Amitriptüliin on depressioonivastane ravim ehk antidepressant. Peamine kasutusnäidustus on ükskõik millise päritoluga haiguslik kurvameelsus, millega kaasub või kaasuvad ärevus, pinge ja rahutus, sest amitriptüliinil on tugev rahustav toime. Rahustava toime tõttu leiab see laialdast kasutamist ka unehäirete ravis. Amitriptüliini võib kasutada pika aja jooksul, kuna see ei tekita sõltuvust. Efektiivne on amitriptüliin ka mitmesugustel põhjustel tekkinud valusündroomi ravis.
Kuidas amitriptüliin inimkehas pakutud toimeid avaldab, pole seni päris selge. Osad uurimused seovad aine toimet immuunsüsteemi moduleerimisega.
Amitriptüliini kliinilise kasutamise ajalugu on tihedalt seotud Frank Aydi nimega[4]. 1958. aastal asus ravimifirmaMerck uurima amitriptüliini kasutamisvõimalust skisofreenia ravis. Sellise huvi põhjustas amitriptüliini keemilise struktuuri sarnasus fenotiasiini omaga. Kuid Aydi tähelepanu köitis amitriptüliini molekuli suur sarnasus antidepressiivse preparaadi imipramiini omaga. Imipramiin oli sel ajal juba kasutusel depressiooni ravis. Mercki heakskiidul asus Ayd amitriptüliini kliinilisi efekte välja selgitama. 130 patsiendist koosneval uurimisgrupil näitas amitriptüliin head antidepressiivset efekti ja ta jõudis turule 1961. aastal. Samaaegselt käisid uurimistööd ka Hoffmann–La Roches ja Lundbeckis, mistõttu preparaat levis kolme firma arendus- ja turundustöö tulemusena kiiresti üle maailma. Siiski loetakse Mercki amitriptüliini kui antidepressandi väljatöötajaks[5], sest see firma võttis patendi amitriptüliinile kui antidepressandile.
Merck aitas samuti kaasa amitriptüliini levikule sellega, et ostis 50 000 eksemplari Aydi 1961. aastal kirjutatud raamatut "Depressiivse patsiendi äratundmine" ja asus seda üle maailma levitama koos filmiga, kus Ayd intervjueerib oma patsiente. Merck oli raamatu levitamisest eriti huvitatud kuna raamat oli suunatud mittepsühhiaatritele. Selles raamatus rõhutas Ayd, et depressioon ei ole haigus, mida võib kohata ainult vaimuhaiglates, vaid depressiooni võib kohata ja saab diagnoosida ka üldmeditsiini süsteemis. Seega müüs Merck mitte ainult amitriptüliini, vaid ka ideed. Seetõttu sai amitriptüliinist esimene antidepressant, mida müüdi märkimisväärsetes kogustes.
Allpool on loetletud mõningaid amitriptüliinil baseeruvate ravimite/kaubamärkide nimesid ja riike, kus vastavad nimed on kasutusel[8][9]. See nimekiri ei ole lõplik.
ravikindlustust omavatele, kuid diagnoosi mitte avaldada soovivatele isikutele (soodustuse kehtimiseks peab retseptil olema märgitud diagnoos RHK-10 järgi[10]);
Antidepressiivse toime saavutamiseks peab amitriptüliini ööpäevane annus olema umbes 75–150 mg (harvematel juhtudel 250 mg) ja see annus võetakse sisse kolmel korral ööpäevas, et kindlustada amitriptüliini ühtlane sisaldus organismis kogu selle aja jooksul.
Saroten Retardi kapslid, kus toimeaine amitriptüliin on spetsiaalselt töödeldud, et aeglustada imendumist, võimaldavad ravimit annustada üks kord päevas (tavaliselt mõned tunnid enne magamaminekut), kusjuures on tagatud amitriptüliini ühtlane sisaldus veres ööpäeva jooksul.
Depressiooni ravimisel võetakse amitriptüliini umbes poole aasta vältel.
Unehäirete korral võetakse amitriptüliini sisse ainult ööseks 25–50 mg, et kindlustada kvaliteetne uni ja päevane erksus. Unehäirete ravi kestus võib piirduda mõne kuuga.
Amitriptüliini võib kasutada pikaajalisel ravikuuril, kuna ta ei tekita sõltuvust.
