Կատաղություն

Վարակման և առաջին սիմպտոմների ի հայտ գալու (ինկուբացիոն/գաղտնի շրջան) միջև եղած ժամանակահատվածը մարդկանց մոտ սովորաբար կազմում է 1-3 ամիս^[15]։ Կան նկարագրված դեպքեր, երբ ինկուբացիոն շրջանները տևել են շատ կարճ՝ 4 օր, և ընդհակառակը՝ ավելի քան 6 տարի, կախված նրանից, թե որտեղ է եղել տեղակայված վարակված վերքը, և ինչ խորության է այն եղել, ինչպես նաև շատ կարևոր է վերք ներթափանցած վիրուսների քանակը^[15]։ Կատաղության սկզբնական ախտանիշները հիմնականում ոչ սպեցիֆիկ են՝ տենդ և գլխացավ^[15]։ Երբ կատաղությունը խորանում է և հանգեցնում է գլխուղեղի և/կամ կարծր պատյանի բորբոքմանը, սկսում են ի հայտ գալ հետևյալ ախտանիշները․ աննշան կամ մասնակի պարալիչ (լուծանք), տագնապ, անքնություն, շփոթմունք, ագիտացիա, աննորմալ պահվածք, պարանոյա, տագնապ և տեսիլքներ (հալյուցինացիաներ), որոնք կարող են հարաճել դելիրիումի և կոմայի^[4][15]։ Հիվանդի մոտ կարող է դիտվել նաև ջրավախություն^[1]։ Մահը սովորաբար վրա է հասնում ախտանիշների ի հայտ գալուց 2-10 օրերի ընթացքում։ Ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո մահը գրեթե անխուսափելի է^[15], անգամ եթե իրականացվել է պատշաճ և ինտենսիվ թերապիա^[16]։

Ջրավախություն

Ջրավախությունը (հիդրոֆոբիա, վախ ջրից) կատաղության պատմական անունն է^[17]։ Այն վերաբերվում է հիվանդության ուշ շրջաններում հանդիպող ախտանիշներին, երբ հիվանդը դժվարանում է կուլ տալ, տագնապի է մատնվում, երբ առաջարկում են հեղուկ խմել, և չի կարողանում հագեցնել իր ծարավը։ Ցանկացած կաթնասուն, որը վարակվել է այս վիրուսով կարող է ունենալ ջրավախություն^[18]։

Թքազատությունը հիմնականում շատացած է, և խմելու փորձերը, կամ անգամ խմելու ցանկությունը կամ առաջարկը կարող են բերել կոկորդի և ըմպանի մկանների տանջալի և ցավոտ սպազմի։ Սա բացատրվում է նրանով, որ կատաղության վիրուսները բազմանում և կուտակվում են վարակված կենդանու թքագեձերում և փոխանցվում են կծելու միջոցով։ Վիրուսի տարածվելու հնարավորությունը խիստ կնվազեր եթե հիվանդը կարողանար կուլ տալ իր թուքը և ջուր խմել^[19]։

Ջրավախությունը հիմնականում կապված է կատաղության կատաղի ձևի հետ, որն առաջանում է կատաղությամբ վարակված մարդկանց 80%-ի մոտ։ Մնացած 20%-ի մոտ դիտվում է կատաղության պարալիտիկ (լուծանքային) ձևը, որի դեպքում դիտվում է մկանային թուլություն, զգացողության կորուստ, և լուծանք (պարալիզ)․ կատաղության այս ձևը սովորաբար չի առաջացնում վախ ջրի նկատմամբ^[18]։

Կատաղության հարուցիչներն են հանդիսանում մի շարք լիսավիրուսներ (lyssaviruses), ներառյալ՝ կատաղության վիրուսը (raibes virus) և ավստրալիական չղջիկի լիսավիրուսը (Australian bat lyssavirus)^[5]:

Կատաղության վիրուսը հանդիսանում է Mononegavirales դասի, Rhabdoviridae ընտանիքի, Lyssavirus ցեղին պատկանող տեսակ։ Լիսավիրիոնները ունեն պարուրաձև սիմետրիա, 180 նմ երկարություն և մոտ 75 նմ հաստություն^[20]։ Այս վիրիոնները պատիճավորված են և ունեն մեկ-պարույրանի նեգատիվ շղթայով ՌՆԹ։ Գենետիկ ինֆորմացիան պահպանված է ռիբոնուկլեոպրոտեինային կոմպլեքսի մեջ, որտեղ ՌՆԹ-ն թեթևակի կապված է վիրուսային նուկլեոպրոտեինի հետ։ Վիրուսի ՌՆԹ գենոմը կոդավորում է հինգ գեն, որոնց հերթականությունը խիստ կայուն է․ նուկլեոպրոտեին (N), ֆոսֆոպրոտեին (P), մատրիցային սպիտակուց (M), գլիկոպրոտեին (G) և վիրուսային ՌՆԹ-պոլիմերազ (L)^[21]։

Երբ վիրուսը հայտնվում է մկանային կամ նյարդային բջիջներում, նա սկսում է բազմանալ։ Վիրուսի արտաքին թաղանթին գտնվող տրիմերային փշերը փոխազդեցության մեջ են մտնում կենդանու բջիջներին գտնվող ընկալիչների հետ, հիմնականում ացետիլխոլինային ընկալիչների հետ։ Բջջային թաղանթը ներփքվում է, գործընթաց, որը կոչվում է պինոցիտոզ, և թույլ է տալիս վիրուսին ներխուժել բջիջ՝ էնդոսոմի ձևով։ Այնուհետև, վիրուսն օգտագործելով էնդոսոմի թթվային միջավայրը, միաժամանակ կապվում է նրա թաղանթին և ցիտոպլազմայի մեջ է թողարկում իր 5 սպիտակուցները և միաշղթա ՌՆԹ-ն^[22]։

