Хепатитис

Хепатитис има широк спектар презентација у распону од потпуног недостатка симптома до тешког затајења јетре.^[17][18][19] Акутни облик хепатитиса, углавном узрокован вирусном инфекцијом, карактеришу конститутивни симптоми који се су типично самоограничавајући.^[17][18] Хронични хепатитис се појављује на сличан начин, али може да манифестује знаке и симптоме специфичне за дисфункцију јетре са дугогодишњом упалом и оштећењем органа..^[19][20]

Акутни хепатитис

Акутни вирусни хепатитис следи три различите фазе:

1. Почетна продромална фаза (претходећи симптоми) укључује неспецифичне и грипу сличне симптоме уобичајене за многе акутне вирусне инфекције. Они укључују умор, мучнину, повраћање, лош апетит, болове у зглобовима и главобољу.^[17][18] Грозница је присутна најчешће код хепатитиса А и Е.^[17] Касно у овој фази људи могу имати симптоме специфичне за јетру, укључујући холурију (тамни урин) и столицу боје глине.^[17][18]
2. Жутило коже и беоњача очију прате продром након отприлике 1-2 недеље и могу трајати до 4 недеље.^[17][18] Неспецифични симптоми који се виде у продромалне фазе обично бивају разрешени до овог ступња, мада код људи долази до развоја увећане јетре, и болова у горњем десном делу трбуху или нелагоде.^[17] 10–20% људи такође доживљава увећану слезину, док неки доживљавају и благи нехотични губитак телесне тежине.^[17][19]
3. Фазу опоравка карактерише разрешавање клиничких симптома хепатитиса са трајним повишењем лабораторијских вредности јетре и потенцијално трајно увећање јетре.^[17] Сви случајеви хепатитиса А и Е бивају потпуно решени након 1-2 месеца.^[17] Већина случајева хепатитиса Б такође је самоограничавајућа и бива разрешена током 3-4 месеца. Мала случајева хепатитиса Ц бива потпуно излечен.^[17]

Хепатитис изазван лековима и аутоимунски хепатитис могу бити врло слични акутном вирусном хепатитису, са малим варијацијама симптома у зависности од узрока.^[21][22] Случајеви хепатитиса изазваних лековима могу се манифестирати системским знацима алергијске реакције, укључујући осип, врућицу, серозитис (упала мембране које одвајају извесне органе), повишени еозинофили (врста белих крвних зрнаца) и сузбијање активности коштане сржи.^[21]

Фулминантни хепатитис

Фулминантни хепатитис, или масовна смрт ћелија јетре, је ретка и по живот опасна компликација акутног хепатитиса која се може јавити у случајевима хепатитиса Б, Д и Е, поред лековима изазваног и аутоимунског хепатитиса.^[17][21][22] Компликација се чешће јавља у случајевима коинфекције хепатитисом Б и Д у стопи од 2–20% и код трудница са хепатитисом Е у стопи од 15–20% случајева.^[17][18] Поред знакова акутног хепатитиса, људи могу показати и знакове коагулопатије (абнормалне студије коагулације са лаком појавом модрица и крварењем) и енцефалопатије (конфузија, дезоријентација и поспаност).^[17][18] Смртност услед фулминантног хепатитиса је обично резултат различитих компликација укључујући церебрални едем, гастроинтестинално крварење, сепсу, респираторну инсуфицијенцију или отказивање бубрега.^[17]

