կորոնար համախտանիշ ունեցող հիվանդների դեպքում PCI-ը կարող է տեղին լինել. ուղեցույցներն անընդհատ զարգանում են։ Սուր խցանումներով հիվանդների դեպքում, ինչպիսին է ST- էլևացիայով սրտամկանի ինֆարկտը (STEMI), PCI-ը կարող է կարևոր նշանակություն ունենալ գոյատևման համար, քանի որ այն նվազեցնում է մահերը, սրտամկանի ինֆարկտը և ստենոկարդիան՝ համեմատած դեղորայքի հետ^[6]։ Այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն առանց ST էլևացիայի սրտամկանի ինֆարկտ (nSTEMI) կամ անկայուն ստենոկարդիա դեղորայքով և/կամ PCI-ով բուժումը կախված է հիվանդի ռիսկի գնահատումից^[7]։

PCI- ը՝ դեղորայքային թերապիայի հետ համատեղ կարող է նվազեցնել ատենոկարդիայի էպիզոդների թիվը մոտ 3 տարվա ընթացքում^[8], սակայն չի նվազեցնում մահվան, սրտամկանի ինֆարկտի կամ հետագա միջամտությունների անհրաժեշտության ռիսկը^[9]։

Կորոնար անգիոպլաստիկան լայնորեն կիրառվում է և ունի մի շարք ռիսկեր^[10], սակայն լուրջ բարդությունները հազվադեպ են։ Կորոնար անգիոպլաստիկան սովորաբար իրականացվում է ինվազիվ կաթետերային միջամտության միջոցով`ինվազիվ սրտաբանի կողմից^[11]։

Անգիոպլաստիկայի ժամանակ հիվանդը սովորաբար արթուն է, և ընթացքում կարող է զգալ կրծքավանդակում անհանգստություն։ Հիվանդը մնում է արթուն, որպեսզի հնարավոր լինի հետևոլ հիվանդի ախտանիշներին։ Եթե ախտանիշները ցույց են տալիս, որ միջամտությունն առաջացնում է իշեմիա, սրտաբանը կարող է փոփոխել կամ դադարեցնել դրա մի մասը։ Հակաթրոմբոցիտարների միաժամանակյա օգտագործումը հաճախացնում է մուտքի զարկերակից արնահոսությունը։ Հետևաբար, որոշ կապտուկներ սպասելի են, բայց երբեմն կարող է ձևավորվել հեմատոմա։ Դա կարող է հետաձգել հիվանդանոցից դուրսգրումը, քանի որ զարկերակից հոսքը դեպի հեմատոմա կարող է շարունակվել (կեղծ անևրիզմա), ինչը վիրաբուժական միջամտություն է պահանջում։ Մաշկի պունկցիայի տեղում վարակումը և մուտքի զարկերակի դիսսեկցիան (պատռումը) հազվադեպ են։ Օգտագործված կոնտրաստ նյութերի նկատմամբ ալերգիկ ռեակցիան հնարավոր է, բայց նորագույն ագենտների շնորհիվ կրճատվել է։ Երիկամների ֆունկցիայի վատթարացումը կարող է առաջանալ նախապես գոյություն ունեցող երիկամների խնդիրների դեպքում, բայց դիալիզ պահանջող երիկամային անբավարարությունը հազվադեպ է։ Անոթային մուտքի բարդությունները ավելի քիչ տարածված են և պակաս լուրջ, երբ միջամտությունը կատարվում է ճաճանչային զարկերակի միջոցով^[12]։

Ամենալուրջ ռիսկերն են մահ, կաթված, փորոքային ֆիբրիլյացիա (անկայուն փորոքային տախիկարդիան տարածված է), սրտամկանի ինֆարկտ և աորտայի շերտազատում։ Միջամտության ընթացքում կամ դրանից կարճ ժամանակ անց սրտամկանի ինֆարկտը տեղի է ունենում դեպքերի 0.3% -ում և կարող է պահանջել ԱԿՇ^[13]։ Սրտամկանի վնասումը, որը բնութագրվում է կրեատինկինազա-MB-ի, տրոպոնին I-ի և տրոպոնին T-ի բարձրացմամբ կարող է առաջանալ մինչև 30% դեպքերում։ Բարձրացրած ֆերմենտները կապված են հետագա կլինիկական արդյունքների հետ, ինչպիսիք են մահվան ավելի մեծ ռիսկը, հետագա ՍԻ և կրկնակի ռեվասկուլյարիզացիայի անհրաժեշտություն^[14][15]։ Անմիջապես ՍԻ-ից հետո իրականացվող անգիոպլաստիկան ունի կաթվածի առաջացման ռիսկ, բայց դա ավելի քիչ է, քան թրոմբոլիտիկ դեղորայքային թերապիայի հետևանքով կաթվածի ռիսկը։