Այնուհետև L սպիտակուցը, օգտագործելով ցիտոպլազմայում ազատ վիճակում գտնվող նուկլեոտիդները, բնօրինակ նեգատիվ ՌՆԹ-ի հիման վրա տրանսկրիպցիայի է ենթարկում հինգ մՌՆԹ և դրական պարույրով ՌՆԹ։ Այս 5 մՌՆԹ-ի պարույրները այնուհետև տրանսլյացիայի են ենթարկվում իրենց համապատասխան սպիտակուցների (P, L, N, G և M սպիտակուցներ) ցիտոպլազմայում գտնվող ազատ ռիբոսոմների վրա։ Որոշ սպիտակուցներին անհրաժեշտ են հետ-տրանսլյացիոն ձևափոխություններ։ Օրինակի համար, G սպիտակուցը ճանապարհորդում է հատիկավոր էնդոպլազմային ցանցով, որտեղ նա ենթարկվում է հավելյալ ֆոլդինգի, այնուհետև տեղափոխվում է դեպի Գոլջիի ապարատ, որտեղ նրան միանում է շաքարային խումբ (գլիկոլիզացում)^[22]։

Երբ սպիտակուցների քանակը բավարար է, վիրուսային պոլիմերազը դրական ՌՆԹ-ների շղթաների հիման վրա սկսում է սինթեզել նեգատիվ ՌՆԹ-ի նոր շղթաներ։ Այս նեգատիվ շղթաները այնուհետև կազմում են կոմպլեքսներ՝ N, P, L և M սպիտակուցների հետ և տեղափոխվում են դեպի բջջի ներքին թաղանթ, որտեղ G սպիտակուցը խրվել է թաղանթի մեջ։ Հաջորդիվ, G սպիտակուցը պարուրվում է N-P-L-M պրոտեինային կոմպլեքսի շուրջ, իր հետ վերցնելով բջջի թաղանթի մի մասը, որը կկազմի նոր վիրուսային մասնիկի արտաքին թաղանթը։ Այնուհետև վիրուսը անջատվում է բջջից^[22]։

Օրգանիզմ մտնելուց սկսած, վիրուսը նեյրոտրոպիկ է, այսինքն ճամփորդելով նյարդային ուղիներով գնում է դեպի կենտրոնական նյարդային համակարգ։ Վիրուսները առաջին հերթին սովորաբար մտնում են ինֆեկցման զոնային մոտ գտնվող մկանային բջիջներ, որտեղ նրանք ունակ են բազմանալու՝ առանց մարդու իմունային համակարգի կողմից նկատվելու։ Երբ արդեն վիրուսները հասնում են բավական քանակի, նրանք սկսում են կապվել նյարդամկանային սինապսներում գտնվող ացետիլխոլինային ընկալիչների (p75NR) հետ^[23]։ Վիրուսը այնուհետև տեղաշարժվում է նյարդային բջջի աքսոնով՝ ռետրոգրադ ճանապարհով, ինչի ժամանակ P սպիտակուցը փոխազդում է դինեինի հետ, մի սպիտակուցի, որն առկա է նեյրոնների ցիտոպլազմայում։ Երբ վիրուսը հասնում է նյարդային բջջի մարմնին, այն արագորեն տեղաշարժվում է դեպի կենտրոնական նյարդային համակարգ (ԿՆՀ), բազմանալով շարժողական նեյրոններում, և ի վերջո հասնում է գլխուղեղ^[4]։ Նրանից հետո, երբ ուղեղը ինֆեկցվում է, վիրուսը կենտրոնախույս կերպով գնում է դեպի ծայրամասային և ինքնավար նյարդային համակարգ, ի վերջո արտագաղթելով դեպի թքագեղձեր, որտեղ այն արդեն պատրաստ է փոխանցվելու հաջորդ տիրոջը^[24]։

Փոխանցում

Բոլոր տաքարյուն կենդանիները, ներառյալ մարդը, կարող են վարակվել կատաղությամբ և նրանց մոտ ի հայտ կգան ախտանիշներ։ Թռչունները առաջին անգամ արհեստականորեն վարակվել են կատաղությամբ 1884 թվականին. սակայն, վարակված թռչունները մեծ մասամբ, եթե ոչ ամբողջապես, անախտանիշ են և ինքնուրույն բուժվում են^[25]։ Հայտնաբերվել է, որ թռչունների որոշ տեսակներ սինթեզում են կատաղության դեմ հակամարմիններ, ինչը հանդիսանում է ինֆեկցիայի նշան՝ կատաղությամբ վարակված կաթնասուններով սնվելուց հետո^[26][27]։

Վիրուսը նաև հարմարվել է սառնարյուն ողնաշարավորների բջիջներում աճելուն^[28][29]։ Կենդանիների մեծ մասը կարող են վարակվել վիրուսով և փոխանցել հիվանդությունը մարդկանց։ Վարակված չղջիկները^[30][31], կապիկները, ջրարջերը, աղվեսները, ժանտաքիսները, խոշոր եղջերավոր անասունները, գայլերը, դաշտագայլերը, շները, մանգուստները (սովորաբար կամ փոքր ասիական մանգուստ կամ դեղին մանգուստ^[32]) և կատուները հանդիսանում են մարդկանց համար վիրուսի ամենավտանգավոր աղբյուրը։

