Heste mehar

Duodenoa

Ezaugarriak

Heste mehearen hasierako zatia da, pilorotik duodeno-jejunotako angeluraino luzatzen dena. Hiruretatik zatirik laburrena izango da, 30 cm-ko luzera baitu. C hizkiaren itxura du eta arearen burua inguratuko du.  Duodenoa, era berean, anatomikoki eta funtzionalki 4 zatitan banatuta egongo da: erraboila, beheranzko zatia, zeharkako zatia eta goranzko zatia. Peritoneo atzeko egitura kontsideratzen da, nahiz eta bere zati batzuk peritoneo barrukoak izan.

Egitura

Duodenoa 4 zati ezberdinetan banatzen da:

Erraboila, anpulua edo goiko zatia

Lehenengo zatia da eta guztien artean laburrena. Zati zabala da, horregatik anpulu edo erraboila deritzo. Lehenengo gerri ornoaren (L1) parean kokatzen da, eta atzeranzko eta goranzko norabidea hartzen du pilorotik abiatuta. Gibelarekin erlazionatzen da, alde batetik, gibel duodenoetako lotailuaren bidez, eta bestetik, errai honek sorrarazten duen duodenoaren goiko tolesagatik:

• Gibel-duodenoetako lotailua duodenoa eta gibela lotzen dituen peritoneozko lotailu bat da, omentu txikiaren osagaia dena. Hori dela eta, erraboila peritoneoz inguratuta egongo da eta peritoneo barruko egitura izango da.
• Duodenoaren goiko tolesa. Erraboilak goranzko norabidea duenez, gibelarekin aurkituko den momentu bat egongo . Beraz, hodiak aurrera jarrai dezan tolestu egin beharko da, duodenoaren goiko tolesa eratuz.

Zati honetan, aipagarriak dira Brunner-en guruinak. Mukosa azpiko geruzan kokatzen dira eta muzinaz osaturiko jariakin alkalinoak sortzen dituzte, urdailetik datorren kimo azidikoa neutralizatzeko balio dutenak. Azido asko denean handitu egin daitezke, baina fisiologikoa da. Beste funtzio batzuk ere badituzte, hala nola, ingurune alkalinoa sortzea bertako entzimen jarduera bermatzeko eta paretak lubrikatzea.^[1]

Beheranzko zatia

Beherazko norabidea erakutsiko duen zatia eta guztien artean luzeena da 7-8 cm-ko luzera baitu. Lehenengo eta hirugarren gerri ornoen (L1-L3) artean luzatzen da. Beheranzko zatia peritoneoz kanpoko zatia da, eta ondorioz ez da mugikorra izango.

Atal honen erlazioak honako hauek dira: aurreko aldetik, zeharkako kolonarekin erlazionatzen da, atzeko aldetik, berriz, eskuineko giltzurrunarekin, eta erdialdetik pankrearen buruarekin.

Beheranzko zati honen erdialdeko paretan, bi mukosa toles biribil bereizten dira:

• Papila txikia. Hona arearen hodi lagungarria edo Santorini hodia helduko da. Papila nagusia baino gorago kokatzen da.
• Papila nagusia. Hona arearen hodi nagusia edo Wirsung hodia, eta behazun xixkutik datorren koledoko hodia helduko dira. Sarritan bi hodi hauek papilara heldu baino lehen bateratuko dira, gibel-pankreetako anpulua sortuz. Anpuluaren inguruan Oddi-ren esfinterra dago, jariakinen fluxua kontrolatzen duten muskulu zuntzez osatuta egongo dena. ^[2]

Beraz, beheranzko zatira are eta behazun xixkuaren jariakinak helduko dira, urdailetik datorren kimoaren liseriketa jarraitzeko asmoz.

Zeharkako zatia

Zeharkako norabidea erakusten du eta eskuinetik ezkerrera zuzentzen da hirugarren gerri ornoaren (L3) parean. Peritoneoz kanpoko egitura da, eta ondorioz ez da mugikorra. Beheranzko eta zeharkako zatiaren artean toles bat sortzen da: duodenoaren beheko tolesa.