Amitriptüliini sisaldavad ravimid erinevad oma koostoimete poolest teiste ravimite ja ainetega ning soovitatav on arsti ja apteekriga nõu pidada, mida ja kuidas tarvitada. Näiteks tuleks haigel olla ettevaatlik Amitriptyline Nycomedi kasutamisel koos järgmiste ravimitega:
vererõhku langetavad ravimid;
kilpnäärmeravimid;
teised psüühiliste haiguste ravimid (antipsühhootikumid, teised antidepressandid);
rahustid ja unisust põhjustavad ravimid;
epilepsiaravimid;
antikoliinergilised ravimid (näiteks atropiin, hüostsüamiin);
allergiavastased ravimid (antihistmiinikumid, nt astemisool ja terfenadiin);
seentevastased ravimid (nt flukonasool ja terbinafiin);
Kui haigele tehakse üldnarkoosi all operatsioon või kui talle manustatakse paikse toimega anesteetikume (tuimasteid), siis tuleks arste teavitada sellest, et haige kasutab amitriptüliini.[12]
Teepõõsa lehtedest valmistatud musta tee jook võib selle ravimi imendumiskiirust aeglustada ja seetõttu võiks nende tarvitamisel olla vähemalt 2 tunnine vahe.[13]
Kui patsiendil on krooniline sõltuvushaigus suitsetamise näol, siis tuleks sellest ka raviarsti informeerida, kuna suitsetajad võivad vajada suuremat ravimiannust.[14]
Üleannustamisel põhjustab amitriptüliin sarnaseid mürgistussümptomeid teiste tritsükliliste antidepressantidega.
Amitriptüliini surmavaks annuseks peetakse 30–40 mg/kg kehakaalu kohta, mis võrdub 80 kg kehakaaluga inimesel 3,2 g ehk 150 25-milligrammise amitriptüliini tabletiga.
Amitriptüliini mürgistuse sümptomid ilmnevad tavaliselt 1 tund pärast annuse võtmist (depoovormi (Saroten Retard) korral kuni 10 tundi).
Üleannustamise sümptomid: suukuivus, ülemäärane higistamine, teadvushäired kuni koomani, lihasekrambid, arteriaalne hüpotensioon, südame rütmihäired, südame seiskumine, kesknärvisüsteemi pärssumine, ülemäärane unisus, krambid, hingamise pärssumine, rahutus, hallutsinatsioonid, südame erutusjuhtehäired, akommodatsioonihäired, uriinipeetus.
Täiskasvanutel on üle 500 mg ööpäevase annuse manustamine viinud keskmise raskusega ja raske mürgistuse tekkeni, 1000 mg ööpäevase annuse manustamine aga on lõppenud surmaga.
Üleannustamise ravi on peamiselt sümptomaatiline; patsiendile (ravimi tarvitajale) võib teha maoloputust ja samuti võib manustada aktiivsütt.
Ühes artiklis kirjeldati 44 lapse, vanuses 12 kuud kuni 14 aastat, kliinilisi ja laboratoorseid leide seoses amitriptüliini mürgistusega. Enamik lapsi neelas ravimi üledoosi, kogused algasid 2 mg/kg ja 97,5 mg/kg ja 13 lapse doos teadmata, tahtmatult. Sagedaseimad kliinilised ja laboratoorsed leiud olid letargia, tahhükardia, konvulsioon, hüperglükeemia ja leukotsütoos. Enamikul patsientidel (välja arvatud kaks last, kes surid) taandusid ebanormaalsed kliinilised ja laboratoorsed leiud paari päeva jooksul normaalsete piirmääradeni ja lapsed lubati haiglast koju. Üks laps neelas 97,5 mg/kg amitriptüliini ja suri tõenäoliselt epileptilise staatuse tõttu ja teine laps, kes neelas 36 mg/kg amitriptüliini, suri südameseiskuse tõttu.[15]
Amitriptüliin imendub seedetraktist kiiresti ja täielikult. Pärast imendumist jaotub põhiline osa ravimist kudedes. Esmasel maksapassaažil muudetakse umbes 50% amitriptüliinist nortriptüliiniks, millel on samuti antidepressiivne toime. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 4 tundi pärast ravimi manustamist, ravimi püsikontsentratsioon vereplasmas saavutatakse ühenädalase raviperioodi järel. Amitriptüliini poolväärtusaeg vereplasmas on 9–25 tundi ning metaboliitide (nortriptüliini) puhul 18–95 tundi[18]. Seonduvus vereplasma valkudega on umbes 95%[18]. Terapeutiline kontsentratsioon vereplasmas on vahemikus 370–925 nmol/l (100–260 μg/l) amitriptüliini ja nortriptüliini summana.