Կատաղությամբ կարելի է նաև վարակվել վարակված արջերից, տնային կենդանիներից, աքիսներից և այլ վայրի գիշատիչներից։ Սակայն, նապաստականմանները, ինչպիսիք են նապաստակները և ճագարները, և փոքր կրծողները, օրինակ բուռունդուկները, ծովախոզուկները, դաշտամկները, մկները, առնետները և սկյուռերը, գրեթե երբեք չեն հայտնաբերվել կատաղությամբ վարակված և չեն կարող փոխանցել վիրուսը մարդուն^[33]։ Մկների, առնետների կամ սկյուռերի կծածները շատ հազվադեպ են պահանջում կատաղության կանխարգելում, քանզի այս կրծողները սովորաբար սպանվում են ավելի մեծ, կատաղությամբ վարակված կենդանիների հետ առերեսվելուց հետո, հետևաբար և չեն կարող հանդիսանալ վիրուսի կրող^[34]։ Վիրջինիայի օփոսումը դիմադրողունակ է կատաղության նկատմամբ, սակայն ոչ անընկալունակ, այսինքն կարող է փոխանցել վարակը^[35]։

Վիրուսը սովորաբար առկա է սիմպտոմատիկայով կատաղությամբ կենդանու նյարդերում և թքում^[36][37]։ Կծելը հանդիսանում է վարակման սովորաբար, բայց ոչ միշտ հանդիպող ուղի։ Շատ դեպքերում վարակված կենդանիները խիստ ագրեսիվ են, կարող են հարձակվել առանց սադրման, և ցուցաբերում են իրենց ոչ բնորոշ պահվածք^[38]։ Սա վառ օրինակ է այն բանի, թե ինչպես է վիրուսային ախտածինը ձևափոխում տիրոջ պահվածքը, որպեսզի խթանի իր տարածումը այլ տերերին։

Մարդկանց միջև փոխանցումը խիստ հազվադեպ է։ Կան մի քանի նկարագրված դեպքեր, որի ժամանակ վարակումը կատարվել է փոխպատվաստած օրգանների միջոցով^[39]։ Միակ լավ նկարագրված դեպքերը, երբ կատաղությունը փոխանցվել է մարդուց մեկ այլ մարդու, հանդիսանում են 8 դեպք կապված ոսպնյակի և 3 դեպք կապված մեզենքիմալ օրգանների փոխպատվաստման հետ^[40]։ Բացի ոսպնյակի և այլ օրգանների փոխպատվաստումից, կատաղությունը տեսականորեն կարող է փոխանցվել վարակված մարդուց առողջին կծելու կամ այլ ձևերով, սակայն չկան նկարագրված այդպիսի դեպքեր, քանի որ վարակված մարդիկ սովորաբար հոսպիտալացվում են, և իրականացվում են անհրաժեշտ միջոցառումներ։ Սովորական շփումը, ինչպիսին է օրինակ դիպչելը մարդուն կամ չվարակված հյուսվածքին կամ հեղուկին (մեզ, արյուն, երես) չի հանդիսանում վարակման պատճառ, և հետևաբար կարիք չկա իրականացնելու կանխարգելիչ միջոցառումներ։ Քանի որ վիրուսը առկա է սերմում և հեշտոցային արտադրությունում՝ վարակումը սեռական ճանապարհով հավանական է^[41]։

Կծելու միջոցով մարդու վարակումից հետո, վիրուսը անցնում է ծայրամասային նյարդային համակարգ։ Այն այնուհետև շարժվում է աֆերենտ նյարդերով դեպի կենտրոնական նյարդային համակարգ^[42]։ Այս ընթացքում, վիրուսը շատ դժվար է հայտնաբերել տիրոջ մոտ, և պատվաստումը կարող է դեռ դրդել բջջային իմունիտետը և կանխել ախտանիշների առաջացումը։ Երբ վիրուսը հասնում է գլխուղեղ, այն արագորեն առաջացնում է էնցեֆալիտ` պրոդրոմալ շրջան, ինչը հանդիսանում է ախտանիշների սկիզբը։ Երբ պացիենտը դառնում է սիմպտոմատիկ, բուժումը գրեթե երբեք չի լինում արդյունավետ և մահացությունը կազմում է 99%։ Կատաղությունը կարող է նաև ախտահարել ողնուղեղը՝ առաջացնելով լայնական միելիտ^[43][44]։

Կատաղությունը ախտորոշելը կարող է լինել բավականին դժվար, քանզի սկզբնական շրջաններում այն կարելի է հեշտությամբ խառնել այլ հիվանդությունների կամ ագրեսիվության հետ^[45]։ Կատաղության ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է հանդիսանում ֆլյուորեսցենտ հակամարմինային թեստը (ՖՀԹ, fluorescent antibody test (FAT))՝ իմունոհիստոքիմիական հետազոտություն, ինչը խորհուրդ է տրվում Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից (ԱՀԿ)^[46]։ ՖՀԹ-ն հիմնված է որոշիչ մոլեկուլի (սովորաբար ֆլյուորեսցինի իզոթիոցիանատ) և իր հետ կապված կատաղության դեմ սպեցիֆիկ հակամարմնի օգտագործման մեջ, որոնք առաջացնում են կոնյուգատ, վերջինս էլ կապվում է կատաղության հակածինի հետ և այն հնարավոր է լինում դիտել ֆլյորեսցենտ մանրադիտակի միջոցով։ Այս մեթոդը միակ ուղղակի եղանակն է, որը թույլ է տալիս համեմատաբար կարճ ժամանակում և քիչ ֆինանսներով հայնտաբերել կատաղության սպեցիֆիկ հակածինները։ Սակայն աուտոլիզի ենթարկված նմուշները կարող են իջեցնել ՖՀԹ-ի զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը^[47]։ ՀՏ-ՊՇՌ-ն հանդիսանում է զգայուն և սպեցիֆիկ միջոց սովորական ախտորոշման համար^[48], հատկապես քայքայված^[49] և արխիվացված նմուշներով^[50]։ Ախտորոշումը կարելի է հուսալիորեն կատարել մահից հետո՝ ուղեղային հյուսվածքի միջոցով։ Ախտորոշումը կարելի է նաև իրականացնել թքի, մեզի և ուղեղողնուղեղային հեղուկի նմուշներից, բայց սրանք այնքան զգայուն և վստահելի չեն, որքան ուղեղային նմուշները^[47]։ Ուղեղային ներբջջային ներառուկները ՝ Նեգրիի մարմնիկները, հանդիսանում են կատաղության ախտորոշման 100%-անոց նշան, սակայն հանդիպում են հիվանդների միայն 80%-ի մոտ^[20]։ Եթե հնարավոր է, այն կենդանին, որը կծել է հիվանդին, նույնպես պետք է ենթարկվի զննման^[51]։