Bere erlazioak honako hauek dira: Beheko kaba eta aortaren aurrealdetik pasako da, baina aldi berean, bertatik sortzen diren mesenterio arteria eta zainaren atzealdetik.

Goranzko zatia

Goranzko norabidea erakusten du, hirugarren gerri ornotik bigarreneraren (L3tik L2ren) parera luzatzen delako. Bukaeran, jejunoarekin jarraitu ahal izateko, angelu nabarmena sortzen du: Duodeno-jejunotako tolesa. Hau izango da bi egitura horien muga. Toles honetan duodenoaren esekitze-lotailua edo Treitz-en lotailua ezartzen da, duodenoa diafragmarekin lotuko duena. Lotailu hau peritoneo zatia da, beraz, angelua bera peritoneo barruko egitura izango da, oso mugikorra.

Bere erlazioak honako hauek dira: Aortaren ezkerraldetik joango da eta ezkerreko giltzurrunaren aurrealdean kokatuko da.

Jejuno eta ileona

Heste mehearen hurrengo bi zatiak jejunoa eta ileona dira. Biek batera 6m inguruko luzera duen hodi jarraia osatzen dute. Zehazki, hodiaren lehen ⅖-ak jejunoak osatzen ditu eta gainerakoak ileonak. Bihurgune asko dituzte eta hauei heste lakio deitzen zaie.

Biak peritoneoz barruko erraiak dira, izan ere, atzeko abdomen paretari heste meharraren mesenterioaz lotuta daudelako. Horregatik, mugikortasun handia dute abdomen barrunbean zehar.

Beraien arteko muga kanpotik ezin da bereiztu, muga hau histologikoki ezartzen da. Eskubiko hipokondrio eremutik ezkerreko hipogastriko eremura doan marra birtual laprana ezartzen da, marratik gora geratzen diren heste lakioak jejunoari dagozkio eta marraren azpian gelditzen direnak, ordea, ileoari.

Barne egitura

Bai duodeno zein jejuno eta ileonak, barne egitura amankomuna erakutsiko dute.

Barne egitura 4 geruzak osatzen dute, argitik interstiziora:

Mukosa

Duodenoaren anpuluan eta ileoaren urruneko herenean izan ezik, heste mehearen mukosan toles biribilak daude eta Kerkring-en balbulak deritze. Horiek gero eta txikiagoak eta urriagoak dira heste mehe hasieratik urrundu ahala.

Mukosaren azal osoan heste-bilo asko agertzen dira xugatzeko azal erabilgarria handitzeko. Motots bakoitzaren barnean hodi kilifero bat (hodi linfatikoa), benula bat eta arteriola bat daude. Horrela, xurgatu diren nutrienteak bai sistema kardiobaskularrera (odolera) bai linfa-sistemara zuzenean sartzen dira. Heste meharreko zelulei enterozito deituko zaie.

Mukosaren epitelioak 2 zelula mota ditu:

• Xurgatze zelulak
• Zelula kaliziformeak

Heste-bilo artean Lieberkühn-en kriptak zabaltzen dira. Kripta horien paretetan heste-guruinak kokatzen dira. Hauetan beste 3 motatako zelulak tartekatzen dira:

• Paneth-en zelulak
• S-zelulak
• CCK-zelulak

Mukosapeko geruza

Ehun konektibo dentso ez-modelatuz osatua dago. Duodenoan ez bezala, bertan ez dira agertzen Brunnerren guruinak. Odol hodiak eta Meissnerren plexua bertan kokatzen dira.

Giharrezko geruza

2 azpigeruza erakusten ditu luzaera osoan:

• Luzeranzkoa (kanpokoena)
• Biribila (barnekoa)

Haien uzkurketek 2 motako mugimenduak eragiten dituzte:

• Peristaltismoa : Uzkurtzen direnean peristaltismo uhinak eratzen dituzte eta horrek elikagai boloa aurrerantz bideratzen du.
• Segmentazioa: Uzkurketa segmentu batean gertatzen da, kimoak segmentu horretan ematen duen denbora luzatzeko.