Amitriptüliini metaboliidid erituvad uriini ja roojaga. Ainult väike osa ravimist eritub neerude kaudu muutumatul kujul amitriptüliinina. Amitriptüliin ja nortriptüliin läbivad platsentaarbarjääri ning erituvad ka rinnapiima. Kontsentratsioon rinnapiimas sõltub ravimi kontsentratsioonist ema vereplasmas. Amitriptüliini ja nortriptüliini poolväärtusaeg vereplasmas pikeneb kahjustatud maksatalitluse korral ning vanemaealistel patsientidel tingituna metaboliseerimisvõime langusest.
Amitriptüliini antidepressiivne toime põhineb serotoniini ja noradrenaliini sisalduse tõusul, kuid erinevalt monoamiini oksüdaasi inhibiitoritest, mis tõstavad monoamiinide sisaldust nende lõhustaja (monoamiini oksüdaas) pärssimise kaudu, pärsib amitriptüliin presünaptilises närvilõpmes serotoniini tagasihaaret ja noradrenaliini tagasihaaret. Vähesel määral pärsib amitriptüliin ka dopamiini tagasihaaret. Nii serotoniini, noradrenaliini kui ka dopamiini sisalduse alanemist peetakse depressiooni põhjuseks.
Lisaks serotoniini, noradrenaliini ja dopamiini ainevahetuse mõjutamisele toimib amitriptüliin, nagu teisedki tritsüklilised antidepressandid, veel muskariini retseptorite ja α1-adrenoretseptori tegevusele. Nimelt blokeerib amitriptüliin mainitud retseptorite tegevust ja sellest sugenevad teatavad soovimatud kõrvalnähud:
muskariinretseptori blokaad võib põhjustada koostoimes noradrenaliini tagasihaarde blokaadiga südametegevuse häireid – südamearütmia, tahhükardia. Amitriptüliini üledoseerimisel võivad mainitud südamehäired põhjustada raskelt ravitavaid ja eluohtlikke seisundeid. Veel on muskariinretseptorite blokaadiga seotud amitriptüliini kasutamisel teinekord kaasuv suukuivus, uriini peetus ja kõhukinnisus.
Uurimuste käigus on leitud, et amitriptüliinil on agonistlik toime Trk retseptoritesse, käitudes kui neurotrofiin. Trk retseptorite mõlema alatüübi – nii A kui ka B – aktiveerimisel amitriptüliin käivitab protsessid, mis vähendavad närvirakkude surma.[19]
Siin tutvustatakse ravimit või ravimeetodit, kuid kirjutatu pole arstlik nõuanne ja see ei asenda arsti konsultatsiooni. Vikipeedia ei vastuta iseravimise tagajärgede eest.
Amitriptüliin on näidustatud ükskõik millise geneesiga depressiooni korral, kui kliinilises pildis prevaleerub ärevus või rahutus, kuna amitriptüliinil on tugev sedatiivne toime.
Amitriptüliini ei saa vaadelda kui valuvaigistit. Ta ei mõju kohe võtmise järel nagu valuvaigistid, mida võetakse vajadusel (nagu näiteks ibuprofeen, tramadool, metadoon). Amitriptüliini valuvastane toime ilmneb pikemaajalisel ravikuuril – 2- või 3-nädalase ravikuuri järel[20]. Samuti pole mitte igasugune valu leevendatav amitriptüliiniga: näiteks düsmenorröaga kaasuva valu leevendamiseks amitriptüliin ei sobi, kuna ravim võib ise ühe kõrvalnähuna esile kutsuda düsmenorröad.
Amitriptüliini valu leevendavat toimet on mitmekülgselt uuritud, sealhulgas mitmete programmide raames:
krooniline valu seljaaju kahjustuse korral (Chronic Pain in Spinal Cord Injury)[21];
amputatsioonijärgne krooniline valu (Chronic Pain After Amputation)[22];
amitriptüliini toime valuliku põie sündroomi korral (Efficacy of Amitriptyline for Painful Bladder Syndrome)[23];
valuravis kasutatava amitriptüliini efekt autojuhtimisvõimele ja tunnetusele (Effects of Amitriptyline for the Treatment of Pain on Driving Performance and Cognition)[24];
kroonilise posttraumaatilise peavalu meditsiiniline ravi (Medical Therapies for Chronic Post-Traumatic Headaches)[25].