Որոշ լուսային մանրադիտակային տեխնիկաներ նույնպես կարող են օգտագործվել կատաղությունը ախտորոշելու համար, ինչը կարժենա ֆլյուորեսցենտային ախտորոշման մեկ տասներորդը և թույլ կտա ախտորոշել այս հիվանդությունը քիչ զարգացած երկրներում^[52]։ Կատաղության թեստը, որը հայտնի է LN34 անվամբ, կարելի է հեշտությամբ իրականացնել մահացած կենդանիների ուղեղների վրա, և կօգնի հասկանալ, թե ում է պետք իրականացնել կանխարգելում, ում ոչ^[53]։ Թեստը ստեղծվել է CDC-ի կողմից 2018 թվականին^[53]։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Կատաղության կասկածի դեպքում տարբերակիչ ախտորոշումն առաջնահերթ ներառում է ցանկացած պատճառի էնցեֆալիտ, հատկապես կոնկրետ վիրուսներով հարուցված՝ հերպեսի վիրուս, էնտերովիրուս և արբովիրուս՝ Վեստ Նիլի վիրուս։ Ամենակարևոր վիրուսները, որ պետք է բացառվեն herpes simplex-ի տիպ մեկ վիրուսն է, varicella zoster վիրուսն է և (ավելի հազվադեպ) էնտերովիրուսներն են՝ կոաքսակի վիրուս, էխովիրուս, պոլիովիրուս և մարդու էնտերովրիուսներ 68-71^[54]։

Կատաղության գրեթե բոլոր դեպքերը ունենում էին մահացու ելք մարդկանց մոտ, մինչև 1885 թվականին Լուի Պաստյորի և էմիլի Ռուքսի կողմից չստեղծվեց կատաղության դեմ պատվաստումը։ Նրանց պատվաստանյութը ստացվել էր վարակված ճագարներից վերցված նյարդային հյուսվածքից, որը չորացնելով հինգից տասը օրվա ընթացքում հաջողվել էր թուլացնել վիրուսը^[55]։ Նյարդային հյուսվածքից ստացվող նման պատվաստանյութեր դեռ օգտագործվում են տարբեր երկներում, քանզի նրանք ավելի էժան են քան ժամանակակից բջջային կուլտուրաներից ստացվող պատվաստանյութերը^[56]։

Մարդու դիպլոիդ բջիջների կատաղության պատվաստանյութը սկսվել է օգտագործվել 1967 թվականից։ Ավելի էժան զտված հավի էմբրիոնի բջջային պատվաստումը և զտված vero բջջային պատվաստումը այժմ հասանելի են^[51]։ V-RG անվանմամբ ռեկոմբինանտ պատվաստումը օգտագործվում էր Բելգիայում, Ֆրանսիայում, Գերմանիայում և Միացյալ Նահանգներում՝ չընտելացված կենդանիների մոտ կատաղությունը կանխարգելելու համար^[57]։ Իմունիզացիան մինչև վարակումը օգտագործվում են ինչպես մարդկային, այնպես ել ոչ մարդկային պոպուլյացիաներում, որտեղ, ինչպես շատ իրավասություններում, ընտելացված կենդանիները պետք է պատվաստվեն^[58]։

Միսուրիի առողջապահության դեպարտամենտի և Ինֆեկցիոն հիվանդություններ վերահսկման ավագ ծառայությունների 2007 թվականի տարեկան հաշվետվության մեջ նշվում են հետևյալ դրույթները, որոնց միջոցով կարելի է նվազեցնել կատաղությամբ վարակվելու ռիսկը․

• Շներին, կատուներին և ախազներին պատվաստել կատաղության դեմ
• Տնային կենդանիների պահել հսկողության տակ
• Չսիրել վայրի կամ անտուն կենդանիներին
• Վայրի կամ անտուն կենդանիներ հանդիպելիս, հատկապես երբ նրանք իրենց տարօրինակ են պահում, կապվել կենդանիների հսկողություն իրականացնող համապատասխան մարմինների հետ
• Եթե կենդանին կծել է, 10-15 րոպե շարունակ պարտադիր լվանալ վերքը օճառաջրով և դիմել բուժհաստատություն, որպեսզի անհրաժեշտության դեպքում իրականացվեն կանխարգելիչ միջոցառումներ

Սեպտեմբերի 28-ը հանդիսանում է Կատաղության համաշխարհային օր, որը խթանում է կատաղության մասին ինֆորմացիայի տարածմանը, հիվանդության կանխարգելմանը և վերացմանը^[59]։

