Trestornu llende de la personalidá

Envalórase que les cifres de prevalencia y incidencia del trestornu llende de la personalidá seríen les siguientes:^[4][5][6]

• 0,2-1.8 % de la población xeneral.
• 10-20 % de pacientes ambulatorios.
• 15 % de pacientes ingresaos. Podría ser del 20 % y ta creciendo rápido.^[7]
• 50 % de los pacientes ingresaos por trestornu de la personalidá.
• 76 % son muyeres.^[8] Esto supón una prevalencia enforma mayor en muyeres que n'homes, en concretu 3:1, anque les razones nun son clares.^[9]
• 20-25 % provienen de families estructuradas.
• La tasa d'incidencia taría asitiada en redol a 1/1510 o bien el 0,07 % añal.

Cabo la posibilidá, según estes fontes, de qu'estes cifres sían inferiores a les reales por cuenta de les reticencies qu'amuesen los pacientes y al estigma social.

Factores biolóxicos

Xenética Dellos

estudios repararen una actividá metabólica amenorgada nel córtex prefrontal orbital y medial n'asociación cola agresividá ya impulsividá (Brown et al., 1982; Goyer, et al., 1994 Raine et al., 1997). Esto llevó a buscar dellos xenes candidatos que pudieren esplicar estos síntomes, cuantimás, el de la triptófano hidrolasa (TPH), El tresportador de la serotonina y los receptores de la 5-HT 1a, 1b y 2a ente otros.

• Péptido inhibidor de la gastrina: resulten destacables delles llinies d'investigación, dirixíes por Eric Kandel, premiu Nobel, neurobiólogo de la Universidá de Columbia.^[10] Xunto con Shumayatsky, Catherine Dulac, de la Universidá de Harvard y otros, publicaron un estensu estudiu nel que, a partir d'un modelu animal (Mures KO) identificaben una rede de señalización nel nucleu llateral de la amígdala importante pa tornar la memoria específicamente rellacionada cola llerza aprendío. La publicación rastrexaba la espresión d'un xen, el Grp, que codifica el péptido lliberador de la gastrina, un neurotransmisor abondosu nesa zona del celebru. Cuando criaron mures que nun podíen espresar esi xen (xen knoqueado) repararon que potenciaren en gran midida les sos respuestes de llerza aprendío y un procesu celular rellacionáu col aprendizaxe conocíu como potenciación al llargu plazu. Esti trabayu provocó una cascada d'estudios pa esclariar los detalles de la rede y viose que ta implicada l'actividá llétrica resonante/oscilatoria de les neurones de proyeición del nucleu llateral de la amígdala, dando coherencia a un conxuntu de fenómenos qu'impliquen plasticidá neuronal y espresión de xenes.^[11] El sistema colinérgico podría tar implicáu nel caltenimientu del sistema.^[12] Los últimos trabayos de Kandel (marzu de 2007) revelen el papel central de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) na plasticidá neuronal induciendo la formación de citoesqueleto.^[13]

• Tresportador de la serotonina: apocayá un equipu del Serviciu de Psiquiatría del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona publicó un estudiu realizáu sobre pacientes diagnosticaos con arreglu al cuestionariu de Zuckerman-Kuhlman sobre la personalidá.^[14] Evaluáronse dos polimorfismos que fueren asocidados a les traces típiques del TLP: un apanfilo curtiu (S) na rexón promotora del xen del tresportador de la serotonina (5-HTT) y la presencia de 10 repeticiones variables en tándem (VNTR) nel intrón 2 del mesmu xen. Namái los homocigotos del apanfilo curtiu (S/S) amosaron una presencia significativa de les traces desusdiches. L'estudiu suxure qu'esti xen podría desempeñar un papel significativu na etioloxía de la enfermedá.

• El receptor 2A de la serotonina foi acomuñáu coles traces, pero non col trestornu de la personalidá.^[15] L'artículu nun atopó una asociación significativa ente los polimorfismos del xen HT2AR y los pacientes TLP, pero si coles traces de conducta.

• Monoamino oxidasa A: los mesmos autores n'otru estudiu atopen una asociación significativa ente los alelos d'alta actividá del xen de la monoamino oxidasa MAO y el trestornu.^[16]

• Tresportador de dopamina: un estudiu lleváu a cabu por Joyce, Kennedy y collaboradores atopó una bona correlación ente l'apanfilo DAT1 y TLP, esta asociación caltúvose significativa cuando s'incluyeron los factores de riesgu, l'abusu+neglixencia y el temperamentu borderline mientres la infancia.^[17]

Problemes de tipu fisiolóxicu

Los principales seríen la desregulación del sistema límbico y de dellos neurotransmisores, cuantimás de los sistemes colinérgico y serotoninérgico.^[18] Tamién disritmias nel EEG.^[19][20]

• Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicaos nes traces del trestornu seríen la serotonina, noradrenalina, acetilcolina (rellacionada con delles emociones y col humor); acedu gamma-aminobutírico (el mayor neurotransmisor inhibidor del celebru, que puede estabilizar les fluctuaciones del estáu d'ánimu) y el acedu glutámico (un neurotransmisor responsable del prestar) y la dopamina.^[17] En particular, sábese que la fisostigmina, un estimulante colinérgico provoca respuestes extrañamente específiques nos TLP, como respuestes depresives xenerales.^[21]

• Coordinación inmadura de redes neuronales. Esisten investigaciones que suxuren que delles anormalidaes atopaes indiquen un fallu de coordinación ente redes cerebrales. Viose que los pacientes amuesen patrones de respuesta neural correspondientes a individuos más nuevos, indicando un fallu na maduración y desenvolvimientu del sentíu de la mesma identidá.^[22]

• Amígdala cerebral. Dellos estudios basaos en diverses téuniques d'esploración por imáxenes amuesen que los mecanismos cerebrales subxacentes a la impulsividá, inestabilidá emocional, agresividá, roxura y emociones negatives podríen tar nuna desregulación de los circuitos neuronales que modulan les emociones. N'especial, reparáronse pequeñes diferencies individuales en como se regula l'amígdala, un nucleu cerebral que desencadena la llerza o la roxura en respuesta a estímulos de peligru procedentes d'otres árees cerebrales. Dellos individuos tienen dificultaes pa tornar esta respuesta dende l'área prefrontal. Sábese que l'abusu de sustancies o'l estrés empioren esta capacidá de inhibición.^[23][24] En 2003 realizóse un estudiu sobre afeutaos de TLP, viendo qu'amosaben una actividá significativamente cimera na amígdala esquierda, en comparanza con suxetos normales. Dellos pacientes con esti trestornu inclusive teníen dificultaes pa clasificar cares neutres, que víen como amenazantes.^[25]

• Conexones amígdala-corteza-hipocampo. Un estudiu recién amuesa grandes cambeos estructurales na materia gris de les rexones corticales y subcorticales que recuerden la distribución rexonal d'activaciones funcionales debíes a estímulos emocionales y anque la histoloxía de los cambeos nesta materia gris desconocer n'adultos humanos, lo reparao ye consistente colos modelos animales, que suponen un descensu numbéricu y de complexidá morfolóxica tantu na amígdala como nel nucleu cinguláu anterior.^[26]

Otros estudios atoparon un amenorgamientu de tamañu significativa nel volume del hipocampu y de la amígdala en síndromes con síntomes disociativos.^[27] La diferencia de tamañu del hipocampu, una estructura cerebral rellacionada cola memoria, establecióse nun permediu d'un 16 % menor (Driesden y otros, 2000) lo cual podría esplicar dos traces acomuñaos al TLP, la dificultá p'aprender de la esperiencia y los problemes pa xenerar una identidá.^[28] Tocantes a l'amenorgamientu de volume na amígdala, estudios posteriores llevaos a cabu por Tebartz (2007) confirmaron les cifres iniciales, atopando un aumentu correspondiente na amígdala esquierda del 17 % nos conteníos de creatina, posiblemente pa compensar un deterioru nes redes neuronales.^[29]

En realidá, los amenorgamientos de la sustancia gris yá fueren reparaes enantes, pero venceyábense especialmente a la comorbididá col trestornu esquizotípico, yá que les imáxenes yeren asemeyaes en dellos aspeutos a los de pacientes esquizofrénicos.^[30]

• Hipófisis: cuando s'esaminó'l volume de la hipófisis, namái aquellos pacientes que sufrieren traumas na infancia amosaron un volume menor del órganu, lo cual reflexa en dellos casos fallos na exa hipofisario-hipotalámico-adrenal, especialmente nos comórbidos col TEPT.^[31]
• Sistema límbico y otros sistemes: munchos estudios atoparon amenorgamientu nel volume d'otres estructures cerebrales, como les árees prefrontal, límbica y parietal.^{[32][33][34][35][36][37][38][39]}

• Cuerpu callosu: esiste un estudiu bien recién nel que se repara que les pacientes de TLP tienen un ismu del cuerpu callosu más delgáu que'l grupu sanu. Nel mesmu grupu estudiáu, tamién se repara una zona posterior del cuerpu callosu más delgada. Toos estos estudios suxuren que la conectividá estructural interhemisférica qu'implica les árees parietales y temporales podría tar alteriada en muyeres con TLP, especialmente naquelles que presenten comorbididá col trestornu por déficit d'atención con hiperactividá.^[40]

Estos afayos seríen consistentes con estudios que proponen un mecanismu asemeyáu a un ataque epilépticu parcial como posible causa del TLP.^[41]

Considérase qu'esisten múltiples factores de tipu biolóxicu, psicosocial y d'aprendizaxe y que éstos interactúan ente sigo de forma transaccional y interactiva y non unidireccional,^[42] de forma que factores ambientales pueden modificar traces biolóxiques y viceversa.