Amitriptüliini valu vaigistava efekti mehhanismid ei ole 2009. aastal selged. Hiirtega tehtud katsete alusel arvatakse, et üheks mehhanismiks, mille kaudu realiseerub amitriptüliini valu vaigistav toime, on opiaat-retseptorite osalus selles protsessis, kuna delta-opiaat-retseptorite antagonisti, naltrindooli manustamine elimineerib amitriptüliini valu vaigistava toime[26].
Kliinilistes uuringutes on saadud nii positiivseid kui ka negatiivseid tulemusi. Allpool on kokkuvõtlikult esitatud olulisemad hinnangud amitriptüliini valu leevendava toime kohta.
Amitriptüliinil on märgatav soodne raviefekt fibromüalgia ravis[27]. Lisaks valu leevenemisele on fibromüalgiahaigetel täheldatav ka amitriptüliini soodus toime unele. Fibromüalgia ravis kasutatavad amitriptüliini annused võivad olla tunduvalt väiksemad kui depressiooni ravis, piirdudes 25–50 mg-ga ööpäevas ja ravikuuri kestus on 2–3 kuud. Mõnede uuringute põhjal võib amitriptüliini pidada esmaseks vahendiks fibromüalgia ravis [28].
Amitriptüliini peetakse valikvahendiks traumajärgse ajukahjustusega kaasneva peavalu raviks. Annus on individuaalne, kuid pigem kõrge kui madal: 75–150 mg/ööpäevas[30][31]
Üsna hea efekt on amitriptüliinil migreeniprofülaktikas[32][33]. Annused on tavaliselt 25–50 mg ööpäevas, kuid on kasutatud ka suuremaid annuseid, kuni 150 mg ööpäevas. Amitriptüliini soovitatakse kasutada migreeni profülaktikas eriti siis, kui kaasuvad kurvameelsus ja ärevus. Profülaktiline ravi amitriptüliiniga vähendab oluliselt migreenihoogude sagedust ja intensiivsust ning tingituna suhteliselt väikesest annusest (25–50 mg ööpäevas) on kõrvalnähtude intensiivsus tagasihoidlik.
Laialdaselt kasutatakse amitriptüliini pingepeavalu profülaktilises ravis[34].
Amitriptüliin on näidanud head valu leevendavat efekti närvivalu (kolmiknärvi valu, postherpeetiline valu (vöötohatise järgne valu), diabeetiline neuropaatia) korral[20][35][36]. Amitriptüliini annus närvivalu ravis on reeglina väiksem kui depressiooni ravis.
Amitriptüliini kasutatakse sageli multiipelskleroosi korral esinevate valude leevendamiseks. Sobiv annus valu leevendava efekti saavutamiseks on individuaalne: 10–150 mg [37].
Uuringud on näidanud, et amitriptüliin on sobiv vahend valude leevendamiseks mitmesuguste reumaatiliste seisundite korral, nagu reumatoidartriit[38] ja liigesejäikuslik lülipõletik (anküloseeriv spondüliit)[39]. Tähelepanuväärne on see, et amitriptüliin väikestes annustes (10–30 mg/ööpäevas) kahenädalase ravikuuri jooksul ei leevendanud mitte ainult valusid, vaid vähendas ka reumaatilise protsessi aktiivsust.
Amitriptüliini on edukalt rakendatud ka soole ärritussündroomi raviks.[40] Kolmekuulise ravikuuri jooksul amitriptüliin annuses 75 mg/ööpäevas leevendas märgatavalt valusid kõhus ja parandas tunduvalt soolestiku läbitavust (defekatsiooni).
Uuringutes on leitud, et amitriptüliinil on hea valu leevendav toime insuldijärgse valusündroomiga haigetel.[41]
Amitriptüliin leevendab valusid valuliku põie sündroomi korral, kusjuures suuremad doosid (üle 50 mg ööpäevas) on tunduvalt efektiivsemad kui väiksemad annused[42].
Amitriptüliini soovitatakse kasutada mitmesuguste valuga kaasuvate nahahaiguste korral.[43]
Head valu leevendavat efekti on amitriptüliin näidanud vulvodüünia korral esineva valu suhtes.[44] Suurel osal haigetest kadus amitriptüliinravi järgselt valu täielikult (annus kuni 75 mg ööpäevas).