Այլ կենդանիների պատվաստում

Ասիայում և Ամերիկաների ու Աֆրիկայի որոշ հատվածներում շները մնում են վարակի հիմնական տերերը և փոխանցողները։ Կենդանիների պարտադիր պատվաստումը ավելի քիչ արդյունավետ է գյուղական վայրերում։ Օրալ պատվաստանյութերը կարող են անվնաս օգտագործվեն խայծերի արտադրության մեջ, պրակտիկա, որը հաջողությամբ նվազեցրել է կատաղության տարածվածությունը Կանադայի, Ֆրանսիայի և Միացյալ Նահանգների գյուղական վայրերում։ Քվեբեկի Մաունթ-Ռոյալ Փարքի շրջանում արդյունավետորեն օգտագործվում են խայծեր ջրարջերի համար։ Պատվաստային արշավները կարող են լինել թանկարժեք, և հետազոտությունները ցույց են տվել, որ պատվաստանյութ պարունակող խայծերի օգտագործումը համարվում է ավելի հարմար տարբերակ գին/արդյունք սկզբունքով^[60]։ Օնտարիոում գրանցվել էր կատաղության հանդիպման զգալի նվազում, այն բանից հետո, երբ սկսեցին օգտագործվել պատվաստանյութ-խայծերը^[61]։

Միացյալ Նահանգներում կատաղության հետևանքով մահերի թիվը տարեկան մոտ 100-ից (20-րդ դարի սկիզբ) նվազեց մինչև տարեկան 1 կամ 2 դեպք , այն բանից հետո, երբ տնային շների և կատուների պատվաստումը լայն տարածում գտավ, ինչպես նաև ստեղծվեցին պատվաստումներ մարդկանց համար և իմունոգլոբուլինային բուժում։ Այժմ մահերի մեծամասնությունը չղջիկների կծելու հետևանքով են, ինչը կարող է անցնել աննկատ զոհի կողմից և չենթարկվի բուժման^[62]։

Բուժումը, հարուցիչի հետ շփվելուց հետո կարող է կանխել հիվանդության զարգացումը, եթե իրականացվի ժամանակին, հիմնականում ինֆեկցումից հետո 10 օրվա ընթացքում^[20]։ Եթե առնվազն 5 րոպեի ընթացքում վերքը մանրակրկիտ լվանալ օճառաջրով, հնարավոր է նվազեցնել վիրուսային մասնիկների քանակը^[63]։ Այնուհետև խորհուրդ է տրվում օգտագործել պովիդոն-յոդին կամ սպիրտ՝ վիրուսների քանակը նվազեցնելու նպատակով^[64]։

ԱՄՆ-ում, Հիվանդությունների վերահկսման և կանխարգելման կենտրոնը խորհուրդ է տալիս 14 օրվա ընթացքում մարդկանց ստանալ մեկ դեղաչափ մարդու կատաղության իմունոգլոբուլին (ՄԿԻԳ) և չորս դեղաչափ կատաղության պատվաստում^[65]։ Իմունոգլոբուլինի դեղաչափը չպետք է գերազանցի 20 միավորը մեկ կիլոգրամի հաշվարկով։ ՄԿԻԳ-ը բավականին թանկ է և կազմում է բուժման արժեքի մեծ մասը՝ հասնելով մի քանի հազար դոլարի^[66]։ Որքան հնարավոր է պետք է ներարկվի կծած հատվածի շուրջը, իսկ մնացած դեղաչափը տրվի խորը ներմկանային ներարկման միջոցով՝ պատվաստման վայրից հեռու գտնվող տեղամասում^[22]։

Պատվաստանյութի առաջին դեղաչափը տրվում է հարուցիչի հետ շփումից հետո որքան հնարավոր է շուտ, այնուհետև տրվում են հավելյալ դեղաչափեր առաջին դեղաչափից հետո 3-րդ, 7-րդ և 14-րդ օրերին։ Բուժառուները, որոնք նախկինում պատվաստվել են, չեն ստանում իմունոգլոբուլին, միայն վակցինացիա 0 և 3րդ օրերին^[67]։

Կատաղության պատվաստումներից առաջացող ցավերը և կողմնակի ազդեցությունները չեն տարբերվում գրիպի պատվաստումից։ Գոյություն ունեն ավելի էժան պատվաստանյութեր, որոնք ստացվում են հին նյարդային հյուսվածքի հիման վրա և պահանջում են բազմակի ցավոտ ներարկումներ որովայնի խոռոչ՝ մեծ ասեղով, բայց Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության կողմից դրանք փոխարինվել են ավելի էժան ներմաշկային պատվաստանյութերով^[51]։

Միջմկանային պատվաստումները պետք է ներարկվեն դելտայաձև մկանի մեջ, այլ ոչ թե հետույքային շրջան, քանզի վերջինիս դեպքում հնարավոր է, որ պատվաստանյութը սրսկվի ճարպային հյուսվածքի մեջ և չբերի ցանկալի արդյունքի։ Երեխաների մոտ խորհուրդ է տրվում ներարկել ազդրի կողմնային շրջանում^[68]։

Եթե արթնանալուց հետո սենյակում հայտնաբերվում է չղջիկ, կամ գտնում են չղջիկ այն սենյակում որտեղ եղել է երեխա, հոգեպես հիվանդ կամ ներթունահարված անձ, ապա ցուցված է կանխարգելիչ միջոցառումների կատարում, քանզի 2002 թվականին կատարված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ եթե միևնույն սենյակում գտնվել են չղջիկ և երեխա կամ հոգեպես հիվանդ անձ, հատկապես ննջասենյակներում, ապա շատ մեծ է հավանականությունը որ զոհը չզգա չղջիկի խայթոցը^[69]։ Եթե կանխարգելիչ միջոցառումները իրականցվեն ժամանակին կամ չնչին ուշացմամբ, ապա առողջացման հավանականությունը կլինի 100%^[70]։ Եթե անգամ շատ ժամանակ է անցել հարուցիչի հետ շփումից հետո, կանխարգելիչ միջոցառումները միևնույնն է պետք է իրականացվեն, քանի որ կա դեռ որոշակի շանս, որ հիվանդը կառողջանա^[22]։ Ամեն տարի ավելի քան 15 միլիոն մարդ ստանում է պատվաստում պոտենցիալ վարակումից հետո։ Չնայած սա շատ արդյունավետ է, սակայն նաև նույնչափ թանկարժեք^[71]։