La heteroxeneidá de la población denominada «borderline» dio pie a l'apaición de diverses teoríes esplicatives:

• El modelu biolóxicu, que considera que'l trestornu representa un conxuntu de síndromes clínicos cada unu con un orixe, cursu y pronósticu propiu. Propón trés subtipos de borderline:

• el rellacionáu cola esquizofrenia, :

• el rellacionáu colos trestornos del estáu d'ánimu (trastorno depresivos y bipolares)

• el rellacionáu con trestornos cerebrales orgánicos.

• Modelu eclécticu-descriptivu, tamién siguíu pol DSM. Ye de destacar la obra de Gunderson (1984) que desenvolvió la entrevista diagnóstica del trestornu borderline (DIB), utilizada anguaño pa diagnosticar el trestornu en suxetos oxetu d'estudios clínicos. El DIB y el DSM-IV recueyen los más recién criterios pa definir el TLP.

• El modelu cognitivu considera'l trestornu como resultáu d'esquemes y patrones cognitivos disfuncionales. Robert J. Beck (1990) ye'l so mayor representante.

• Teoría biosocial del aprendizaxe propuesta por Millon (1987): según la so teoría, el patrón borderline de personalidá resulta del deterioru de patrones previos non tan graves. Millon fai fincapié nos bien distintos antecedentes y anámnesis de los pacientes borderline. Propónse la interacción recíproca de factores biolóxicos y aprendizaxe social nel orixe del trestornu.

• Modelu dialécticu: desenvueltu a partir del anterior por Linehan (1993). Según ésti, la mayoría de los comportamientos del TLP pueden esplicase como resultáu d'errores dialécticos (o de diálogu) ente los polos opuestos nos que de cutiu se mueve'l borderline. Un ambiente invalidante considérase como unu de los factores que contribúin al desenvolvimientu del TLP. La propuesta de Linehan difier en dellos aspeutos de los modelos cognitivu, conductual y biolóxicu clásicos y supón un orixinal y prometedor abordaxe terapéuticu del TLP.

• Modelos converxentes: nestos modelos van afayándose qué mecanismos neurobiolóxicos concretos (neurobioquímica, neuroplasticidá, y desenvolvimientu embrionariu) dexen el diálogu ente la base biolóxica y l'ambiente, pa esplicar la variabilidá y el cursu del trestornu. L'apaición d'esti tipu de modelos converxentes empezó a entevese a finales de los años 1990, cuantimás la pallabra converxente» emplegar nuna revisión por Richard Davidson (2000).^[43] Básicamente pártese d'un modelu de diátesis-estrés. Suomi, Higley y el so equipu de collaboradores, realizó trabayos nun grupu extraordinariamente estensu (256 suxetos) de monos rhesus ente los qu'esistía un grupu con una variante de la monoamino oxidasa, MAO-A, nos que s'estudiaben los factores epixenéticos nel desenvolvimientu de conductes agresives-impulsives posteriores.^[44] Viose que los cuidos maternos na temprana infancia esaniciaben la posterior apaición d'inadaptaciones sociales, violencia ya impulsividá acomuñaes al xen. Nesti sentíu, los trabayos de Michael Meaney, miembru del conseyu asesor científicu de la Fundación pal estudiu del Trestornu llende de la personalidá, llevaos a cabu n'aguarones, complementar colos anteriores, verificando que niveles elevaos de cortisol (señal de estrés) nesta etapa, endóxenos o inducíos provoquen alteraciones de conducta posteriores y que los cuidos maternos producen efeutos epixenéticos, vía metilación del ADN, que pueden evitar la so apaición.^[45] Con éses les bases que según Meaney afecten al desenvolvimientu posterior del suxetu:^[46][47]

1. Tán mediaos pol EHHA
2. L'efeutu vien de glucocorticoides al traviés del so receptor nel hipocampu.
3. Les situaciones adverses ambientales alterien la fisioloxía y conducta maternes, que d'esa manera programen l'actividá del EHHA na descendencia. Pero los cuidos maternos suprimen esti efeutu aguiyando la espresión del factor de trescripción inducible nerviosu (NGFI).

A lo último, Tremblay esploró la verificación d'esti mecanismu en seres humanos al traviés d'estudios con peramplies muestres, nos que demuestra que les conductes impulsivu y violentu apaecen ente los 17 meses y los cuatro años y que na eliminación d'esta conducta son importantes los cuidos maternos.^[48]

• Teoría polivagal.^[49] Ye una de les más novedoses. La Teoría polivagal afirma qu'una consecuencia de la especialización metabólica de los mamíferos ye l'alquisición d'un nucleu adicional nel nerviu vagu, el nucleu ambiguu, qu'efectúa un control intelixente» o emocional sobre los sistemes visceromotores, y n'especial sobre'l ritmu cardiacu, onde ye responsable de l'arritmia sinusal respiratoria. Delles funciones motores rellacionaes cola emoción controlaes por otros pares craniales, por casu, la espresión facial, fueron interceptaes y moduladas por neurones pertenecientes a esti nucleu. Estudios recién ponen de manifiestu que los pacientes TLP tienen alteriada la capacidá de tornar el periodu cardiacu ante estímulo emocionales estresantes.^[50]

• Exa HHA: Les teoríes anteriores son compatibles con observaciones que venceyen el TLP a una disfunción del exa hipotalámico-hipofisario-adrenal. Ye de destacar el trabayu del departamentu de psiquiatría del hospital clínicu San Marcos de Madrid pos verifica un aumentu de la inhibición retroalimentada de la exa HHA en pacientes ensin antecedentes de estrés post-traumáticu.^[51]

El diagnósticu del TLP enfrentar a dellos desafíos:

• Les traces de la personalidá tamién pueden tar aniciaos por afecciones físiques. Pa esaniciar tracamundios realiza una evaluación inicial.
• Otros trestornos pueden tener síntomes similares, pero distintos tocantes a variables significatives (duración, perceición pol suxetu, etc.). Por tanto, ye necesariu tener en cuenta les pautes de diagnósticu diferencial.
• Con bien alta probabilidá'l paciente tamién va carecer, simultáneamente, otros trestornu de personalidá, inclusive aquellos pa los que se precisa'l diagnósticu diferencial pa estremalos. Dizse que, nesi casu, esisten comorbilidaes.
• A lo último, la personalidá llende ye un «constructo», dacuando bien aldericáu. Los profesionales empleguen, convencionalmente, manuales y protocolos oficiales. Sicasí, tolos pacientes son distintos, inclusive a lo llargo del historial del mesmu paciente varien les manifestaciones de l'afección. Si esto ye válidu pa otros trestornos, ser muncho más pal TLP.

Por tou lo anterior, la diagnosis pue ser un procesu llargu y complexu, que de cutiu dura años y efectúase tres diagnósticos anteriores erróneos o incompletos. Pa establecelo, el profesional basar nes esperiencies declaraes pol paciente, según los marcadores del trestornu reparaos por un siquiatra, psicólogu clínicu o otru diagnosticador cualificáu al traviés de la evaluación clínica. Esti perfil puede ser acotáu o non por pautes de conducta al llargu plazu, informes de familiares, amigos o compañeros de trabayu. El llistáu más utilizáu de criterios que se deben atopar pal diagnósticu suel ser el DSM-IV.

Evaluación inicial

La evaluación inicial xeneralmente consta d'un historial personal y familiar, tamién puede añader un exame físicu per parte d'un facultativu. Anque nun esisten test fisiolóxicos que confirmen el TLP, pueden emplegase test médicos pa escluyir cualesquier otra afección que se presente con síntomes psiquiátricos:

• Dar# en realizar analís de sangre pa midir niveles de TSH, pa escluyir el hipotiroidismu, electrolitos básicos y calciu sérico y pa refugar una desigua metabólica.
• Un hemograma qu'incluya la velocidá de sedimentación globular pa refugar una infeición sistémica o enfermedaes cróniques.
• Una seroloxía pa escluyir infeiciones por sífilis o VIH.
• Dos pruebes que s'encarguen davezu son l'electroencefalograma y la tomografía axial computarizada pa escluyir mancadures cerebrales.

Ente otros preseos d'evaluación psicolóxica tán los cuestionarios de personalidá. Dalgunos de los más emplegaos son:^[52]

• Diagnostic Interview for Borderline Personality- Revised ® (DIBR).
• Kernberg's Borderline Personality Inventory ® (BPI).
• Millon Clinical Multiaxial Inventory III ® (MCMI-III).
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 ® (MMPI).
• Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200).
• Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders ® (SCID-II).
• Zuckerman-Kuhlman Personality Questionnaire (ZKPQ)- acentúa más los aspeutos psicobiológicos de la personalidá.