Ինչպես սրտի հետ կապված ցանկացած միջամտություն, բարդությունները երբեմն, չնայած հազվադեպ, կարող են հանգեցնել մահվան։ Անգիոպլաստիկայի ժամանակ մահացության մակարդակը կազմում է 1,2%^[16]։ Երբեմն կրծքավանդակի ցավը կարող է առաջանալ անգիոպլաստիկայի ժամանակ, քանի որ բալոնը կարճ ժամանակով փակում են սրտի արյան մատակարարումը։ Բարդությունների ռիսկը ավելի մեծ է^[17], եթե առկա է

• 65 տարեկան և ավելի բարձր տարիք
• Երիկամների հիվանդություն կամ դիաբետ
• Եթե հիվանդը կին է
• Սրտի կծկողականության խանգարում
• Սրտի արտահայտված հիվանդություն կամ պաշարումներ

Բալոնային անգիոպլաստիա տերմինը սովորաբար օգտագործվում է միջմաշկային կորոնար միջամտությունը նկարագրելու համար։ Թեև բալոնային անգիոպլաստիկան դեռևս կատարվում է որպես գրեթե բոլոր միջմաշկային կորոնար միջամտությունների մաս, հազվադեպ է իրականացվում միայնակ։

Միջմաշկային կորոնար միջամտության ընթացքում կատարված այլ ընթացակարգերը ներառում են.

• Ստենտի տեղադրում
• Պտտվող կամ լազերային աթերէկտոմիա
• Բրախիթերապիա (ռադիոակտիվ աղբյուրի օգտագործում ռեստենոզը կանխելու համար)

Անգիոպլաստիկայի կարգը սովորաբար բաղկացած է հետևյալ քայլերի մեծ մասից և իրականացվում է բժիշկներից, բժիշկ-օգնականներից, բուժքույրերից, ռադիոլոգներից և էնդովասկուլյար մասնագետներից կազմված թիմի կողմից.

1. Մուտք ձեռքի ճաճանչային կամ ոտքի ազդրային զարկերակից։ Սա հաճախ կոչվում է միջմաշկային մուտք։
2. Զարկերակային մուտքը ձեռք բերելուն պես, տեղադրվում է ուղղորդող ծածկույթ, որը բաց է պահում զարկերակը և օգնում է վերահսկել արնահոսությունը։
3. Այս ծածկույթի միջով մղվում է երկար, ճկուն, փափուկ պլաստիկ խողովակ, որը կոչվում է «ուղղորդող կաթետեր»։ Ուղղորդող կաթետերի ծայրը տեղադրվում է կորոնար զարկերակի մուտքի մոտ։ Ուղղորդող կաթետերը նաև թույլ են տալիս ռադիո-անթափանց ներկանյութերը (սովորաբար յոդի վրա հիմնված) ներարկվել կորոնար զարկերակի մեջ, որպեսզի ախտահարման վիճակը և գտնվելու վայրը հնարավոր լինի հեշտությամբ գնահատել՝ օգտագործելով իրական ժամանակում ռենտգեն-վիզուալիզացիա։
4. Ռենտգեն- վիզուալիզացիայի ընթացքում սրտաբանը գնահատում է կորոնար զարկերակի չափը և ընտրում է բալոնային կաթետերը և կորոնար ուղղորդող լարը, որոնք կօգտագործվեն միջամտության ընթացքում։ Արյան հոսքը պահպանելու համար տրվում է հեպարին։ Բիվալիրուդինը, երբ օգտագործվում է հեպարինի փոխարեն, ունի սրտամկանի ինֆարկտի ավելի բարձր ցուցանիշ, բայց արյունահոսության ավելի ցածր ռիսկ^[18]։
5. Կորոնար ուղղորդող լարը, որը ռադիո-անթափանց ճկուն ծայրահեղ բարակ մետաղալար է, տեղադրվում է ուղղորդող կաթետերի միջոցով կորոնար զարկերակի մեջ։ Իրական ժամանակում իրականացվող ռենտգեն հսկողության տակ սրտաբանը մետաղալարն անցկացնում է կորոնար զարկերակի միջով դեպի ստենոզի կամ խցանման վայր։ Լարի ծայրը այնուհետև անցնում է նեղացման հատվածով։ Սրտաբանը վերահսկում է լարի շարժը և ուղղությունը` զգուշորեն պտտելով այն ծայրը, որը գտնվում է դրսում։
6. Մինչ լարը գտնվում է իր տեղում, այն գործում է որպես ուղի դեպի ստենոզ։ Ուղղորդող լարն անցկացվում է կաթետերի միջով։ Անգիոպլաստիկ կաթետերըը նրբորեն մղվում է առաջ, մինչև որ փչացած բալոնը գտնվի նեղացման ներսում։
7. Այնուհետև բալոնը ճնշման տակ բացվում է, ինչի հետևանքով աթերոմատոզ վահանիկը սեղմվում է և զարկերակի լուսանցքը լայնանում է։
8. Եթե ստենտը բալոնի վրա է, ապա այն բացվում է զարկերակի լուսանցքը ճիշտ դիրքում պահելու համար^[19]։