Хронични хепатитис

Акутни случајеви хепатитиса могу да буду адекватно решени у року од шест месеци. Када се хепатитис настави дуже од шест месеци, то се назива хроничним хепатитисом.^[23] Хронични хепатитис је често асимптоматски у раној фази и открива се само лабораторијским студијама јетре у сврху скрининга или процене неспецифичних симптома.^[19][20] Како запаљење напредује, пацијенти могу развити конституцијске симптоме сличне акутном хепатитису, укључујући умор, мучнину, повраћање, лош апетит и бол у зглобовима.^[20] Жутица се такође може јавити, али много касније у процесу болести и типично је знак узнапредовале болести.^[20] Хронични хепатитис омета хормонске функције јетре што може довести до акни, хирзутизма (ненормалан раст косе) и аменореје (изостанак менструације) код жена.^[20] Екстензивно оштећење и ожиљци на јетри током времена дефинишу цирозу, стање у коме је способност јетре да функционише трајно ометана.^[19] То доводи до жутице, губитка тежине, коагулопатије, асцитеса (сакупљање трбушне течности) и периферног едема (отока ногу).^[20] Цироза може довести до других компликација опасних по живот, као што су хепатична енцефалопатија, варикоза једњака, хепаторенални синдром и рак јетре.^[19]

Узроци хепатитиса могу се поделити у следеће главне категорије: инфективни, метаболички, исхемијски, аутоимуни, генетски и други. Инфективни агенси укључују вирусе, бактерије и паразите. Метаболички узроци укључују лекове на рецепт, токсине (пре свега алкохол) и неалкохолну масну болест јетре. Аутоимунски и генетски узроци хепатитиса укључују генетске предиспозиције и имају тенденцију да утичу на карактеристичне популације.^[24]

Инфективни

Вирусни хепатитис

Вирусни хепатитис је најчешћи тип хепатитиса широм света, посебно у Азији и Африци.^[25] Вирусни хепатитис изазива пет различитих вируса (хепатитис А, Б, Ц, Д и Е).^[17] Хепатитис А и хепатитис Е се понашају слично: оба се преносе фекално-оралним путем, чешћи су у земљама у развоју и представљају самоограничавајуће болести које не доводе до хроничног хепатитиса.^[17][26][27]

Хепатитис Б, хепатитис Ц и хепатитис Д се преносе када су крв или мукозне мембране изложене инфицираној крви и телесним течностима, као што су сперма и вагинални секрет.^[17] Вирусне честице су такође пронађене у пљувачки и мајчином млеку. Љубљење, дељење прибора и дојење не доводе до преношења болести осим ако се ове течности не уносе у отворене ране или посекотине.^[28] Многе породице које немају исправну воду за пиће или живе у нехигијенским домовима заражене су хепатитисом, јер се пљувачка и капљице крви често преносе кроз воду, а болести које се преносе крвљу се брзо шире у нехигијенским условима.^[29]

Хепатитис Б и Ц се могу манифестовати акутно или хронично.^[17] Хепатитис Д је дефектни вирус који захтева репликацију хепатитиса Б и налази се само код коинфекције хепатитисом Б.^[17] Код одраслих, инфекција хепатитисом Б је најчешће самоограничавајућа, при чему мање од 5% напредује у хронично стање, а 20 до 30% хронично инфицираних развије цирозу или рак јетре.^[30] Инфекција код новорођенчади и деце често доводи до хроничне инфекције.^[30]

За разлику од хепатитиса Б, већина случајева хепатитиса Ц доводи до хроничне инфекције.^[31] Хепатитис Ц је други најчешћи узрок цирозе у САД (други после алкохолног хепатитиса).^[32] Током 1970-их и 1980-их, трансфузије крви биле су главни фактор у ширењу вируса хепатитиса Ц.^[31] Од када је 1992. почео широки скрининг крвних производа на хепатитис Ц, ризик од добијања хепатитиса Ц трансфузијом крви је смањен са приближно 10% у 1970-им на 1 од 2 милиона тренутно.^[17]

Паразитски хепатитис

Паразити такође могу да инфицирају јетру и активирају имуни одговор, што резултира симптомима акутног хепатитиса са повећаним IgE у серуму (иако је хронични хепатитис могућ са хроничним инфекцијама).^[33] Од протозоа, Trypanosoma cruzi, Leishmania врсте, Plasmodium врсте које изазивају маларију могу изазвати упалу јетре.^[33] Још једна протозоа, Entamoeba histolytica, изазива хепатитис са изразитим апсцесима јетре.^[33]