Semioloxía adicional del TLP y biomarcadores

Reparáronse dalgunos de los siguientes signos nes funciones orgániques de los afeutaos por TLP:

• Prueba de la supresión de la dexametasona como biomarcador del TLP. Les resultancies son ambiguos y paecen tener mayor validez pa pacientes comórbidos col trestornu por estrés postraumático.^[53]

• Reparar síntomes de tiroidismo en munchos pacientes borderline: aproximao un terciu de los borderline tienen una tirotropina reactiva con hormona lliberadora de tirotropina debilitada.^[55] Tamién s'atopen frecuentemente anticuerpos antitiroideos.
• Afectación neurolóxica leve: marcha llixeramente atáxica, tracamundiu derechu-esquierda o pronación-supinación. Tamién na pinza índiz-póllex.
• Irregularidaes nel suañu paradóxicu.^[56] Otru estudiu paez probar qu'esto nun afecta a la memoria declarativa y procedimentual.^[57]
• Reacciones anómales a melecines:

• Procaína y anestésicos opioides: esto ye por cuenta de que, en parte, esiste una mayor irritabilidá límbica nel TLP. L'alministración de procaína, estimulante de les estructures paralímbicas, como l'amígdala cerebral y el córtex cinguláu, provoca más irritabilidá y cambeos d'humor nos TLP.^[58]
• Los periodos de impregnación de dalgunos fármacos son abondo mayores y precisen tamién mayores dosis (vease medicación nesti mesmu artículu).
• El alprazolam puede empiorar de forma destacable el descontrol de la conducta del enfermu.
• L'Amitriptilina aumenta les amenaces de suicidiu, la dependencia y enclinos agresivos, según la ideación paranoide,^[59] especialmente en neños y adolescentes qu'empiecen a desenvolver el trestornu o con menor frecuencia yá debutaron.^[60]

• Anormalidaes nel electroencefalograma: potenciales remembraos auditivos P300 anormales. Delles traces son típicos tamién de la esquizofrenia^[61] y polo xeneral casi nun puede estremase del trestornu esquizotípico,^[62] polo cual pensóse en principiu nun orixe común de la enfermedá.
• Anormalidaes na bioquímica y función de la serotonina sérica que se pon de manifiestu especialmente nes plaquetes, sobremanera col tresportador de la serotonina:

• Problemes nel tresportador plaquetario de serotonina^[63] y l'actividá de la monoamino oxidasa.^[64]
• La paroxetina, un ISRS (Inhibidor Selectivu de la Recaptación de Serotonina), tien una capacidá d'unión menor a esta enzima plaquetaria.^[65]
• Nivel baxu de melatonina.^[66]
• Tresporte d'iones baxu, cuantimás litiu.^[67]

• Anormalidaes na tomografía axial computarizada de cabeza.
• D'acordies con dellos espertos, suélense atopar niveles baxos de vitamina B12 nos pacientes.^[68]

Criterios del DSM-IV-TR

El DSM-IV-TR, un manual llargamente utilizáu como guía pa diagnosticar trestornos mentales, define'l TLP como «[…] un patrón xeneral d'inestabilidá nes rellaciones interpersonales, na autoimagen y na afectividá y una notable impulsividá qu'empiecen de primeres de la edá adulta y dase en diversos contestos».^[69] El TLP clasifícase dientro de la Exa II» como una afección subxacente xeneralizada o de la personalidá, en llugar d'en la Exa I» que engloba trestornos más llindaos. Pa realizar un diagnósticu d'alcuerdu al TLP precísase siquier cinco de los nueve criterios numberaos más embaxo siempres que coles mesmes tean presentes mientres un periodu considerable de tiempu. Con éses esisten 256 combinaciones de síntomes que podríen producir un diagnósticu, de les cualos 136 fueron descrites na práutica en dalgún estudiu.^[70] Los criterios son:^[2]

Dende 2013 esti manual foi sustituyíu por una nuevu edición, el DSM 5. Tanto'l nome, como la definición y los criterios diagnósticos de l'afección nun sufrieron cambeos. Lo más notable ye que nesta edición abandona l'enfoque diagnósticu multiaxial, de cuenta que nun esisten exes. Munchos críticos abogen por qu'abandónese la clasificación del TLP como un trestornu de la personalidá, y pase a ser un problema clínicu.^[71]

Otros sistemes diagnósticos distintos al DSM

El CIE-10 de la Organización Mundial de la Salú tien un diagnósticu comparable, llamáu «trestornu de la personalidá emocionalmente inestable-tipu borderline» (F60.31). Esto rique, amás de los criterios xenerales pa un trestornu de la personalidá: perturbaciones ya incertidume sobre l'autoimagen, les metes y les preferencies internes (incluyida la sexual); propensión a implicase en rellaciones intenses ya inestables que n'ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuercios escesivos pa evitar el abandonu, intentos recurrentes o actos de infligirse daños a sigo mesmu y sentimientos crónicos de vacíu.

La guía clínica usada en China pal diagnósticu de trestornos mentales, la CCMD de la Sociedá China de Psiquiatría, tien un diagnósticu comparable, llamáu «diagnósticu impulsivu de la personalidá». Un paciente diagnosticáu de DPI tien d'amosar «esplosiones afeutives» y una marcada «conducta impulsiva», amás de siquier trés d'otros ocho síntomes. Esti constructo foi descritu como un híbridu de los subtipos impulsivu y borderline del trestornu de la personalidá emocionalmente inestable, y tamién incorpora seis de los nueve criterios del DSM-IV.^[72]

Con trestornos de l'afectividá

El trestornu llende de la personalidá suel ser co-alvertida con trestornos del estáu d'ánimu. Delles traces del TLP pueden inclusive asolapase con esos mesmos trestornos, complicando una evaluación diagnóstica diferencial.^[73][74][75]

Dambos diagnósticos impliquen síntomes conocíos comúnmente como «oscilaciones emocionales». Nel trestornu bipolar, el términu referir a episodios cíclicos d'ánimu eleváu y ablayáu que xeneralmente dura selmanes o meses. Na variante cicladora rápida d'esti trestornu hai más de cuatro episodios al añu, pero inclusive nesti casu les oscilaciones caltiénense más que nel TLP.

La situación d'un borderline supón una marcada labilidá y reactividá emocional a la que se suel denominar desregulación emocional. El comportamientu típicu producir en respuesta a factores esternos psicosociales y a estresantes intrapsíquicos y pueden surdir o sumir repentina y dramáticamente y durar segundos, minutos, hores o díes.

La depresión bipolar ye más xeneralizada, con trestornos del mambís y del suañu, según una marcada ausencia de reactividá emocional, ente que l'estáu d'ánimu d'una personalidá TLP con co-escurrimientu de distimia permanez destacablemente reactiva y ensin trestornos agudos del suañu.^[76]

Hai un alderique sobre la rellación ente'l trestornu bipolar y el TLP. Dalgunos sostienen qu'esti postreru representa una forma subumbral del trestornu afeutivu,^[77][78] ente qu'otros caltienen la distinción ente trestornos, anque hai que faer notar que suelen dase simultáneamente.^[79][80]

Col trestornu por déficit d'atención con hiperactividá

Les ausencies mentales que se reparen nos TLP suelen tar condicionaes por disociaciones y esisten d'una manera fásico. Nos TDAH l'atención ta xeneralmente amenorgada (baxa capacidá d'atención y facilidá pa despistase). Si ve la hipersensibilidá y l'impulsividá de los afeutaos de TDAH como traces d'orixe xenéticu, entós toes eses carauterístiques son correspondientes a les de los del TLP. Si esto fuera asina, toles persones con TDAH taríen destinaes a desenvolver TLP.

Con otros trestornos de personalidá

Según DSM-IV, nel diagnósticu diferencial con otros trestornos de la personalidá tienen de tenese en cuenta les siguientes considerancies:

• Col trestornu histriónicu de la personalidá compartir el cambéu rápidu d'emociones, la manipulación y los intentos de llamar l'atención, pero los TLP son autodestructivos, ruempen con roxura les rellaciones y sienten vacíu.
• Col trestornu esquizotípico de la personalidá comparten la ideación paranoide, pero en TLP ye pasaxeru y depende de la redolada (reactivu).
• Colos trestornos paranoide y trestornu narcisista de la personalidá narcisista de la personalidá comparte la roxura desaveniente, pero éstos son menos impulsivos y tienen una identidá personal más estable, nun-yos esmolez tantu l'abandonu y nun son autodestructivos.
• Col trestornu de la personalidá por dependencia comparte'l mieu al abandonu, pero a diferencia del TLP reaccionar con sumisión.

Carauterístiques según el sexu

La primer diferencia significativa ye la mayor prevalencia (3:1) en muyeres que n'homes. Al ser tan llamativa, xeneró tou tipu d'investigaciones. Esisten dos opciones pa esplicar esta diferencia. La primera ye qu'esiste dalgún tipu de defectu de diseñu (bíes o sesgu estadísticu) nos preseos d'observación estadística. La segunda ye que realmente esisten diferencies sociales o biolóxiques. Tocantes a les causes poles qu'hai más diagnósticos (non casos, yá que posiblemente nun se conoz esautamente la prevalencia real n'homes) seríen: l'abusu sexual, que ye común nos historiales de TLP, danse más en muyeres; les muyeres esperimenten más mensaxes inconsistentes y invalidantes; les muyeres son socializadas pa ser más dependientes; al publicar una mayor prevalencia, los profesionales tienden a dar más diagnósticos de TLP a muyeres; los homes tienden, pol estigma social, a buscar menos ayuda psiquiátrica; los homes son trataos d'adicciones y los síntomes borderline pasen desapercibíos porque se supón que'l TLP ye «cosa de muyeres» y en definitiva: ente que les muyeres TLP acaben nel sistema de salú, los homes acaben na cárcel (ver costu social).^[81]

Polo xeneral, dambos xéneros comparten más semeyances que diferencies. Sicasí, dellos estudios epidemiolóxicos señalen que'l cursu del trestornu suel presentar diferencies carauterístiques de xéneru.^[82] N'especial:

• Los varones con TLP suelen tener con más frecuencia problemes col abusu de sustancies y comorbilidá col trestornu narcisista, trestornu esquizotípico y trestornu antisocial.
• Les muyeres, otra manera, tienen más posibilidá de carecer trestornu por estrés postraumático, trestornos alimenticios y de la identidá. Sicasí, al revisar nel mesmu estudio delles diferencies que se presenten más en muyeres, como la depresión mayor, tienen una tasa de prevalencia asemeyada en dambos sexos cuando se carez TLP.