Uuringud on näidanud, et amitriptüliinil on tähelepanuväärselt tugev tuimastav toime – isegi tugevam kui lidokaiinil.[45] Kuid amitriptüliini kasutamist tuimastina piirab selle neurotoksilisus – rottide närvikiududel ilmnevad anterograadse degeneratsiooni (Walleri degeneratsioon)[46] ja lihaskoes koagulatiivse nekroosi[47] tunnused.
Seoses üsna sagedase amitriptüliini kasutamisega valuga kaasuvate seisundite ravis on kerkinud probleemiks amitriptüliini liiklusohtlikkus. Uuringud on näidanud, et amitriptüliinravi alguses põhjustab amitriptüliin tuntavaid häireid autojuhtimise võimes – häired on võrreldavad seisundiga, mis tekivad inimesel vere alkoholisisalduse 0,5 mg/ml (ja rohkem) korral. Kuid kahenädalase ravikuuri jooksul kohaneb organism raviga sedavõrd, et amitriptüliini saanute ja kontrollgrupi (need, kes ei saanud amitriptüliini) näitajad enam ei erine.[48]
Veterinaarias kasutatakse amitriptüliini koerte ja kasside käitumisprobleemide korral nagu rahutus ja uriini pihustamine[49]. Amitriptüliini annus koertel on 1–4 mg/kg kehakaalu kohta ja kassidel 5–10 mg kassi kohta. Kuid agressiivse käitumisega koertel amitriptüliin agressiivset käitumist olulisel määral ei mõjuta.[50]
laste ja alla 16-aastaste noorukite depressiooni korral (suurenenud suitsiidikäitumise tõttu – enesetapukatsed ja suitsiidimõtted ja vaenulikkus);
koos MAO inhibiitoritega (iproniasiid, nialamiid). Pärast MAO inhibiitorite kasutamist peab 2 nädalat vahet pidama, enne kui ordineerida amitriptüliini (MAO-inhibiitorid võivad võimendada amitriptüliini toimeid, on esinenud raskeid krampe ning surmajuhtumeid);
koos levodopaga – samaaegne manustamine tõstab vererõhku ja kardiotoksilisuse ohtu;
kongestiivse südamepuudulikkuse, südame rütmihäirete, mistahes südame erutusjuhtesüsteemi blokaadide (pikenenud QT intervall) ja südame isheemiatõvega patsientidel;
kui haigel on südame paispuudulikkus ja/või südame isheemiatõbi;
kui haigel esinevad südame rütmihäired, mis on näha elektrokardiogrammil (EKG), või mistahes südame erutusjuhtesüsteemi blokaadid;
kui haiguse näol on tegemist alla 18-aastase lapse või nooruki depressiooniga (välja arvatud erisätted);
kui haige kasutab samaaegselt või on hiljuti (viimase kahe nädala jooksul) kasutanud depressiooni ravimeid, mida nimetatakse monoamiini oksüdaasi inhibiitoriteks (võib tekkida hüperpüreetiline kriis, rasked konvulsioonid ja saabuda surm[51]). Isegi kui haige on lõpetanud MAO-inhibiitorite (näiteks fenelsiini, iproniasiidi, isokarboksasiidi, nialamiidi või tranüültsüpromiini) kasutamise, soovitatakse oodata 2 nädalat enne, kui alustada Amitriptyline Nycomedi võtmist.[52]
Väga sagedaseks kõrvaltoimeks katteelundkonnas on suurenenud higistamine ja aeg-ajalt esinevad lööve, urtikaaria ja naha vaskuliit. Esineda võib sügelust ja aknet. Harva ka alopeetsiat ja fotosensibilisatsiooni.
Väga sageli (>1/10) esinevad kõrvaltoimed: treemor, pearinglus, peavalu, unisus. Sagedased (>1/100–<1/10) : ekstrapüramidaalsed sümptomid, paresteesia ning aeg-ajalt (>1/1000–<1/100) võib esineda krampe.
Väga sageli esineb tarvitajatel segasust ja desorientatsiooni ning sageli ka keskendumisraskusi. Aeg-ajalt on patsientidel ilmnenud kognitiivsed kahjustused, hüpomaania, maania, ärevus, unetus, hirmuunenäod.
Väga sageli esineb libiido vähenemine. Sagedased on erektsioonihäired. Harvad häired on hilinenud ejakulatsioon, günekomastia, galaktorröa, orgasmi hilinemine ja/või puudumine.
Suukuivust, kõhukinnisust ja iiveldust on esinenud väga sagedalt. Sagedasti on ilmnenud ka maitsemuutused, igemete taandumine, suuõõne põletik, hambakaaries.