Ստենտի տեսակները

Նորագույն դեղորայքապատ ստենտերը ավանդական ստենտեր են, որոնք պատված են բջիջների բազմացումը կանխող դեղորայքով։ Հակապրոլիֆերատիվ դեղորայքն արտազատվում է աստիճանաբար և կանխում է հյւոսվածքների աճը, որը պատասխան է ստենտի տեղադրմանը։ Այս տիպի ստենտերը օգնում են կանխարգելել ստենտի կրկնակի խցանումը՝ կարգավորելով օրգանիզմի տեղային բորբոքային պատասխանը։ Առաջին երկու այս տիպի ստենտներն էին պակլիտաքսել և սիրոլիմ արտազատող ստենտերը։ Վերջին դեղորայքապատ ստենտերից են ռապամիցին, էվերոլիմ և զոտարոլիմ արտազատող ստենտերը։ Բիոլիմ A9 արտազատող ստենտի համար օգտագործվում են լուժվող պոլիմերներ^[20]։

Այնուամենայնիվ 2006 թվականին հետազոտությունները ցույց տվեցին հնարավոր կապ դեղապատ ստենտերի և ուշացած ստենտ-թրոմբոզի միջև, որը թրոմբի առաջացումն է ստենտավորումից 1 կամ 2 տարի անց։ Ուշացած ստենտ-թրոմբոզը հանդիպում է 0.9% դեպքերում^[21]։ Հակաթրոմբոցիտար դեղորայքով բուժման երկարացումը^[7] և նորագույն սերնդի ստենտերը^[22] նվազեցրել են այդ ռիսկերը։

Նոր սերնդի PCI տեխնոլոգիաները հնարավորինս նվազեցնում են ստենտ-թրոմբոզի հավանականությունը։ Որոշ դեղապատ ստենտերի արտադրողներ օգտագործվում են լուծվող պոլիմերներ՝ վստահ լինելով, որ մշտական ստենտերը բերում են երկարաժամկետ բորբոքման առաջացմանը։ Ավելի նոր հետազոտություններ ցույց են տվել, որ, օրինակ դիաբետ ունեցող անձանց մոտ դեղապատ ստենտի կիրառումը, հետագայում մեր մետաղական ստենտի օգտագործումեվ կարող է նվազեցնել ռեստենոզի ռիսկը^[23]։

Ստենտի տեղադրումից հետո հիվանդը պիտի օգտագործի երկու հակաթրոմբոցիտար դեղորայք մի քանի մաիսների ընթացքում, թրոմբերի առաջացումը կանխելու համար։ Այդ ժամանկահատվածի իդելական երկարությունը դեռևս ամբողջությամբ պարզաբանված չէ, սակայն ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս շարունակել կրկնակի հակաթրոմբոցիտար թերապիան 12 ամիս, եթե հիվանդը չունի արնահոսության բարձր ռիսկ^[24]։