Од црва, сестод Echinococcus granulosus, позната и као псећа тракавица, инфицира јетру и формира карактеристичне хепатичне хидатидне цисте.^[33] Јетрени метиљи Fasciola hepatica и Clonorchis sinensis живе у жучним каналима и изазивају прогресивни хепатитис и фиброзу јетре.^[33]

Бактеријски хепатитис

Бактеријска инфекција јетре обично доводи до пиогених апсцеса јетре, акутног хепатитиса или грануломатозне (или хроничне) болести јетре.^[34] Пиогени апсцеси обично укључују ентеричне бактерије као што су Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae и састоје се од више типова бактерија до 50% времена.^[34] Акутни хепатитис изазивају Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, врсте салмонеле, бруцеле и кампилобактер.^[34] Хронични или грануломатозни хепатитис се види са инфекцијом врста микобактерија, Tropheryma whipplei, Treponema pallidum, Coxiella burnetii и врста рикеција.^[34]

Метаболички

Алкохолни хепатитис

Прекомерна конзумација алкохола је значајан узрок хепатитиса и најчешћи је узрок цирозе у САД.^[32] Алкохолни хепатитис је у спектру алкохолног обољења јетре. Ово се креће према тежини и реверзибилности од алкохолне стеатозе (најмање тешка, најреверзибилнија), алкохолног хепатитиса, цирозе и рака јетре (најтежа форма, најмање реверзибилна).^[32] Хепатитис се обично развија током вишегодишњег излагања алкохолу, јавља се код 10 до 20% алкохоличара.^[35] Најважнији фактори ризика за настанак алкохолног хепатитиса су количина и трајање конзумације алкохола.^[35] Дуготрајно конзумирање алкохола са преко 80 грама алкохола дневно код мушкараца и 40 грама дневно код жена повезано је са развојем алкохолног хепатитиса (1 пиво или 4 унце вина је еквивалентно 12 g алкохола).^[32] Алкохолни хепатитис може варирати од асимптоматске хепатомегалије (увећана јетра) до симптома акутног или хроничног хепатитиса до отказивања јетре.^[32]

Токсични и лековима изазван хепатитис

Многи хемијски агенси, укључујући лекове, индустријске токсине, и биљне и дијететске суплементе, могу изазвати хепатитис.^[36][37] Спектар оштећења јетре изазваних лековима варира од акутног хепатитиса преко хроничног хепатитиса до акутне инсуфицијенције јетре.^[36] Токсини и лекови могу изазвати повреде јетре кроз различите механизме, укључујући директно оштећење ћелија, поремећај ћелијског метаболизма и изазивање структурних промена.^[38] Неки лекови као што је парацетамол показују предвидљиво оштећење јетре зависно од дозе, док други, као што је изониазид, изазивају идиосинкратичне и непредвидиве реакције које се разликују од особе до особе.^[36] Постоје велике варијације у механизмима оштећења јетре и периоду латенције од излагања до развоја клиничке болести.^[32]

Многе врсте лекова могу изазвати повреду јетре, укључујући аналгетик парацетамол; антибиотике као што су изониазид, нитрофурантоин, амоксицилин-клавуланат, еритромицин и триметоприм-сулфаметоксазол; антиконвулзанте као што су валпроат и фенитоин; статине за снижавање холестерола; стероиде као што су орални контрацептиви и анаболички стероиди; и високоактивну антиретровирусну терапију која се користи у лечењу HIV/AIDS-а.^[32] Од њих, амоксицилин-клавуланат је најчешћи узрок повреда јетре изазваних лековима, а токсичност парацетамола најчешћи узрок акутног затајења јетре у Сједињеним Државама и Европи.^[36]