Per otra parte, un estudiu más ampliu y recién (amuesa: 25 homes y 138 muyeres) atopa les siguientes diferencies:^[83]

• Les muyeres con TLP tienen mayor probabilidá de carecer trestornu por ansiedá xeneralizada, trestornos somatoformes y trestornos histriónicos. Tienen mayores tases de depresión, ansiedá, obsesión-compulsión, disfunciones nel desempeñu de xeres y afectividá negativa. Tamién tienen más probabilidaes de manifestar el criteriu DSM-IV de paranoya-disociación. Coles mesmes, les muyeres amosaron peores condiciones tocantes a roles emocionales, sociales y funcionamientu de la salú mental que los varones, según el formulariu curtiu 36 del Health Survey.
• N'adolescentes reparáronse los mesmos síntomes y fenomenoloxía que nos adultos. N'especial, los mozos TLP son más agresivos, disruptivos y antisociales, en cuantes que les moces amuesen cuatro subgrupo, les d'alta internalización, con trestornu histriónicu, depresives internalizantes y atrabiliarias externalizantes.^[84]
• El trestornu antisocial ye más comórbido en varones. Nun se reparen, contrariamente a lo esperao, diferencies nel usu de servicios de salú mental ente dambos sexos.

Coles mesmes, esisten trabayos recién, realizaos en modelos animales, qu'amuesen diferencies importantes de xéneru en como se modulan dellos aminoácidos o nel tresportador de la serotonina, unu de los que fueron implicaos en vulnerabilidaes que pueden conducir al trestornu.^[85]

Sicopatoloxía I: carauterístiques xenerales de les persones con TLP

Pa una información más detallada vease Estremaos II y III

Díxose que probablemente nun esiste un trestornu mental qu'amenara tanta lliteratura, anque bien poco d'ella básase n'investigación empírica.^[86]

• Iñerizu: los estudios suxuren que los individuos con TLP tienden a esperimentar frecuentes y severos estaos de tensión aversiva, de llarga duración y de cutiu desencadenaos por refugu perceptivu solamente o bien por fallos na perceición.^[87]
• Labilidá: los individuos que carecen TLP pueden amosar labilidá emocional ente la roxura y l'ansiedá o depresión y ansiedá.^[88] Tamién sensibilidá temperamental a los estímulos emocionales.^[89]
• Los estaos emocionales negativos que tán particularmente acomuñaos col TLP fueron arrexuntaos en tres categoríes: sentimientos de destructividá o autodestructividá, sentimientos de fragmentación o ausencia d'identidá y sentimientos de victimización.^[90]
• Estrema sensibilidá escontra la forma de tratu de los demás escontra ellos, reaccionando enérxicamente cuando perciben crítiques o comentarios hirientes o ofensivos.
• Cambeos (pueden ser bien rápidos) de positivu a negativu:

• Nos sos sentimientos escontra los demás, xeneralmente tres una decepción o la perceición de que van perder a daquién. Estudios sobre la xeneración de venceyos afeutivos per parte del suxetu suxure que los afeutaos, anque con elevada busca de la intimidá o la novedá, pueden tar en dambos casos nun estáu de hiperalerta.^[86] Tamién apaecen signos de refuga o de invalidación y tienden a ser inseguros, evitativos, ambivalentes o a amosar pautes d'esmolición y medrana nes sos rellaciones.^[91]
• La autoimagen tamién camuda rápido de desaxeradamente positiva a desaxeradamente negativa.

• Conductes impulsives, como l'alcohol o les toxicomaníes, el sexu non seguro, la ludopatía y conductes imprudentes polo xeneral.^[92]
• Tienden a ver el mundu xeneralmente como peligrosu y malváu y a trate a sigo mesmos como impotentes, vulnerables, non dignos d'aceptación ya inseguros na so identidá.^[86]
• Manipulación: los afeutaos de TLP son descritos de cutiu, inclusive por dellos profesionales de la salú mental y el DSM-IV,^[69] como deliberadamente remanadores o persones difíciles, pero al analizar esta conducta vese que son conductes defensives pola so impotencia contra'l so dolor internu y turbación o bien llindaes a competencies y habilidaes sociales.^[93][94][95]
• Familia: esiste un ciertu númberu llindáu d'investigaciones sobre la comprensión de los miembros d'una familia d'un TLP sobre'l problema y la sensación de llevar una carga o les emociones negatives esperimentaes o espresaes polos miembros de la familia.^[96] Los padres y madres de los suxetos con TLP manifiesten estremos de sobreimplicación y desentendimientu.^[97]
• Rellaciones de pareya: el TLP foi rellacionáu con una especie de niveles exacerbados d'estrés crónicu y conflictu en rellaciones romántiques, insatisfaición colos sos compañeros románticos, abusos y embaranzos ensin deseyar. Estes vinculaciones pueden ser en gran midida xenerales pa tolos trestornos de la personalidá y, en realidá, problemes subsindrómicos^[98] pero estes temes son comúnmente trataos en grupos de sofitu y la lliteratura publicada pa compañeros sentimentales de suxetos que carecen TLP.

Sicopatoloxía II: formes (tipoloxía) de la personalidá llende

Una traza especial del TLP ye que puede manifestase con distintes tipoloxíes. Amás, los síntomes pueden camudar a lo llargo del tiempu, de cuenta que los socesivos diagnósticos namái amosaríen una «instantánea» del trestornu. Sicasí, pa Kernberg, la «organización llende de la personalidá» ye común a toes elles. Volkan y Branch (1992) ven la personalidá borderline como una escala. Nel puntu más baxu taríen los pacientes menos severos, aquellos que casi siempres se porten como neuróticos. Los pacientes nos pasos cimeros (TLP severos) tienen un mayor númberu de fases psicótiques.

Acordies con lo establecío por distintos espertos, apenes esiste un paciente con TLP que nun cumpla los criterios de siquier otru trestornu de la personalidá y nos casos más graves ye posible inclusive qu'hasta siete (Loranger et al.1994, Bronisch 2005). Polo xeneral hai un altu grau de comorbididá ente estos pacientes. Distintos artículos bien conocíos critiquen que los criterios CIE y DSM pa los trestornos de la personalidá asignen a los pacientes a categoríes pocu preseos, yá que éstes formen un continuu. A esti tipu d'investigadores pertenecen Kernberg, Fiedler, Dulz, Plakun, McGlashan, Heinssen, Ronnigstam y dellos otros. Con respectu al TLP esto quier dicir que les clasificaciones actuales del CIE y el DSM, como yá se dixo, esisten solo nel papel y nun suelen aplicase na investigación actual.

Niveles sintomáticos

Birger Dulz, 2001 introdució una clasificación de los TLP en contautu colos factores antes mentaos en subtipos, los asina llamaos «niveles sintomáticos». Empobinar escontra otros trestornos de la personalidá, estremándose, sicasí, de la neurosis y la psicosis. Según Dulz, ye raru que nes formes más severes de TLP haya un únicu nivel sintomáticu.

Esta clasificación ampliar al incluyise'l modelu de Stone (1994). Según ésti, los TLP diverxíen ente un factor ofensivu (llamáu factor agresivu) y un factor pasivu» (llamáu factor autoagresivo). El factor ofensivu atribúyese primariamente a abusos físicos graves que sufrieron los afeutaos. El factor pasivu atribuyir al abusu sexual primariu.

El nivel sintomáticu de medrana (al que se refier como l'estadiu más maduru) representa una forma más leve. Equí la estructura del Yo ye a lo menos lo suficientemente estable como por que'l síntoma central tresformar nun mieu indefinío que se manifiesta abiertamente. Colos casos más severos, la estructura del Yo ye más inestable y los graos de medrana son mayores, lo que conduz a una exteriorización de los sentimientos de medrana más intensa (referíu como estructura biforcada) y son tapaos o convertíos por otros síntomes.

Comorbilidá

Del TLP díxose n'ocasiones que ye'l paradigma de la comorbilidá» (Martínez Raga y otros, 2005). Supón que delles afecciones suelen apaecer conjuntamente col TLP. Cuando se comparen individuos diagnosticaos de TLP con otros diagnosticaos d'otru tipu de trestornos, los primeres amuesen una elevada tasa de cumplimientu de criterios para:^[99]

• Trestornos por ansiedá.
• Trestornos de l'afectividá, incluyendo depresión clínica y trestornu bipolar.
• Trestornu narcisista.
• Trestornos de l'alimentación, incluyendo anorexa nerviosa y bulimia.
• Con menor frecuencia, trestornos somatomorfos.

L'abusu de sustancies ye un problema común nel TLP, tanto si ye por cuenta de la impulsividá o bien a un mecanismu pa soportar otros síntomes y ente un 50-70 % de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criteriu d'un trestornu por abusu de sustancies.^[100]

Depresión

Ente un 80 y un 100 % de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endóxena, o bien con depresión mayor o «trestornos afeutivos unipolares» pa estremales colos trestornos afeutivos bipolares». Estes cifres son inciertes porque les depresiones endóxenes pueden apaecer dacuando en dalgún momentu de la vida y sumir tamién dacuando. Por tanto, precísase estudios al llargu plazu y non siempres puede rexistrase el datu claramente.