Giharrezko azpigeruza bien artean Auerbachen plexua aurkitzen da eta giharrezko zuntz biribil eta mukosapeko geruzaren artean Meissner-en plexua kokatzen da.

Abdentzia

Geruza serosoa.

Garapen enbrionarioan ematen den tolespen zefalo-kaudal eta alboko tolespenaren ondorioz, saku bitelinoaren zati bat enbrioi barrura sartuko da heste primitiboak osatuz. Saku bitelinoa endodermoz osatuta dagoenez esan dezakegu heste mehearen jatorria endodermikoa dela. Garai honetan ez da egongo leku nahikorik barrunbe abdominalean errai guztiak bertan egoteko eta honen ondorioz, saku bitelinoaren zati bat enbrioaren kanpoan egongo da. Kanpoan dagoen saku bitelinoaren zatia eta barnekoa hodi onfalomesenterikoaren^[3] bidez lotuta egongo dira zeinek denborarekin zilbor-heste barruan kokatuko da. Heste primitiboak lau zati izango ditu eta bakoitzak liseri hodiaren zati bat eratuko du:

• Heste faringeoa
• Aurreko hestea
• Erdiko Hestea
• Atzeko hestea  

Heste mehea aurreko hestearen amaierako herenetik eta erdiko hestetik garatuko da.

Heste meheak hernia fisiologiko garaia pairatuko du non umetoki barruko garaiko 6. astetik- 3. hilabetera hesteak zilbor-heste barruan kokatu eta bertan garatuko diren. Erdiko hesteak helduleku baten itxura izango du eta bi ataletan banatuko da: helduleku kaudala eta zefalikoa. Atal hauek erlojuarean aurkako norabidean biraketa prozesu bat jasango dute arauzko posizioa lortzeko, errotazioa 2 zatitan banatuko da. Lehenengo errotazioa zilbor-hestean egingo da eta 90º koa da. Bigarren biraketa 10. astean gertatuko da erraiak barrunbe abdominalera sartzearekin batera, 180º ko biraketa izango da.

Abomen aortatik zuzenean pareta adarrak eta errai adarrak aterako dira, abodmeneko paretak eta erraiak odoleztatzeko, hurrenez hurren. Heste meharraren odoleztapenaz arduratzen direnak erdiguneko errai adarrak izango dira, zehazki, gibel-arteria batua (enbor zeliakotik ateratzen dena) eta goiko mesenterio arteria.

Gibel-arteria batua

Enbor zeliakotik ateratzen da, hau da, T12 mailetik. Eskuinerantza zuzentzen da eta piloro aldean bitan adarkatzen da:

• Gibelaren berezko arteria
• Urdail-duodenotako arteria

Hauetatik, urdail-duodenotako arteria bakarrik arduratuko da heste meharraren odoleztapenaz, duodenoaren goiko zatia odoleztatzen duelako.

Urdail-duodenoetako arteria

Piloro atzekaldetik pasatzen da eta haren beheko ertzean duodeno-gaineko arteria(k) ematen ditu, arteria hauek duodenoaren hasierako zatia odoleztatuko dute. Geroxeago pankrearen burua aurrekaldetik zein atzekaldetik odoleztatzeko pankrea-duodenoetako goiko atzeko arteria eta pankrea-duodenoetako goiko aurreko arteria ematen ditu. Handik aurrera, duodeno-urdailetako arteria izenaz aldatzen da eta eskubiko urdail-omentuetako arteria bihurtzen da.

Goiko mesenterio arteria

Enbor zeliako baino 1 cm beherago sortzen da aortaren aurrekaldetik, L1 beheko ertzaren parean. Hasieran, peritoneoz atzekoa da. Pankrea atzekaldean sortzen da, eta pankrearen buruaren eta gakoaren arteko muxarraduratik aurrealdera pasatuko da, giltzurrun odol hodien gainetik (giltzurrun ezkerreko zainaren azalaldean). Behin aurrera pasatu dela, duodenoaren 3. zatiaren gainean eusten da. Honek beheko pankrea duodenoetako arteriak ematen ditu (aurreko eta atzekoa), zeinek goiko pankrea-arteriekin (goiko pankrea-duodenoetako adarrekin) anastomosatzen dira.