Milwaukee գործելակարգ

Milwaukee գործելակարգը, երբեմն նշվում է նաև Wisconsin գործելակարգ^[72][73], մարդու մոտ կատաղության վարակի փորձարարական բուժման մեթոդ է։ Բուժումը իրենից ներկայացնում է մարդու ներմուծում քիմիկապես խթանված կոմայի մեջ, որից հետո նրան տրվում են հակավիրուսային դեղամիջոցներ։ Ժաննա Գիզը 2004 թվականին առաջին բուժառուն էր, ով ստացել էր բուժում ըստ Milwaukee գործելակարգի^[70] և հանդիսացավ առաջին հայտնի դեպքը, երբ կատաղությամբ վարակված մարդը լիովին բուժվեց՝ առանց պատվաստումային և իմունոգլոբուլինային բուժման։ Intention-to-treat հետազոտությունը հետագայում ապացուցեց, որ այս գործելակարգի արդյունքում ողջ են մնում հիվանդների մոտ 8%-ը^[74]։ Այս գործելակարգը չի համարվում կատաղության բուժման արդյունավետ միջոց և խորհուրդ չի տրվում օգտագործել^[75]։

Պատվաստում չստացած մարդկանց մոտ կատաղությունը գրեթե միշտ ունենում է լետալ ելք՝ նյարդաբանական ախտանիշների դրսևորվելուց հետո^[76]։

Պատվաստումը վարակումից հետո և իմունոգլոբուլինային թերապիան շատ արդյունավետ են հիվանդության կանխարգելման մեջ, հատկապես եթե իրականացվել են ժամանակին՝ հիմնականում վարակումից հետո 6 օրվա ընթացքում։ Կատաղության դեպքում առանց ուշացման կամ շատ քիչ ուշացումով իրականացված կանխարգելիչ միջոցառումները ունեն 100%-անոց արդյունավետություն^[70]։ Կանխարգելիչ թերապիան ուշացնելու դեպքում, միևնույնն է կա հաջողության հավանականություն^[22]։

2010 թվականին մոտավորապես 26 000 մարդ մահացել է կատաղությունից՝ համեմատած 1990 թվականի 54 000 մահերի հետ^[77]։ Մահերի մեծամասնությունը եղել է Ասիայում և Աֆրիկայում^[76]։ 2015 թվականին Հնդկաստանը, որին հետևում էին Չինաստանը (մոտավորապես 6000) և Կոնգոյի Դեմոկրատական Հանրապետությունը (5600) ունեին ամենաշատ դեպքերը^[78]։ 2015 թվականին Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության, Կենդանիների առողջության համաշխարհային կազմակերպության, Միայցյալ Նահանգների սննդի և գյուղատնտեսության կազմակերպության և Կատաղության վերահսկման գլոբալ դաշինքի միջև համագործակցության արդյունքում նպատակ է դրվել մինչև 2030 թվականը վերացնել կատաղությունից մահերի դեպքերը^[79]։

Հնդկաստան

Հնդկաստանը ունի մարdկային կատաղության ամենամեծ ցուցանիշն ամբողջ աշխարհում, հիմնականում փողոցային շների պատճառով^[80], որոնց քանակը ավելացել է 2001 թվականին ընդունված օրենքի հետևանքով, ինչը արգելում էր շների սպանությունը^[81]։ Կատաղության արդյունավետ վերահսկումը և բուժումը Հնդկաստանում խաթարվեց մի զանգվածային հիստերիայի պատճառով, որը հայտնի է ինչպես շան ձագով հղիության համախտանիշ (puppy pregnancy syndrome (PPS)): Շան կծելուց հետո, PPS-ով զոհերը, ինչպես տղաներն այնպես էլ կանայք, համոզված են լինում, որ իրենց ներսում շան ձագ է աճում, և հաճախ բժիշկների փոխարեն օգնության են դիմում հավատով բուժողներին^[82]։ Ամեն տարի Հնդկաստանում կատաղությունից մահանում են մոտ 20 000 մարդ՝ ամբողջ աշխարհում մահերի մոտ մեկ երրորդը^[81]։

Ավստրալիա

Կատաղության վիրուսը գոյատևում է լայնածավալ, բազմազան, գյուղական կենդանիների ռեզերվուարներում։ Չնայած Ավստրալիայի պաշտոնական կատաղությունից զերծ կարգավիճակի^[83], 1996 թվականին հայտնաբերվել է ավստրալիական չղջիկի լիսավիրուսը (Australian bat lyssavirus), որը բնիկ չղջիկների պոպուլյացիաներում հանդիպող կատաղության վիրուսի տեսակ է։ Ավստրալիայում գրանցվել է ավստրալիական չղջիկի լիսավիրուսով պայմանավորված 3 կատաղության դեպք, երեքն էլ ունեցել էլ լետալ ելք։