El datu distintivu d'otros trestornos de l'afectividá» ye la inestabilidá afeutiva» qu'amuesen les persones afeutaes de TLP. Tamién se debe estremar de les depresiones reactives, que surden como respuesta a grandes cambeos ambientales (p. ex. en situaciones problemátiques de la vida). Estes formes de depresión pueden dase individualmente o dambes conjuntamente col TLP en distintos graos.

Trestornu por déficit d'atención/hiperactividá (TDAH)

Trabayos recién indiquen que la metá de los pacientes de TLP amuesen antecedentes de TDAH (Bohus, 2004). En tales casos la capacidá pa la integración socialsobremanera na vida profesional, atopa dificultaes estremes. Sía que non atópense en munchos estudios semeyances ente les dos patoloxíes.^[101] Esti conxuntu de carauterístiques compartíes crea tracamundios en dellos diagnósticos.Un artículu señala una elevada prevalencia d'esti trestornu na infancia de los afeutaos, indicándolo amás como un factor comórbido que potencialmente agrava los síntomes.^[102]

Otres

Los pacientes de TLP tienen de normal distintos afecciones sicosomátiques que pueden ser distintes y complexes. Les típiques son dolores de cabeza, estómagu delicáu, sobrecarga neural y otros numberosos síntomes orgánicos. D'un 21 a un 67 % de les persones afeutaes intenta aportar a sustancies de les qu'abusa y/o sufre enfermedaes «de moda». Aproximao'l 14 % d'elles consisten en trestornos de l'alimentación (Bohus, Unckel 2005), bulimia y más raramente anorexa, sacante nel casu de la comorbididá col trestornu bipolar, y nesi casu nun esiste una correlación destacable.

Curso

El TLP ye un trestornu d'entamu tempranu y de cursu crónicu. Puede manifestase yá nes primeres etapes de la infancia, na adolescencia o nel entamu de la edá adulta. Comoquier hai de manifestase antes de los 25 años. Los casos en qu'apaez más abondo ceo suelen tener peor pronósticu sobremanera si van acompañaos na adolescencia d'abusu de sustancies, conductes suicides y parasuicidas y conductes auto destructives. Los años de mayor prevalencia del trestornu suel ser ente los 20 años y los 35 años, xusto nel periodu en que l'individuu tien que faese adultu ya independiente y marcase una llinia de vida y unes metes. Viose que coles mesmes que van apaeciendo los primeros síntomes, rexístrense alteraciones na maduración cerebral.^[103] Otros estudios paez qu'acomuñen esta circunstancia al fechu de qu'apaeza comórbido col trestornu de conducta.^[104]

El TLP nun ye un trestornu dexenerativu como otros TP. Na mayoría de los casos va produciéndose una estabilización a partir de los 35-40 años, anidiándose munchos síntomes, sobremanera la impulsividá. Pero esta meyora» nun se produz de forma automática nin de la mesma forma en tolos casos y depende enforma del deterioru que la persona fora atropando a lo llargo de los años.^[105]

El pronósticu nel TLP vien condicionáu pola edá d'apaición de los primeros síntomes, la intensidá de los mesmos y la presencia de ciertes conductes.^[106]

• Un pronósticu negativu vendría marcáu por entamu tempranu (infancia y adolescencia) de los síntomes, alta intensidá de los mesmos, presencia de dalgún tipu d'adicción y conductes suicides o parasuicidas o conductes disociativas, poca conciencia d'enfermedá del suxetu y negativa a ponese en tratamientu.

• Un pronósticu positivu vendría dau por apaición de los síntomes yá na edá adulta (ente los 20 y 25 años), ausencia de conductes adictives o de conductes suicides y predisposición a venceyase a nivel terapéuticu.

Esisten modelos de predicción de la evolución de los pacientes sometíos a terapia mientres dos años valorando la sicopatoloxía de base, presencia de traumas na infancia y estabilidá de les rellaciones actuales.^[107] Sicasí, la predicción a 10 años ye más complexa y amás d'elementos que se tienen en cuenta nes evaluaciones habituales, entren en xuegu otres como'l temperamentu particular del paciente.^[108]

Los datos indiquen qu'un porcentaxe substancial de les persones diagnosticaes de TLP pueden consiguir la remisión inclusive nun añu o dos. Un estudiu llonxitudinal atopó que, seis años dempués de ser diagnosticáu con TLP, el 56 % amosaben bon funcionamientu psicosocial, comparáu col 26 % de la llinia de base. Anque los llogros vocacionales son más llindaos, inclusive comparándolos colos d'otros trestornos de la personalidá, los pacientes que los sos síntomes unviaron yeren con muncha probabilidá los que teníen una bona rellación cola so cónyuge/pareya y con siquier unu de los padres, bones resultancies escolares, un historial sosteníu de bon alumnu y bon funcionamientu global y psicosocial.^[109]

El riesgu de suicidiu nel TLP

Les conductes ya intentos de suicidiu son, con una marcada diferencia, muncho más frecuentes que n'otros trestornos de la personalidá. Apaecen n'otros trestornos mentales ya inclusive de forma más grave como nel trestornu bipolar, la depresión o la esquizofrenia. Pero sí son más carauterístiques del TLP al respective de otros TP en que nun suelen apaecer (sobremanera nos trestornos de la personalidá del grupu C). Envalórase qu'aproximao un 70 % de los TLP tuvieron conductes de tipu suicida o parasuicida y ente un 8 y un 10 % consuman el suicidiu.

A diferencia de pacientes con trestornos afeutivos (trestornos depresivos o bipolares), el TLP suel tener más actos de tipu parasuicida y autolesiones y menos intentos graves de suicidiu. Xuégase» más con esti tipu de conductes de forma que suelen apaecer como llamaes d'atención o "manipulaciones", lo cual nun significa que nun hayan de ser teníes en cuenta y ser encetaes lo antes posible na terapia.

Los pacientes TLP que lleguen a peracabar el suicidiu de forma «non accidental» tuvieron yá numberosos antecedentes d'intentos serios de suicidiu y autu manques graves. Factores que pueden bastiar la consumación en pacientes con estos antecedentes son l'abusu de dalgún tipu de sustancia (sobremanera alcohol y cocaína), l'aislamientu social y la falta de sofitu o cuidu familiar, l'abandonu de venceyos terapéuticos o'l non cumplimientu de les prescripciones farmacolóxiques. Otra manera, los pacientes TLP que caltienen unos venceyos sociales mínimos, cunten cola estrecha contención familiar.

El tratamientu del trestornu tien de tener en cuenta la complexidá intrínseca de la enfermedá.^[110] En primer llugar tien de decidise si realizar en réxime ambulatoriu, d'hospitalización parcial o de internación. Esta decisión básase principalmente nel riesgu de suicidiu o autolesiones, según en manifestaciones lo suficientemente severes pa interferir cola vida diaria del paciente na so redolada. Otru asuntu ye l'eleváu nivel de comorbilidaes y situaciones individuales, polo que nel tratamientu ye esencial la flexibilidá. Dau'l doble componente del trestornu, biolóxicu y ambiental, el tratamientu tien d'encetar dambos capítulos. Per una parte débese tratar les vulnerabilidaes biolóxiques y la desregulación na fisioloxía de los neurotransmisores que se manifiesten en: síntomes de desregulación afeutiva, síntomes de discontrol impulsivu-conductual y síntomes cognitivos-perceptuales. La medicación ayuda a solliviar la sintomatoloxía nos periodos de descompensación aguda, según los trestornos comórbidos. Un facultativu tien d'establecer, basándose en protocolos y de forma individualizada, la duración del tratamientu farmacolóxicu, según la so dosificación.D'otra parte, la medicación por sigo sola nun ayudar al individuu a enfrentase a les situaciones ambientales concretes y sía que nun ta indicada la sicoterapia. La so meta ye tratar los conflictos intrapsíquicos, les defenses, el progresu nel desenvolvimientu de la personalidá y los sos bloqueos, l'adaptabilidá, cuantimás en cuanto al establecimientu de venceyos afeutivos seguros y les competencies pal manexu de estresantes psicosociales.