Биљни лекови и дијететски суплементи су још један важан узрок хепатитиса; ово су најчешћи узроци хепатитиса изазваног лековима у Кореји.^[39] Мрежа за повреде јетре изазване лековима^[40] са седиштем у Сједињеним Државама повезала је више од 16% случајева хепатотоксичности са биљним и дијететским суплементима.^[41] У Сједињеним Државама, биљни и дијететски суплементи – за разлику од фармацеутских лекова – нису регулисани од стране Управе за храну и лекове.^[41] Национални институти за здравље одржавају LiverTox базу података за потрошаче^[42] у којој се прате сва позната једињења која се издају на рецепт и без рецепта повезана са повредом јетре.^[43]

До излагања другим хепатотоксинима може доћи случајно или намерно кроз гутање, удисање и апсорпцију кожом. Индустријски токсин угљен-тетрахлорид и дивља гљива Amanita phalloides су други познати хепатотоксини.^[36][37][44]

Неалкохолна масна болест јетре

Неалкохолни хепатитис је у оквиру спектра неалкохолне болести јетре (NALD), која се креће по тежини и реверзибилности од неалкохолне болести масне јетре (NAFLD) до неалкохолног стеатохепатитиса (NASH) до цирозе до рака јетре, слично спектру алкохолних болести јетре.^[45]

Неалкохолна болест јетре се јавља код људи са мало или нимало употребе алкохола, и уместо тога је снажно повезана са метаболичким синдромом, гојазношћу, инсулинском резистенцијом и дијабетесом, и хипертриглицеридемијом.^[32] Временом, неалкохолна масна болест јетре може напредовати у неалкохолни стеатохепатитис, који додатно укључује одумирање ћелија јетре, упалу јетре и могућу фиброзу.^[32] Фактори који убрзавају прогресију од NAFLD до NASH су гојазност, старија животно доба, неафроамеричка етничка припадност, женски пол, дијабетес мелитус, хипертензија, виши ниво ALT или AST, виши однос AST/ALT, низак број тромбоцита и стишањ ултразвучне стеатозе.^[46][32]

У раним стадијумима (као код NAFLD и раног NASH), већина пацијената је асимптоматска или има благи бол у десном горњем квадранту, а дијагноза су могући абнормални тестови функције јетре.^[32] Како болест напредује, могу се развити симптоми типични за хронични хепатитис.^[47] Док снимање може показати масну јетру, само биопсија јетре може демонстрирати упалу и фиброзу карактеристичну за NASH.^[48] Удео од 9 до 25% пацијената са NASH развије цирозу.^[32] NASHје препознат као трећи најчешћи узрок болести јетре у Сједињеним Државама.^[47]

Аутоимунски хепатитис

Аутоимунски хепатитис је хронична болест узрокована абнормалним имунолошким одговором на ћелије јетре.^[49] Сматра се да болест има генетску предиспозицију, јер је повезана са одређеним људским антигенима леукоцита укљученим у имунски одговор.^[50] Као и код других аутоимуних болести, циркулишућа аутоантитела могу бити присутна и од помоћи у дијагнози.^[51] Ауто-антитела пронађена код пацијената са аутоимунским хепатитисом укључују осетљива, али мање специфична антинуклеусна антитела (ANA), антитела глатких мишића (SMA) и атипична перинуклеарна антинеутрофилна цитоплазматска антитела (p-ANCA).^[51] Друга аутоантитела која су ређа, али специфичнија за аутоимунски хепатитис су антитела против микрозома бубрега јетре 1 (LKM1) и растворљивог антигена јетре (SLA).^[51] Аутоимунски хепатитис такође може бити изазван лековима (као што су нитрофурантоин, хидралазин и метилдопа), након трансплантације јетре или вирусима (као што су хепатитис А, Епштајн-Баров вирус или богиње).^[32]

