Medycyna oparta na faktach

Jako protoplastę medycyny opartej na faktach wskazuje się wiedeńskiego lekarza Ignaza Semmelweisa, który w 1840 roku na podstawie badań statystycznych skorelował umieralność kobiet na wydziale położniczym z wcześniejszą pracą lekarzy w prosektorium i na tej podstawie wysnuł wniosek, że zakażenia poporodowe muszą być powodowane przez jakiś czynnik zakaźny przenoszony przez lekarzy. Dzięki tej obserwacji Semmelweis był w stanie obniżyć umieralność w połogu z 12% do 2% przez wprowadzenie procedury dezynfekcji rąk przez lekarzy opuszczających prosektorium^[3], pomimo że nie potrafił precyzyjnie wyjaśnić mechanizmu zakażenia (Ludwik Pasteur opisał go dopiero 20 lat później).

EBM rozwinęła się w latach 80. XX wieku jako reakcja na powszechną w medycynie dominację paradygmatu opartego na naukach podstawowych (patofizjologia, biochemia). Wywodzi się z epidemiologii klinicznej, dyscypliny zajmującej się problematyką eksperymentu medycznego i oceną wiarygodności badań klinicznych. Według części źródeł powstała na McMaster University w Kanadzie^[4], według innych – w uczelniach brytyjskich (Uniwersytet Oksfordzki, Londyńska Szkoła Higieny i Medycyny Tropikalnej i in.). „Ojcami EBM” bywają nazywani zarówno David Sackett (1934-2015) z McMaster University^[5][6], jak Archie Cochrane (1909–1988) z University College London^[7], autor klasycznej dla EBM książki Effectiveness & Efficiency: Random Reflections on Health Services^[8][9], upamiętniony nazwą utworzonej w 1993 roku Cochrane Collaboration, której celem jest gromadzenie wiarygodnych danych, dot. skuteczności tysięcy nowych procedur medycznych. Istotny wkład w budowanie statystycznych podstaw EBM wniósł też Douglas Altman (1948–2018), współtwórca Cochrane Collaboration, CONSORT i in.

W skład EBM wchodzi, między innymi, typologia poszczególnych rodzajów klinicznych badań naukowych (w tym badania obserwacyjne i eksperymentalne) wraz z charakterystyką ich wiarygodności, wyszukiwanie publikacji naukowych (charakterystyki dostępnych baz informacji medycznej, na przykład MedLine^[10], EMBASE ), podstawy biostatystyki, zasady sporządzania badań wtórnych, takich jak przeglądy systematyczne czy metaanaliz.

EBM nie ogranicza się jednak do operowania statystyką i metodami epidemiologii; oryginalne sformułowanie twórcy EBM G. Guyatta „best available evidence” nie wyklucza bowiem korzystania np. z mniej wiarygodnych doniesień naukowych (np. opisy przypadków), o ile lepsze nie istnieją lub nie są w danym momencie dostępne. Czyni to EBM nurtem otwartym na nowe koncepcje, o czym świadczy ewolucja „medycyny opartej na faktach” z buntowniczo nastawionego nurtu lat 80. do obecnie dominującego integracyjnego podejścia.

Owo integracyjne podejście, określane niekiedy żartobliwie jako medicine based evidence (fakty oparte na medycynie) rehabilituje rolę indywidualnego doświadczenia lekarza i patofizjologii oraz wartości pacjenta jako równoprawnych z dowodami naukowymi czynników w podejmowaniu decyzji medycznych.

Amerykańska fundacja ABIM w ramach kampanii Choosing Wisely publikuje listę rozpowszechnionych w środowisku lekarskim terapii lub analiz, które w świetle badań naukowych są nieuzasadnione lub nieskuteczne^[11].

Stosowanie podejścia EBM nie rozwiązało takich negatywnych aspektów jak błędne dowody (np. wykorzystanie wyników niepoprawnie sporządzonych raportów z RCT) czy wpływ ukrytych interesów w publikowaniu badań naukowych, które są coraz bardziej wyszukane i trudniejsze do wykazania. Nie przesądza to o tym, że model EBM okazał się bezwartościowy, jednak niezbędny wydaje się powrót do zasad EBM, etycznych aspektów leczenia chorych, indywidualnych i zrozumiałych procedur raczej niż sztywnych reguł postępowania^[12].

Proces postępowania w EBM można streścić w następujących pięciu krokach^[13]:

• sprowadzenie problemu do postaci prawidłowo sformułowanego pytania; wymaga to krytycznego stawiania pytań, zaplanowania badania i określenia mocy dowodów^[14]
• systematyczne pozyskiwanie najlepszych dostępnych dowodów
• krytyczna ocena spójności wewnętrznej dowodów^[15], z uwzględnieniem następujących elementów:
  • błędy systematyczne wynikające z niewłaściwego doboru próby, zakłócenia przebiegu informacji i wpływu zmiennych interweniujących
  • ilościowe aspekty rozpoznania i leczenia
  • wpływ wielkości próby na wyniki badania
  • kliniczne znaczenie wyników badania
  • możliwości uogólniania wyników badania
• zastosowanie wyników badania w praktyce^[16]
• ocena skuteczności^[17].

Pojęcie EBM zostało z czasem uwzględnione w innych dziedzinach klinicznych, w tym pielęgniarstwie, stomatologii, fizjoterapii, farmakologii. W efekcie powstało określenie EBHC (evidence-based health care), czyli opieka oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach naukowych.

Powstało również pojęcie EBNP (evidence-based nursing practice), czyli opieka pielęgniarska oparta na faktach. EBNP wdraża podobne zasady jak EBM, promując rozwiązywanie dylematów klinicznych, pielęgnacyjnych w oparciu o wykorzystanie oryginalnych doniesień. Wiarygodnych doniesień naukowych dostarcza baza Cochrane'a czy elektroniczny podręcznik UpToDate, baza Medline^[18].

Pojęciem wywodzącym się bezpośrednio z EBM jest EBD (evidence-based design(inne języki)), czyli projektowanie oparte na dowodach/badaniach naukowych. Stosowane do projektowania szpitali, placówek służby zdrowia, a także mebli medycznych.

Postuluje się także rozszerzenie działań „opartych na dowodach” na politykę społeczną^[19] (evidence-based policy) i tworzenie prawa (evidence-based legislation)^{[potrzebny przypis]}.

Coraz szerzej pojawia się również koncepcja zarządzania opartego na dowodach (evidence-based management(inne języki)) oraz szkoleń opartych na dowodach (evidence-based training)^[20].

• Cochrane Collaboration
• technologia medyczna

• Karolina Głowacka i Jakub Zawiła-Niedźwiecki, Medycyna oparta na dowodach – czy jest dla niej skuteczna alternatywa?, kanał „Radio Naukowe” na YouTube, 21 września 2023 [dostęp 2023-09-21].
• Hriday M. Shah (BS, Medical Student), Kevin C. Chung (MD, MS, Professor of Surgery). Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. „Plastic and Reconstructive Surgery”. 124 (3), s. 982–988, 2009 Sep. DOI: 10.1097/PRS.0b013e3181b03928. ISSN 0032-1052. (ang.).