Sicoterapia

Reparóse tradicionalmente de forma escéptica'l tratamientu psicolóxicu de los trestornos de la personalidá, pero desenvolviéronse nos últimos años dalgunos tipos específicos de sicoterapia pal TLP. Los estudios efeutuaos hasta la fecha nun apurren evidencia determinante sobre la eficacia de les mesmes, pero suxuren que les persones diagnosticaes de TLP pueden beneficiase en siquier dalguna de les midíes resultantes.^[111] Una simple terapia de soporte por sigo sola puede ameyorar l'autoestima y movilizar los recursos esistentes nos individuos con TLP.^[112] Les sicoterapies específiques pueden implicar sesiones de dellos meses, o como suel ser particularmente común nos trestornos de la personalidá, dellos años. La sicoterapia davezu puede tar dirixida a individuos o grupos. La terapia de grupu puede ayudar nel aprendizaxe y la práutica d'habilidaes interpersonales y autoconsciencia nos afeutaos por TLP^[113] anque les tases d'abandonu pueden ser problemátiques.^[114]

Un estudiu recién conclúi que cualesquier de los trés tipos más habituales de sicoterapia aguiya meyores substanciales nes persones que carecen esti trestornu.^[115] Los trés modalidaes estudiaes yeren la terapia dialéutica conductual, la terapia enfocada a la trasferencia y la terapia focal d'esquemes. La sicoterapia que se centra en temes emocionales surdiendo na interacción ente'l paciente y el terapeuta, conocida como terapia enfocada a la tresferencia, ye la que más aguiya cambeos nes persones que carecen el trestornu llende de la personalidá.^[115] Les principales torgues pa la terapia son el pensamientu polarizáu y l'establecimientu de llendes.^[110]

Terapia cognitivu conductual

La Terapia cognitivu-conductual (TCC) ye'l tratamientu psicolóxicu más llargamente usáu pa trestornos mentales, pero amosóse menos eficaz nel TLP, debíu parcialmente a les dificultaes pa desenvolver una rellación terapéutica y una adhesión al tratamientu. Los planteamientos como la TDC y la terapia d'esquemes desenvolviéronse parcialmente como un intentu d'espansión o apéndiz de la tradicional TCC, qu'utiliza un númberu llindáu de sesiones pa centrase en patrones de pensamientu, perceiciones y conductes específicamente non adaptatives. Un estudiu recién atopó un númberu de beneficios sosteníos gracies a la TCC, amás del habitual tratamientu, tres una media de 16 sesiones al añu.^[116]

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) ye un tratamientu pal TEPT, un trestornu qu'en munchos casos viose estrechamente acomuñáu al TLP. Ye asemeyáu a la terapia cognitivu conductual y contémplase como un tipu d'ésta, pero tamién inclúi téuniques empuestes a facilitar un procesamientu emocional completu de les alcordances traumátiques.

Terapia dialéutica conductual

Nos años 1990 establecióse un nuevu tratamientu psicosocial pal TLP, llamáu terapia dialéutica conductual (TDC), orixinalmente desenvuelta como una intervención pa pacientes con conductes suicides.^[117]

Esta terapia derivar de les téuniques cognitivu-conductuales (y puede considerase una forma de terapia cognitivu-conductual) pero centrar nel intercambiu y la negociación ente'l terapeuta y el veceru, ente lo racional y lo emocional y ente l'aceptación y el cambéu (d'ende'l nome de dialéutica). Los oxetivos de la terapia son alcordaos, anque se prioricen les temes de autolesiones. El componente nuclear ye l'aprendizaxe de nueves competencies, incluyendo la conciencia plena» (meditación sollerte), eficiencia interpersonal (p.ex. asertividá y habilidaes sociales), manexu adaptativu de la congoxa, les crisis, la identificación y la regulación de les reacciones emocionales.

La TDC puede encontase na teoría biosocial de la función de la personalidá na cual el TLP vese como un trestornu biolóxicu de la regulación emocional nuna redolada social esperimentáu como una invalidación pol paciente borderline.^[118]

Viose que la terapia dialéutica conductual amenorga significativamente les autolesiones y la conducta suicida nos TLP, más allá d'otros tratamientos habituales por espertos, y ye meyor aceptáu polos veceros.^[119][120] Sicasí, nun ta tan claro que tenga una eficacia adicional nel tratamientu global del TLP.^[111] Viose que l'entrenamientu de les enfermeres nel usu de la TDC esanicia'l pesimismu terapéuticu por una comprensión y perspectives más optimistes.^[121]

Terapia cognitiva focal d'esquemes

La terapia d'esquemes ye una intervención de planteamientu integrativo basáu en téuniques cognitivu-conductuales o téuniques d'alquisición de competencies xunto cola teoría de la rellación d'oxetu y elementos gestálticos. Foi desenvuelta por Jeffrey Young, a lo llargo de los años 1980, fundándose'l primer institutu de terapia d'esquemes en Manhattan en 1990. Céntrase direutamente nos aspeutos más fondos de la emoción, la personalidá y los esquemes (maneres fundamentales de categorizar y reaccionar frente al mundu). El tratamientu tamién se centra na rellación col terapeuta (incluyendo un procesu d'adopción llindada»), la vida diaria fuera de la terapia, y les esperiencies traumátiques de la infancia. Delles investigaciones recién acutaes suxuren que ye significativamente más eficaz que la sicoterapia enfocada a la tresferencia solamente, cola metá de los individuos TLP evaluaos como dafechu recuperaos tres 4 años y con dos tercios amosando meyores clínicamente significatives.^[122][123] Otru pequeñu ensayu amosó tamién la eficacia.^[124]

Terapia cognitivu-analítica

La terapia cognitivu-analítica foi desenvuelta por Anthony Ryle. Esta terapia curtia desenvolver nel contestu del Serviciu Nacional de Salú nel Reinu Xuníu coles mires d'apurrir un tratamientu eficaz y algamadizo que pueda ser apurríu de forma realista en recursos acutaos al ámbitu d'un serviciu estatal de salú. Combina planteamientos cognitivos y psicoanalíticos y foi afechu pal usu con individuos con TLP con resultancies en dambos sentíos.^[125]

Psicoanálisis

Dende la perspeutiva del psicoanálisis el TLP suel ser llamáu casu llende, casu fronterizu traducciones ambes de la pallabra inglesa más espublizada: borderline y l'alemana Grenzfall.

El psicoanálisis suel definir al casu llende como una estructura psicótica que aparenta ser una neurosis grave de calter con traces perversos (como'l sadismu) o de personalidá psicópata. Dende'l puntu de vista teóricu los síntomes neuróticos» de los TLP cumpliríen una función defensiva ante'l posible biltu psicóticu.^[126]

En 1942, Helene Deutsch describió un tipu de personalidá a la cual denominó n'inglés: as if («como si»), que tien carauterístiques que depués s'aplicaríen na casuística a los borderlines: «Los “como si” son aquellos casos nos cualos la rellación emocional del individuu col mundu esterior y col so propiu ego preséntase probe o ausente, atopar en rellación estrecha cola despersonalización. Aparenten ser normales exteriormente pero escarecen d'autenticidá nes sos vides emocionales».^[127]

Lacan^[128] considera que nes personalidaes borderlines esiste una forclusión pola cual el rexistru de lo real y de lo imaxinario -como asocede en toa psicosis- nun ta correutamente interrelacionáu col rexistru de lo simbólico, sicasí nel casu borderline, a diferencia de les otres psicosis, l'individuu tien un sinthome que caltién lábilmente la coherencia ente lo real, lo imaxinario y lo simbólico (na teoría psicoanalítica lacaniana la normal rellación ente lo real, lo simbólico y lo imaxinario dar d'una manera asemeyada al de la topoloxía d'un nuedu borromeo, pero nos casos borderlines nun esiste tal rellación sinón que'l sinthome cumple la función d'un cuartu llazu provisional que caltién una fráxil estructuración ente lo simbólico y los otros dos rexistros).^[129]

El psicoanálisis tradicional ta usándose menos que nel pasáu,^[130] tanto polo xeneral como pa tratar el TLP. Amestóse esti tipu d'intervención a la exacerbación de los síntomes del TLP,^[131] anque tamién hai pruebes de la eficacia de ciertes téuniques nel contestu d'una hospitalización parcial.^[132]

Tou enfoque d'orientación psicodinámico centra la so necesidá nel control contratransferencial del analista. Dau'l grau estremu transferencial de toa personalidá borderline, cola so polarización emocional intensamente positiva y/o negativa escontra'l sicoterapeuta, va xenerar ensin esceición a como allega en cualesquier otra persona de la so redolada social, una reacción contratransferencial que va interferir y va anular darréu tou intentu de procesu sicoterapéuticu. D'ende'l prerrequisito sine qua non de pasar por unu o dellos analises previos que conformen una bona estructuración de la personalidá del analista, ensin idealizaciones, ta claro. Por ello ye imprescindible que tou intentu de tratamientu tenga de ser entendíu dende una dualidá procesual interactiva de persona a persona, colo cual esixiríase la inclusión del analista como variable imposible de valorar como daquién suxetu a estatus, rutina o presunción.

Resulta importante valorar los discutinios amenaos sobre la rixidez nes llendes personales del analista, cómo tienen de tratase los momentos de crisis y l'eficacia de la confrontación tanto a nivel cuantitativu como cualitativu.

Dos elementos implícitos nel setting psicoanalíticu ortodoxu, como son l'asociación llibre y la neutralidá, o intervención mínima del terapeuta, resulten contraproducentes «por cuenta de la deficiente estructura psíquica que tienen» estes persones. Per otra parte, y dende la estremidá de too allugamientu defensivu qu'asitia a la personalidá borderline dientro del episodiu psicóticu, verifícase de la mesma el so favorecimiento per mediu del psicoanálisis.