Հյուսիսային Ամերիկա

Մինչդեռ շների համար սպեցիֆիկ կատաղությունը չի շրջանառում շների միջև, ԱՄՆ-ում տարեկան մոտ հարյուր շուն վարակվում է կատաղությամբ այլ վայրի կենդանիներից^[84][85]։ ԱՄՆ-ում կատաղությունը տարածված է վայրի կենդանիների մոտ։ Չղջիկները, ջրարջերը, ժանտաքիսները և աղվեսները պատասխանատու են գրեթե բոլոր գրանցված դեպքերի համար (98% 2009 թվականին)։ Կատաղությամբ չղջիկներ հայտնաբերվել են բոլոր 48 սահմանամերձ նահանգներում։ Այլ ռեզերվուարները աշխարհագրորեն ավելի սահմանափակված են․ օրինակ ջրարջերի կատաղության վիրուսը հայտնաբերվել է միայն Արևելյան Ափի մոտ գտնվող համեմատաբար նեղ տեղամասում։ Վիրուսի մասին հասարակության բարձր իրազեկման, տնային կենդանիների պատվաստման ջանքերի և վայրի պոպուլյացիաների կրճատման, ինչպես նաև հետվարակային կանխարգելման առկայության շնորհիվ կատաղության դեպքերը մարդկանց մոտ խիստ հազվադեպ են։ Այս երկրում 1995 թվականից մինչև 2011 թվականը գրանցվել է կատաղության ընդամենը 49 դեպք, որոնցից 11-ի դեպքում մարդիկ վարակվել են արտասահմանում։ Մնացած գրեթե բոլոր դեպքերը կապված են չղջիկների կծելու հետ^[86]։

Եվրոպա

Ամեն տարի Եվրոպայում կատաղության դեպքեր կամ չեն հանդիպում կան լինում են շատ քիչ։ Մարդիկ վարակվում են ինչպես Եվրոպայից դուրս, այնպես էլ ներսում^[87]։

Շվեյցարիայում հիվանդությունը ըստ էության վերացվեց այն բանից հետո, երբ գիտնականները Շվեյցարական Ալպերում տեղադրեցին կենդանի ատենուացված պատվաստումով կարված հավերի գլխեր^[61]։ Աղվեսները, որոնք համարվում էին Շվեյցարիայում կատաղության հիմնական փոխանցողները, ուտելով հավերի գլուխները՝ իմունիզացվում էին կատաղության դեմ^[61]։

Իտալիան, որը համարվում էր կատաղությունից զերծ 1997-2008 թվականներին, ականատես եղավ հիվանդության վերադարձին վայրի կենդանիների մոտ՝ Տրիվենտոյի շրջանում, կապված Բալկանյան թերակղզում համաճարակի տարածման հետ, որը ազդեցություն ունեցավ նաև Ավստրալիայի վրա։ Վայրի կենդանիների պատվաստմանը ուղղված լայնածավալ գործողությունների արդյունքում Իտալիան կրկին վերացրեց վիրուսը և հռչակվեց կատաղության վիրուսից զուրկ երկիր 2013 թվականին։ Կատաղության վերջին գրանցված դեպքը եղել է կարմիր աղվեսի մոտ 2011 թվականի սկզբերին^[88][89]։

Մեծ Բրիտանիան եղել է վիրուսից ազատ սկսած 20-րդ դարի սկզբերից, բացառությամբ կատաղության նման վիրուսի առկայությանը մի քանի Դոուբենտոնյան չղջիկների մոտ․ եղել է ընդամենը մեկ մարդու վարակում մահացու ելքով։ 2000 թվականից սկսած կատաղությունից մահերի դեպքերի մեծ մասը եղել են արտասահմանում շների կծելուց։ Մեծ Բրիտանիայում վերջին դեպքը գրանցված է եղել 1922 թվականին, իսկ մահվան վերջին դեպքը 1902-ին^[90][91]։ Ի տարբերություն Եվրոպայի այլ երկրների, Մեծ Բրիտանիան պաշտպանված է նրանով, որ այն կղզի է, ինչպես նաև իրականացվել են խիստ կարանտինային միջոցառումներ։

Կատաղությունը հայտնի էր դեռ մ․ թ․ ա․ 2000-ականներից^[92]։ Կատաղությունն առաջին անգամ գրանցված է մեսոպոտամյան Էշուննայի կոդեքսում (մ․ թ․ա․ 1930 թվական), ինչը թելադրում էր կատաղության ախտանիշներ ցուցաբերող շան տիրոջը կանխարգելիչ միջոցառումներ իրականացնել կծելու դեմ։ Եթե կատաղությամբ շունը կծում էր այլ մարդու և հետագայում վերջինս մահանում էր, շան տերը ենթարվկում էր խիստ ծանր տուգանքի^[93]։

Հին աշխարհի բժշկական գրականության մեջ շատ են նկարագրված անարդյունավետ ժողովրդական միջոցներ։ Սքրիբոնիուս Լարգուս բժիշկը նշանակում էր տաք թրջոցներ կտորով և բորենու մորթիով․ Անտաեուսը խորհուրդ էր տալիս օգտագործել միջոց՝ պատրաստված կախաղան հանած մարդու գանգից^[94]։

Կատաղությունը հավանաբար առաջացել է հին աշխարհում, իսկ առաջին կենդանական դեպքը նոր աշխարհում տեղի է ունեցել Բոստոնում 1768 թվականին^[95]։ Հիվանդությունը հաջորդ տարիների ընթացքում տարածվել է այդտեղից դեպի մի շարք այլ նահանգներ, ինչպես նաև հասել է մինչև Ֆրանսիական Վեստ Ինդիա, ի վերջո ընդգրկելով ամբողջ Հյուսիսային Ամերիկան։

19-րդ դարում իր տարածվածության պատճառով կատաղությունը համարվում էր աղետ։ Ֆրանսիայում և Բելգիայում, որտեղ Սուրբ Հյուբերտը մեծարվում էր, «Սուրբ Հյուբերտի բանալին» շիկացվում էր և դրվում վերքի վրա։ Կախարդական մտածողության օգտագործման շնորհիվ շները դրոշմվում էին այդ բանալիով, ինչը ըստ նրանց պաշտպանում էր շներին կատաղությունից։ Վախը կատաղությունից գրեթե իռացիոնալ էր՝ հիվանդությունը փոխանցողների քանակի (մեծ մասամբ կատաղած շներ) և որևէ արդյունավետ բուժման բացակայության պատճառով։ Քիչ չէին այն դեպքերը, երբ մարդիկ ում կծել էր կատաղության կասկածով շունը, ինքնասպան էին լինում կամ սպանվում էին այլ մարդկանց կողմից^[96]։