Mesenterioaren bi orrien artean sartzen da eta eskubirantz zuzentzen da, eta heste mehea eta heste lodiaren lehenengo bi herenak (zeharkako kolonaren lehenengo 2/3) odoleztatzen ditu.

2 motatako adarrak ematen ditu: ezkerrekoak eta eskubikoak. Ezkerrekoak izango dira heste mehea odoleztatzeaz arduratuko direnak.

Ezkerreko adarrak

Jejuno- eta ileo-arteriak izango ditugu. Lehen 5-6 adarrak jejunorako izango dira, eta gainontzeko 10-12 adarrak, berriz, ileorako.

Hauek mailakatuta daude eta arku itxurako anastomosiak sortzen dituzte, ugariagoak direnak ileon aldera. Anastomosi hauetatik adartxoak aterako dira eta 2. mailako arku itxurako anastomosiak eratuko dituzte. Azkenik, 2. mailako arkuetatik adar zuzenak ateratzen dira pareta odoleztatzeko. Jejuno aldera adar zuzen horiek luzeagoak izaten dira.

Eskubiko adarrak

Batez ere, heste lodiaren lehenengo bi herenak odoleztatzen dituzte. 3 adar emango dituzte:

• Ileon-kolonetako arteria. Honen ileo adarrek ileoaren zati distala odoleztatuko dute.
• Eskubiko kolon arteria
• Erdiko kolon arteria

Heste meharraren odolaren itzulera goiko mesenterio zainak egingo du. Zain honek, bare-zainarekin eta beheko mesenterio zainekin batera, porta zaina eratuko du. Honek odola gibelera eramango du.

Pankrea-gorputzaren atzealdean, bare zaina beheko mesenterio-zainarekin batu egiten da eta horrela sortzen den zaina geroxeago (pankrearen idunaren atzealdean) goiko mesenterio-zainarekin anastomosatuko da, pankrea-buruaren aldean porta zaina osatzeko. Porta zaina gibel-duodenotako lotailuarekin barruan sartuko da, eta gibelaren hiliotik (gibel arteriaren eta gibel-hodi batuaren atzetik) sartuko da. Ondoren, darkatuko da segmentu guztietara heltzeko, eta sinusoide hepatikoetan drainatuko du odola.

Gibelak honen metabolismoa egin ostean, gibel-zainek odola beheko kava zainera eramango dute. Gibel-zain hauek ez dira hiliotik pasatuko.

Inerbazio eferentea

Inerbazio eferentea nerbio sistema autonomoak egingo du. Honek atal sinpatikoa eta parasinpatikoa izango du.

Inerbazio parasinpatikoa

Heste meharraren inerbazio parasinpatikoa Vagus nerbioen bidez egingo da. Honek, heste meheaz gain, zeharkako kolonaren lehenengo bi herenetararaino). Sinapsi aurreko zuntzek goiko mesenterio-arteriak emandako adarrak erabiliko dituzte Auerbach eta Meissneren plexuetaraino heltzeko. Bertan aurkituko diren gongoilen neuronekin sinaptatuko dira. Bertatik, sinapsi osteko zuntzak aldenduko dira aipatutako erraiak inerbatzeko.

Inerbazio sinpatikoa

Torax nerbio esplakniko nagusi (T5-T9), txiki (T10-T11), txikien (T12) bidez heltzen zaie.

• Nerbio esplakniko nagusiak gongoil zeliakoetara eta goiko mesenterio-gongoiletara ailegatzen dira. Bertan sinapsia egiten dute eta sinapsi osteko zuntzek goiko mesenterio-arteriak emandako adarren ibilbidea jarraituko dute Auerbach eta Meissner-en plexuetara sartu arte. Zuntz sinpatikoak gongoil osteko  zuntzak direnez, zuzenean luzatuko dira heste meheko jejunoa eta ileoa inerbatzeko. Horrez gain, itsua, apendizea, goranzko kolona eta zeharkako kolonaren lehenengo bi herenak inerbatzen dute ere.