Otru elementu discordante ye la llarga duración del tratamientu psicoanalíticu, resultando innecesariu ante tratamientos igualmente eficaces en menor tiempu.^[133]

Sicoterapia enfocada a la tresferencia

La sicoterapia enfocada a la tresferencia (PET) ye una forma de terapia psicoanalítica que data de los años 60 enraigonada nos conceutos d'Otto Kernberg sobre'l TLP y la so estructura subxacente (estructura de la personalidá borderline). A diferencia del casu del psicoanálisis tradicional, el terapeuta desempeña un papel bien activu na terapia. Ésti trabaya na sesión na rellación paciente-terapeuta. Va Trátase d'esplorar y clarificar aspeutos d'esta rellación por que les díadas subxacentes se clarifiquen. Delles investigaciones llindaes sobre la PET suxuren que puede amenorgar dellos síntomes del TLP qu'afecten a ciertos procesos subxacentes^[134] y que la PET a diferencia cola Terapia dialéutica conductual y la de soporte resulta nun funcionamientu de reflexos amontáu (la capacidá de percibir de forma realista sobre cómo piensen los otros) y consiguir un estilu de venceyos más seguru.^[135] Lo que ye más, la PET amosóse tan efeutiva como la TDC ameyorando la conducta suicida y foi más eficaz qu'ésta pa solliviar la roxura y amenorgar conductes agresives verbales o direutes.^[136] Ciertes investigaciones llindaes suxuren que la PET paez ser menos eficaz que la terapia enfocada a los esquemes, ente que ye más eficaz que nun faer nengún tipu de tratamientu.^[122]

Sicoterapia basada na mentalización

La sicoterapia basada na mentalización (MBT o TBM), desenvuelta por Peter Fonagy y Antony Bateman, basar na asunción de que los afeutaos pol trestornu llende de la personalidá tienen una distorsión del apego por cuenta de problemes nes rellaciones paternu-filiales na infancia.^[137] Fonagy y Bateman plantegen la hipótesis de qu'una empatía y sintonía desaparente per parte de los proxenitores na temprana infancia conducen a un déficit de mentalización, definida como la capacidá de pensar nos estaos mentales como entidá separada d'ellos, anque potencialmente causativos d'aiciones.^[138] n'otres pallabres, la capacidá d'entender intuitivamente los pensamientos, intenciones y motivaciones de los otros y les conexones ente los pensamientos propios, sentimientos y aiciones. Piénsase que'l fracasu na alquisición d'una fayadiza mentalización ye la base de los problemes col control de los impulsos nos pacientes con TLP, lo mesmo que de la so inestabilidá emocional y les sos dificultaes pa caltener rellaciones íntimes.El tratamientu basáu na mentalización pretende desenvolver la autoregulación de los pacientes por aciu terapia de grupu de tipu psicodinámico y sicoterapia individual nun contestu de comunidá terapéutica, hospitalización parcial o ambulatoria.^[139][140] Nuna prueba controlada aleatoria, un grupu de pacientes de TLP recibió 18 meses de terapia basada na mentalización so hospitalización parcial, y darréu realizóse un siguimientu mientres cinco años. El grupu tratáu amosó beneficiase de múltiples maneres pola terapia nun ampliu rangu de variables, ente elles un amenorgamientu nel númberu d'intentu de suicidios, amenorgamientu del tiempu d'hospitalización y amenorgamientu del usu de medicación.^[141]

Terapia de pareya, conxugal o de familia

La terapia de pareya puede ser útil pa estabilizar les rellaciones conxugales o de la pareya y nel amenorgamientu del conflictu y el estrés nesti ámbitu que puedan empiorar los síntomes del TLP. La terapia familiar o la psicoeducación familiar puede ayudar a educar a los miembros de la familia en rellación al TLP, ameyorando la comunicación familiar y el resolución de problemes nel so senu, apurriendo sofitu a los miembros de la familia pa encetar la enfermedá de la so ser queríu.

Hai dos patrones d'implicación familiar que puede ayudar a los clínicos a entamar intervenciones dende la familia: la sobreimplicación y la neglixencia. Los pacientes de TLP que s'atopen en families sobreimplicadas tienen que lluchar de cutiu con temes de dependencia, negación o por enfadu de los padres.

Ta aumentando l'interés pol usu de la psicoeducación y competencies nos planteamientos qu'entrenen a families con miembros que carecen TLP.^[113]

Medicación

Usáronse delles melecines conjuntamente con otros tratamientos del TLP, anque la base d'evidencia ta llindada. Yá que el TLP foi tradicionalmente consideráu como una afección primariamente psicosocial, la medicación va destinada a tratar los síntomes co-mórbidos, como l'ansiedá y la depresión, más que'l mesmu TLP.^[156] Pa los síntomes de desregulación afeutiva utilícense los antidepresivos, según el estabilizadores del estáu d'ánimu (anticonvulsivantes). Si l'afección comórbida afeutiva consiste principalmente n'ansiedá, pueden prescribise benzodiacepines. Pa desregulaciones y alteraciones de la conducta y de la perceición empleguen los neurolépticos. En dellos casos especialmente severos nos qu'esiste comorbilidá con trestornos de la exa I, cuantimás depresión grave refractaria a la farmacoterapia, puede llegase a emplegar la terapia electroconvulsiva.^[110]

Antidepresivos

Los antidepresivos del tipu Inhibidor selectivu de la recaptación de la serotonina (ISRS) demostró n'ensayos controlaos al azar qu'ameyoren los síntomes comórbidos de l'ansiedá y la depresión. Nun ta tan claro nel casu de la roxura y l'hostilidá, que tán acomuñaos al TLP en dellos pacientes.^[156][157] Acordies con el llibru Listening to Prozac ye necesaria una dosis mayor d'un ISRS pa tratar los trestornos del estáu d'ánimu acomuñaos col TLP que pa la depresión sola.^[158] Tamién se debe esperar tres meses primero qu'apaezan los beneficios, en comparanza colos trés o seis selmanes pa la depresión.

Antipsicóticos

Díxose que la nueva xeneración d'antipsicóticos atípicos tienen un perfil d'efeutos secundarios meyor que'l de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos tamién s'usen munches vegaes pa tratar aburuyar del pensamientu o les falses perceiciones.^[159] L'usu de antipsicóticos varió, d'intermitente, pa un curtiu periodu psicóticu o disociativo, a más polo xeneralsobremanera los antipsicóticos atípicos pa los pacientes de Trestornu bipolar, según los diagnosticaos con Trestornu llende de la personalidá.

Una meta-analís de 14 estudios anteriores suxurió que dellos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, Aripiprazol, quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomes de tipu psicóticu, impulsivu o suicida.^[160]

L'usu al llargu plazu de antipsicóticos ye particularmente revesosu. Hai numberosos efeutos secundarios na medicación antigua, sobromanera la discinesia.^[161] Los antipsicóticos atípicos tamién son conocíos por causar de cutiu un considerable aumentu de pesu, colos consabíos entueyos pa la salú.^[162]

==== Otros hanse realizáu estudios pa evaluar l'emplegu de dalgunos anticonvulsivos nel tratamientu de la sintomatoloxía del TLP. Ente ellos, el Topiramato^[163] y la Oxcarbazepina^[164] según antagonistes del receptor de los opiáceos como la naltrexona^[165] pa tratar los síntomes disociativos o clonidina,^[166] un antihipertensivo col mesmu propósitu.Ensayóse l'usu d'ácidos grasos poliinsaturados y omega-3, dando como resultáu que nun son útiles pal tratamientu del TLP, pero qu'en determinaes combinaciones podríen ser útiles p'ameyorar los síntomes que tienen que ver col estáu d'ánimu.^[167]

Los paciente de TLP dacuando precisen considerables atenciones y servicios de salú mental y viose que constitúin el 20 % de los pacientes psiquiátricos hospitalizaos.^[168] La mayor parte de los pacientes TLP siguen utilizando tratamientos ambulatorios de manera sostenida mientres dellos años, pero'l númberu qu'usa les formes menos algamadices y restrictives de tratamientu, como la internación, baxa col tiempu.^[169] La esperiencia de los servicios varia.^[170] Evaluar el riesgu de suicidiu puede ser un desafíu pa los servicios mentales de salú (y los mesmos pacientes tienden a subestimar la letalidá de les conductes autolesives) con un típicamente eleváu riesgu de suicidiu enforma mayor que la población xeneral y un historial d'intentos múltiples cuando tán en crisis.^[171]

Reparáronse en particular dificultaes nes rellaciones ente los cuidadores y los individuos diagnosticaos con TLP. La mayoría del equipu psiquiátricu refier atopar persones con TLP coles que'l tratu ye de moderáu a desaxeradamente dificultosu y polo xeneral más difícil qu'otros grupos de pacientes.^[172] Per otra parte, los que fueron diagnosticaos de TLP refieren que'l términu «borderline» suena como un rótulu peyorativu más que como un diagnósticu útil, que la conducta autodestructiva ye equivocadamente percibida como manipulativa y que tienen un accesu llindáu a los cuidos.^[173] Efeutuáronse intentos d'ameyorar les actitúes del públicu y de los trabayadores de la sanidá.^[174][175]

Combinar la farmacoterapia y la sicoterapia

Na práutica, la sicoterapia y la medicación combinar de forma habitual, pero disponer de datos llindaos sobre lo qu'en realidá se fai na práutica clínica.^[74] Los estudios sobre la eficacia de cutiu evalúen la eficacia de les intervenciones cuando se-yos añader «tratáu como de costume», lo cual puede implicar servicios psiquiátricos xenerales, conseyu de soporte, medicación y sicoterapia.