Аутоимунски хепатитис се може појавити било где у оквиру спектра, од асимптоматског преко акутног или хроничног хепатитиса до фулминантне инсуфицијенције јетре.^[32] Пацијенти су асимптоматски 25–34% времена, а на дијагнозу се сумња на основу абнормалних тестова функције јетре.^[51] Неке студије показују да између 25% и 75% случајева има знакове и симптоме акутног хепатитиса.^[32][52] Као и код других аутоимунских болести, аутоимунски хепатитис обично погађа младе жене (иако може да утиче на пацијенте било ког пола и било ког узраста), а пацијенти могу да испоље класичне знаке и симптоме аутоимуности као што су умор, анемија, анорексија, аменореја, акне, артритис, плеуритис, тироидитис, улцерозни колитис, нефритис и макулопапулозни осип.^[32] Аутоимунски хепатитис повећава ризик од цирозе, а ризик од рака јетре се повећава за око 1% за сваку годину болести.^[32]

Многи људи са аутоимунским хепатитисом имају друге аутоимунске болести.^[53] Аутоимунски хепатитис се разликује од других аутоимунских болести јетре, примарне билијарне цирозе и примарног склерозног холангитиса, који такође могу довести до ожиљака, фиброзе и цирозе јетре.^[32][51]

Генетски

Генетски узроци хепатитиса укључују недостатак алфа-1-антитрипсина, хемохроматозу и Вилсонову болест.^[32] У недостатку алфа-1-антитрипсина, кодоминантна мутација у гену за алфа-1-антитрипсин доводи до абнормалне акумулације мутантног AAT протеина унутар ћелија јетре, што доводи до обољења јетре.^[54] Хемохроматоза и Вилсонова болест су обе аутозомно рецесивне болести које укључују абнормално складиштење минерала.^[32] Код хемохроматозе, вишак гвожђа се акумулира на више места у телу, укључујући јетру, што може довести до цирозе.^[32] Код Вилсонове болести, вишак бакра се акумулира у јетри и мозгу, изазивајући цирозу и деменцију.^[32]

Када је јетра захваћена, недостатак алфа-1-антитрипсина и Вилсонова болест имају тенденцију да се манифестују као хепатитис у неонаталном периоду или у детињству.^[32] Хемохроматоза се обично јавља у одраслом добу, са почетком клиничке болести обично након 50. године.^[32]

Исхемијски хепатитис

Исхемијски хепатитис (такође познат као шок јетрe) настаје услед смањеног дотока крви у јетру као код шока, срчане инсуфицијенције или васкуларне инсуфицијенције.^[55] Стање је најчешће повезано са срчаном инсуфицијенцијом, али може бити узроковано шоком или сепсом. Тестирање крви особе са исхемијским хепатитисом ће показати веома високе нивое ензима трансаминаза (AST и ALT). Стање се обично решава ако се основни узрок успешно лечи. Исхемијски хепатитис ретко изазива трајно оштећење јетре.^[56]

Остало

Хепатитис се такође може јавити код новорођенчади и може се приписати различитим узроцима, од којих се неки обично не виде код одраслих.^[57] Конгенитална или перинатална инфекција вирусима хепатитиса, токсоплазмом, рубеолом, цитомегаловирусом и сифилисом може изазвати неонатални хепатитис.^[57] Структурне абнормалности као што су билијарна атрезија и холедохалне цисте могу довести до холестатског оштећења јетре што доводи до неонаталног хепатитиса.^[57] Метаболичке болести као што су поремећаји складиштења гликогена и лизозомални поремећаји складиштења су такође укључени.^[57] Хепатитис новорођенчади може бити идиопатски и у таквим случајевима биопсија често показује велике мултинуклеарне ћелије у ткиву јетре.^[58] Ова болест се назива хепатитисом гигантских ћелија и може бити повезана са вирусном инфекцијом, аутоимунским поремећајима и токсичношћу лекова.^[59][60]