Հին ժամանակներում կտրում և հեռացնում էին լեզվի հավելումը (լեզվային սանձիկ, լորձաթաղանթ), քանզի մտածում էին, որ հենց այդտեղից է սերում կատաղությունը։ Այդ պրակտիկան վերացավ, երբ հայտնաբերվեց կատաղության իրական պատճառը^[24]։ Լուի Պաստյորի՝ 1885 թվականին նյարդային հյուսվածքի հիման վրա ստեղծած պատվաստումը արդյունավետ էր և շարունակաբար կատարելագործվում էր, որպեսզի նվազեցվեին հաճախ հանդիպող կողմնակի ազդեցությունները^[15]։

Ներկայումս վախը կատաղության նկատմամբ չի վերացել, և հիվանդությունը ու իր ախտանիշները, հատկապես ագիտացիան, հանդիսացել են ոգեշնչանք զոմբիներ պարունակող կամ նմանատիպ որոշ աշխատանքների համար, որտեղ սովորաբար ցուցադրվում է, որ կատաղությունը մուտացիայի է ենթարկվել՝ վերածվելով ավելի ուժեղ վիրուսի, ինչը մարդու մեջ սերմանում էր մարդասպանական հակում կամ անբուժելի հիվանդություն, բերելով ավերիչ, տարածված համաճարակի^[97]։

Milwaukee գործելակարգ

Milwaukee գործելակարգը մշակվել և անվանվել է Ռոդնի Ուիլֆֆինի կողմից, և առաջին անգամ օգտագործվել է Ժաննա Գիզիի բուժման համար^[98]։ Գիզին, ով պատանի էր Վիսկոնսինից, առաջին հայտնի բուժառուն է, որ ողջ է մնացել կատաղությունից հետո առանց որևէ պատվաստման^[99]։ Հայտնի չէ, թե ինչպես է Գիզին ողջ մնացել^[75], բայց նրա դեպքը բերեց Milwaukee գործելակարգի կայուն և ինտենսիվ քարոզչությանը։ հաջորդող բժշկական հետազոտությունները ցույց տվեցին որ Milwaukee գործելակարգը արդյունավետ չէ կատաղության բուժման համար, և նրա օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում^[75][100]։

Ստուգաբանություն

Կատաղությունը նաև անվանում են ռաբիես (rabies), ինչը լատիներենից թարգմանաբար նշանակում է «խելագարություն, կատաղություն»^[101]։ սա կարող է կապված լինել նաև սանսկրիտերեն rabhas՝ «կատաղել» բառի հետ^[102]։ Հույները ստացել էին lyssa բառը lud -ից՝ «բռնի», այս արմատը օգտագործվում է կատաղության վիրուսի անվան մեջ՝ Lyssavirus^[96]։

Կատաղությունը վարակիչ է կաթնասունների համար։ Առանձնացված են կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարման երեք շրջան։ Առաջին շրջանը տևում է մեկից երեք օր և բնորոշվում է վարքի, պահելաձևի փոփոխությամբ և կոչվում է պրոդրոմալ շրջան։ Երկրորդ շրջանը գրգռող շրջանն է, որը տևում է երեքից չորս օր։ Այս շրջանը հայտնի է նաև որպես «կատաղի կատաղություն», քանի որ ախտահարված կենդանիները լինում են գերզգայուն արտաքին ազդակների նկատմամբ և կծում են մոտակայքում ամեն ինչ։ Երրորդ շրջանը պարալիտիկ (լուծանքային) շրջանն է և առաջանում է շարժողական նեյրոնների վնասման հետևանքով։ Առկա է կոորդինացիայի կորուստ, ինչը բերում է հետին վերջույթների պարալիզի, իսկ թքազատության ուժեղացումը և կլման դժվարեցումը պայմանավորված է դիմային և ըմպանային մկանների պարալիզով։ Մահը հիմնականում վրա է հասնում շնչառության կամ սրտի կանգից^[103]։

Կատաղության վիրուսի արտաքին թաղանթը, մերկացված իր ՌՆԹ-ից և այլ պարունակություններից, չի առաջացնում հիվանդությունը, և կարող է օգտագործվել որպես վեկտոր հետազոտական աշխատանքներում՝ որոշակի գենետիկական մատերիալներ փոխանցելու համար։ Այն ունի առավելություն այլ ենթատեսակային մեթոդների նկատմամբ, քանի որ այս վիրուսի թիրախն է հանդիսանում կենտրոնական նյարդային համակարգը, ինչը դժվար հասանելի տեղամաս է և անհրաժեշտ է լինում կիրառել ինվազիվ միջոցներ այլ վեկտորներ այնտեղ տեղադրելու համար։ Կատաղության վիրուսի վեկտորը նաև վարակում է հարևան «վերել» բջիջները՝ սինապսներում շարժվելով մեկ բջջից դեպի մյուսի աքսոնը, և այդպիսով նրանք կիրառվում են նեյրոնային օղակը ուսումնասիրելու համար^[104]։

Փաստերը ցույց են տալիս, որ արհեստականորեն բարձրացված արյուն-ուղեղային պատնեշի թափանցելիությունը, ինչը նորմայում անթափանցելի է իմունային բջիջների մեծ մասի համար, մեծացնում է վիրուսային քլիրենսը^[105][106]