Un pequeñu estudiu, realizáu nel yá mentáu hospital de Santa Creu, nel cual esclúyese a los individuos comórbidos de la exa I, indicó que los pacientes ambulatorios que reciben la terapia dialéutica conductual y tomen el antipsicótico Olanzapina amuesen significativamente más meyores rellacionaes col TLP comparaos colos que namái faen terapia y tomen placebo.^[176] anque tamién esperimentaron ganancia de pesu y aumentu del colesterol. otru pequeñu estudiu atopó que los pacientes que recibieren TDC y tomaben fluoxetina (prozac) nun amosaben meyores significatives, ente que los que recibíen la terapia y tomaben placebo amosaron meyores significatives.^[177]

Dificultaes na terapia

Esisten retos importantes nel tratamientu del TLP, por casu el referente a los cuidos hospitalarios.^[178] Na sicoterapia, un paciente podría ser inusualmente sensible al refugu y al abandonu y podría reaccionar negativamente (p.ej. autolesionándose o abandonando'l tratamientu) si siéntense asina. Amás, los clínicos tienen d'alloñase emocionalmente de los pacientes pal so autoprotección o pol estigma del diagnósticu, conduciendo a una profecía autocumplida y a un ciclu de estigmatización nel que tanto'l paciente como'l terapeuta pueden contribuyir.^[179]

Delles sicoterapies, por casu la TDC, fueron desenvueltes parcialmente pa evitar los problemes cola sensibilidá interpersonal y caltener una rellación terapéutica. L'adherencia a los rexímenes de medicación tamién ye problemática, debíu en parte a los efeutos secundarios, con tases d'abandonu ente'l 50 % y el 80 % nos ensayos sobre melecines.^[180] Los trestornos comórbidossobremanera los rellacionaos col abusu de sustancies pueden complicar los intentos de consiguir la remisión.^[181]

Otres estratexes

Les sicoterapies y la medicación forma parte del contestu completu de los servicios de salú mental y les necesidaes psicosociales rellacionaes col TLP. La base de la evidencia ta llindada pa dambos y dellos individuos pueden abandonar o nun llograr nengún beneficiu d'elles. Argumentóse que la categorización diagnóstica puede tener una utilidá llindada dirixendo'l trabayu terapéuticu nesta área y en dellos casos solo ye con referencia a les rellaciones pasaes y presentes come puede entendese la conducta «borderline» como parcialmente adaptativa y de ende vese cómo puede ayudar meyor a la xente.^[182]

Podríen usase munches otres estratexes, incluyendo téuniques de la medicina alternativa, exerciciu y puesta a puntu física, incluyendo deportes d'equipu, téuniques de terapia ocupacional, incluyendo artes creatives y dar estructura a la rutina de los díessobremanera al traviés del emplegu -ayudando colos sentimientos de competencia por casu la autoeficacia, teniendo un rol social y siendo valoraos polos otros p'aumentar l'autoestima.^[183]

Los servicios psicolóxicos basaos en grupos animen a los veceros a socializarse y participar n'actividaes tantu en solitariu como en grupu. Esto pue ser en centros de día. Les comunidaes terapéutiques son un exemplu d'esto, particularmente n'Europa. Anque'l so usu baxó munchos d'ellos tán especializaos nel tratamientu de trestornos graves de la personalidá.^[184]

Los servicios de rehabilitación psiquiátrica que s'especialicen n'ayudar a persones con problemes de salú mental, p'amenorgar el so discapacidá psicosocial, comprometese n'actividaes significatives y evitar l'estigma y la esclusión social pueden ser de valor pa les persones que sufren TLP. Tamién hai munchos grupos d'ayuda mutua o de conseyeros empobinaos por y p'individuos con TLP. L'oxetivu tien de ser una completa recuperación psicosocial más que la dependencia del serviciu.

Costu social del TLP

Hasta'l momentu nun s'evaluara'l costu social del TLP. Un estudiu realizáu n'Holanda valora en más de 2 222 000 000 euros el costu social de los enfermos, de los cualos namái'l 22 % pertenez a cuidos sanitarios.^[185]Lo cierto ye que'l TLP tien una elevadísima representación ente la población recluyida, constituyendo nesti grupu'l 23 % de los varones y el 20 % de les muyeres.^[186]

Referencies culturales

Na trama de delles películes apaecen personaxes qu'o bien tán explícitamente diagnosticaos o bien presenten traces que suxuren fuertemente un diagnósticu a psiquiatres y espertos. Les películes Play Misty for Me y Fatal Attraction son dos de los exemplos citaos, según el llibru y película Girl, Interrupted.^[187] Toes elles destaquen la inestabilidá emocional del trestornu y los intentos frenéticos d'evitar l'abandonu. Sicasí, en cada casu amuésense distintos graos d'agresividá con al respective de otros o a ellos mesmos. lo último ye la resultancia más habitual nesti tipu de situaciones.^[188] Na película de 1992 Muyer blanca soltera busca... destáquense distintos aspeutos del trestornu nel personaxe Hedy, que sufre una marcada perturbación del sentíu de la identidá, afaciendo sistemáticamente los atributos del so compañeru de pisu, amás de sentimientos crónicos de vacíu, y siquier nos dos últimes películes, l'abandonu conduz a tomar de midíes drástiques.^[189]

Nel teatru, el Trestornu llende de la personalidá ye la tema central de la obra Blue/Orange, de Joe Penhall, estrenada en 2000 na que los psiquiatres batallan ente ellos pol futuru tratamientu d'un paciente que carez esta afección.

Dellos analistes establecieron un presuntu diagnósticu de TLP al traviés de los datos biográficos de diversos personaxes históricos y personalidaes, como César Borgia, Jim Morrison o Xuana d'Arcu.

El profesor Borwin Bandelow estudió na so obra Celebrities: Vom schwierigen Glück, berühmt zu sein (Famosos, de la mala suerte a la fama) la vida de delles personalidaes de la música, lliteratura, el cine y los negocios, esaminando la so biografía de cuenta qu'en dalgunos atopa criterios pa establecer un diagnósticu de TLP. Dellos exemplos seríen Sid Vicious, Diana Spencer o Lluis II de Baviera, ente otros.^[190]

• Disociación (psicoloxía)
• Historia del trestornu llende de la personalidá
• Girl, Interrupted (memoria). Obra autobiográfica de Susana Kaysen, paciente de TLP afecha depués al cine.
• Manual diagnósticu y estadísticu de los trestornos mentales
• Marsha M. Linehan
• Melanie Klein
• Modelu de diátesis-estrés
• P300
• Personalidá Llende
• Trestornu bipolar
• Terapies cognitivu-conductuales
• Terapia dialéutica conductual
• Terapia cognitiva analítica
• Trestornu de personalidá
• Trestornu por estrés postraumático
• Carauterístiques xenerales de les persones con TLP

• == Referencies ==

N'español

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• Herman, J.: Die Narben der Gewalt, Junfermann, 2003, ISBN 3-87387-525-X Una obra bien conocíu en círculos profesionales dende l'añu 1992 que trata en particular la hestoria de les investigaciones psiquiátriques y cola tema de la violencia oculta na sociad. Contémplense les perturbaciones de la personalidá Borderline dende un puntu de vista nuevu y comprensivu. En rellación a esti artículu ye una fonte suplementaria.
• Huber, M.: Trauma und die Folgen, Tomu 1, Junfermann, 2003, ISBN 3-87387-510-1 La tema principal d'esti tomu son los trestornos disociativos. Les conexones d'éstes col TLP tratar en diversos llugares. En rellación a esti artículu ye una fonte suplementaria.
• Kernberg, O. F.; Dulz, B.; Sachsse, O. y otros: Handbuch der Borderline-Persönlichkeitsstörungen, Schattauer, Stuttgart 2001, ISBN 3-7945-1850-0 Una obra de referencia na materia, con 65 autores reconocíos en 965 páxines. Una fonte principal en dellos apartaos d'esti artículu.
• Kreisman J. J.; Straus, H.: Zerrissen zwischen Estremen, Kösel, 2. 2ª Edición (2007), ISBN 978-3-466-30696-1
• Kreisman J. J.; Straus, H.: Ich hasse dich, velaß' mich nicht. Die schwarzweißy Welt der Borderline-Persönlichkeit, Kösel, 15. 15ª edición (2005), ISBN 3-466-30326-5 Tamién disponible n'inglés sol títulu I Hate You, Don't Leave Me: Understanding the Borderline Personality.
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Seiciones d'artículos y documentación n'español

• Ensin llende – Documentos (artículos y noticies sobre'l TLP. Foros d'ayuda y soporte)
• Discapnet/Borderline – Documentos (5 artículos escritos por profesionales n'español, munchos otros sobre aspeutos xenerales)

Agrupaciones de familiares d'afeutaos:

• Direutoriu d'Asociaciones d'ayuda al Trestornu Llende de la Personalidá n'España
• Fundación ACAI-TLP (asociación d'afeutaos y familiares de TLP)
• Asociación Madrilana d'Ayuda ya Investigación del Trestornu Llende de la Personalidá (AMAI TLP)

Fundaciones d'ayuda ya investigación de trestornos de la personalidá de familiares d'afeutaos:

• ARMAI TLP – Fundación d'ayuda ya investigación de trestornos de la personalidá (TLP)

Rellatos de recuperación del TLP de y pa persones afeutaes:

• Borderline, dende la frontera – Llibro gratuitu que narra la recuperación d'una paciente (basáu nuna hestoria real)

N'inglés

• Mental health today. Noticies d'investigación científica sobre'l TLP (Inglés)
• NHS. National Institute for Health and Clinical Excellence. Borderline personality disorder: treatment and management. Clinical guidelines.

• Esta obra remanez de la traducción de Borderline personality disorder de Wikipedia - inglés, espublizada polos sos editores baxo la Llicencia de documentación llibre de GNU y la Llicencia Creative Commons Atribución-CompartirIgual 3.0 Unported.
• Esta obra remanez de la traducción de Borderline-Persönlichkeitsstörung de Wikipedia - alemán, espublizada polos sos editores baxo la Llicencia de documentación llibre de GNU y la Llicencia Creative Commons Atribución-CompartirIgual 3.0 Unported.