• Nerbio esplakniko txikiak eta txikienak goiko mesenterio-gongoiletara baita aorta- giltzurrunetako gongoiletara ailegatzen dira. Bertatik sinapsi osteko zuntzek goiko eta beheko mesenterio-arteriek emandako adarren ibilbidea jarraituko dute.

Inerbazio sentikorra

Hesteak ohartu ezinak dira taktuetara, minetara eta tenperaturetara, ez ordea anoxietara (oxigeno falta), agente kimikoetara eta distentsioetara.

Zuntz sentikorrek nerbio parasinpatikoek duten kontrako norabideko bide (Vagus nerbioen ibilbidea) berbera egiten dute vagus nerbioaren nukleo bakartiraino.

Zeliakia

(Agerrera 2,6:1000)

Zeliakia edo glutenarekiko enteropatia sentsiblea, glutenaren kontsumoaren aurrean gorputzak sortuko duen erreakzio inmunitario sistemiko bat da, zehazki glutenean aurkitzen den gliadina glukoproteinari. Gluten, gari, olo, garagar eta zekalean agertzen den proteina bat izango da. ^[4] Gaixotasun sistemiko bat dela esaten da, izan ere, glutenarekiko ematen den erantzun inmunitarioan antigorputz mota desberdinak sortzen dira, eta hauek organismoaren edozein atali egiten die kalte.^[5] Denborarekin, glutena hartzean heste mehearen mukosa handitzen eta kaltetzen da eta horrela digestioan zehar elikagaien mantenugaiak birxurgatu behar direnean, ez da gertatuko.^[6]

Hau ematen denez, gorputzak ez ditu lortuko behar dituen mantenugaiak (bitamina, burdina, etab.) eta, hori dela eta, gaixoak desnutrizioa, pisu galera edota anemia ferropenikoa garatu dezake nahiz eta normal elikatu.^[7] Gaur egun dagoen tratamendu bakarra dietatik glutena daukaten elikagaiak ezabatzea da eta dieta hau modu zorrotz batean jarraitzea. Honekin lortuko duguna, gaixoaren heste mukosa osatzea eta erantzun inmunitariorik ez sortzea izango da. ^[4]

Onfalozelea

(Agerrera 2.5 / 10000)

Onfalozelea zilbor-heste eraztuna ixten ez denean gertatzen da. Horren ondorioz, abdomen erraiak (area, gibela, heste meharra, etab.) zilbor-hestera irtengo dira. Kasu honetan, irteten diren errai hauek mintz batez inguratuta egongo dira. Onfalozelea bi kausengatik gerta daiteke:

● Hernia fisiologikoa bukatzen denerako, erraiak barrunbe abdominalera ez itzultzea. Mintz amniotikoz estalita egongo dira errai hauek.

● Arauzko hernia fisiologikoa emango da, eta ondoren, bigarren hernia bat sortuko da, abdomen aurreko paretaren ixte akatsaren ondorioz. Hori dela eta, erraiak faszia subserosaz eta peritoneoz estalita egongo dira.

○ Hernia sekundario honek 2 kausa izan ditzake:

■ 4-8 aste artean enbrioi tolespena gertatzean akatsak gertatzen dira eta aurreko pareta ez da ondo eratuko.

■ Alboko mesodermoaren migrazio akatsak.

Eragabetasun honek hilkortasun tasa altua dauka eta erlazionatuta egongo da beste patologia desberdindekin, adibidez, Edwards sindromea. Tratamenduari dagokionez, kirurjia bidez tratatzen da, erraiak berriko barrunbe abdominalera sartuz.

• Schünke, Michael. (<2011>). Prometheus texto y atlas de anatomía. (2ª ed., mejorada y amp. argitaraldia) Médica Panamericana ISBN 978-84-7903-980-6. PMC 434127564. (Noiz kontsultatua: 2020-11-30).