Թրոմբի ասպիրացիա

Առաջնային PCI-ի դեպքում անգիոգրաֆիայով կարող է երևալ պսակային զարկերակում գտնվող թրոմբ։ Այս պահին չկա ապցուցողական հիմք, որ այդ թրոմբի ասպիրացիան լավացնում է ելքերը^[25]։

Միջմաշկային կորոնար անգիոպլաստիկան ամենահաճախ իրականացվող միջամտություններից է^[26]։ 2001 թվականից 2011- ը ընկած ժամանակահատվածում, սակայն, նրա կատարման հաճախականությունը նվազել է 28%- ով^[27]։

Համեմատություն ԱԿՇ- ի հետ

Շատ հետազոտություններ ցույց են տվել ԱԿՇ-ի առավելությունները բազմանոթային ախտահարումով մարդկանց մոտ մահվան և սրտամկանի ինաֆկտի կանխաման մեջ^{[28][29][30][31]}։

Կորոնար անգիոպլաստիկան, որը հայտնի է նաև, որպես միջմաշկային տրանսլյումինալ կորոնար անգգիոպլաստիկա անվամբ, առաջին անգամ իրականացվել է 1977 թվականին Անդրեա Գրուենցիգի կողմից։ Առաջին անգամ միջամտությունը կատարվել է 1977թ․ Սեպտեմբերի 16-ին Ցյուրիխում^[32]։ Գրուենցիգի առաջին ուսանողը Մերիլ Քնուդցոն էր, ով 1981 թվականին ներկայացրեց միջամտությունը Կանադայում^[33]։ Արդեն 1980թ․-ի վերջերին ամբողջ աշխարհում բազմաթիվ մեծ բժշկական կենտրոններ կատարում էին այս միջամտությունը։

Ըստ առկա տվյալների, համարվում է, որ ստենտավորումից 3 ամիս անց զարկերակը արդեն չունի ստենտի անհրաժեշտությունը^[34]։ ST էլևացիայով ինֆարկտից հետո ամբողջական ռեվասկուլյարիզացիան ավելի արդյունավետ է լուրջ սրտային միջադեպերի և մահացության նվազեցման հարցում, ինչպես նաև ավելի անվտանգ է^[35]։

2007 թվականին Բժշկության Նոր Անգլիայի ամսագիրը (New England Journal of Medicine) տպագրեց COURAGE հետազոտության արդյունքները^[36]։ Այս հետաքզոտությունը համեմատել էր սիմպտոմատիկ կայուն իշեմիկ հիվանդություն ունեցող անձանց մոտ ստենտավորումը և դեղորայքային թերապիան^[36]։ Արդյունքները ցույց տվեցին, որ չկա տարբերություն մահացությունը նվազեցնելու մեջ, սակայն ստենտավորումը ավելի արագ էր բերում ախտանշանների թեթևացման։ Սրանից հետո տպագրվեցին առանձին դեպքերի նկարագրություններ, երբ բժիշկները ստենտավորել էին չափանիշներին չհամապատասխանող հիվանդների^[37]։ 2014թ․-ի մետանալիզը ցույց տվեց, որ առկա է տարբերություն նոր սերնդի դեղապատ ստենտերի կիրառման դեպքում, որոնք դեռևս հասանելի չէին COURAGE հետազոտության անցկացման ժամանակ^[38]։ Դրանից հետո հրապարակվել են միջմաշկային կորոնար միջամտության անհրաժեշտությանը վերաբերող ուղեցույցներ^[39][40]։ IԴրա շնորհիվ ոչ անհրաժեշտ ստենտավորումների քանակը զգալիորեն նվազեց 2009-2014 թվականներին^[41]։

2017 թվականին ORBITA հետազոտությունը^[42] նույնպես առաջացրեց բազմաթիվ հակասություններ, քանզի հայտնաբերեց, որ ստենտավորման արդյունքում ախտանշանների ավելի լավ վերահսկումը ավելի շատ պլացեբո էֆեկտի արդյունք է^[43][44]։

2019 թվականին ISCHEMIA հետազոտությունը^[45] հաստատեց, որ ստենոկարդիայով հիվադնների մոտ ինվազիվ միջամտությունները չունեն առավելություններ դեղորայքային թերապիայի հանդեպ^[46][47][48]։