Бартеров синдром

Во 90% од случаите, неонаталниот Бартер синдром се забележува помеѓу 24 и 30 гестациска недела со вишок плодова вода (полихидроамнион). По раѓањето, се гледа дека доенчето уринира и пие прекумерно (полиурија, и полидипсија, соодветно). Може да дојде до опасна по живот дехидратација доколку доенчето не прима адекватни течности. Околу 85% од доенчињата отстрануваат вишок на калциум во урината (хиперкалциурија) и бубрезите (нефрокалциноза), што може да доведе до камења во бубрезите. Во ретки случаи, доенчето може да напредува до бубрежна инсуфициенција.^[3]

Пациентите со класичен Бартер синдром може да имаат симптоми во првите две години од животот, но тие обично се дијагностицираат на училишна возраст или подоцна. Како и доенчињата со неонатален поттип, пациентите со класичен Бартер синдром, исто така, имаат полиурија, полидипсија и склоност кон дехидратација, децата растат бавно и изгледаат неисхрането, можат да имаат мускулна слабост и прекумерна жед но нормална или само малку зголемена уринарна екскреција на калциум без тенденција за развој на камења во бубрезите. Овие пациенти имаат и повраќање и ретардација на растот. Функцијата на бубрезите е исто така нормална ако болеста се лекува, но повремено пациентите продолжуваат до краен стадиум на бубрежна инсуфициенција. Бартеровиот синдром се состои од ниски нивоа на калиум во крвта, алкалоза, нормален до низок крвен притисок и покачен плазма ренин и алдостерон. Веројатно постојат бројни причини за овој синдром. Дијагностичките показатели вклучуваат висок уринарен калиум и хлорид и покрај ниските серумски вредности, зголемен ренин во плазмата, хиперплазија на јукстагломеруларниот апарат на бубрежна биопсија и внимателно исклучување на злоупотреба на диуретици. Често се наоѓа прекумерно производство на простагландини од бубрезите. Може да дојде и до губење на магнезиум. Хомозиготните пациенти страдаат од тешка хиперкалциурија и нефрокалциноза.^[4] Исто така кај некои лица кои имаат значителна нерамнотежа на електролитите, можат да се развијат тешки компликации, како што се неправилни отчукувања на срцето или мускулна слабост. Иако се ретки, ако не се лекуваат, овие срцеви аритмии можат потенцијално да напредуваат и да предизвикаат ненадеен срцев застој и потенцијално ненадејна смрт.

Симптомите на Бартеровиот синдром, вклучуваат:

• генерализирана слабост и замор;

• зголемено мокрење (полиурија);

• зголемена жед (полидипсија);

• будење во текот на ноќта за мокрење (ноктурија);

• лесна дехидратација;

• желба за сол;

• грчеви во мускулите;

• запек.

Бартеровиот синдром е предизвикан од мутации на гените кои ги кодираат белковините кои транспортираат јони низ бубрежните клетки во дебелиот растечки екстремитет на нефронот, исто така наречен и како растечка јамка на Хенле. Поточно, клучни се мутациите кои директно или индиректно го вклучуваат котранспортерот Na-K-2Cl. Котранспортерот Na-K-2Cl е вклучен во електронеутрален транспорт на еден натриум, еден калиум и два хлоридни јони низ апикалната мембрана на тубулата. Базолатералниот рецептор со сензори за калциум има способност да ја намали активноста на овој транспортер при активирањето. Откако ќе се транспортираат во клетките на тубулите, натриумовите јони активно се транспортираат низ базолатералната мембрана со Na а хлоридните јони минуваат со олеснета дифузија низ базолатералните хлоридни канали. Меѓутоа, калиумот може да се дифузира назад во луменот на тубулите преку апикални калиумови канали, враќајќи нето позитивен полнеж во луменот и воспоставувајќи позитивен напон помеѓу луменот и интерстицијалниот простор. Овој градиент на полнење е задолжителен за парацелуларна реапсорпција и на јоните на калциум и магнезиум. 

Правилната функција на сите овие транспортери е неопходна за нормална јонска реапсорпција долж дебелиот асцендентен екстремитет, а губењето на која било компонента може да резултира со функционално онеспособување на системот како целина и да доведе до презентација на Бартеровиот синдром. Губењето на функцијата на овој систем на реапсорпција резултира со намалена реапсорпција на натриум, калиум и хлорид во дебелиот растечки екстремитет, како и укинување на лумен-позитивниот напон, што резултира со намалена реапсорпција на калциум и магнезиум. Губењето на реапсорпцијата на натриум овде, исто така, има несакан ефект на укинување на хипертоничноста на бубрежната медула, сериозно нарушувајќи ја способноста за реапсорпција на вода подоцна во системот на дисталниот нефрон и собирниот канал, што доведува до значителна диуреза и потенцијал за намалување на волуменот. Конечно, зголеменото оптоварување на натриум во дисталниот нефрон предизвикува компензаторни механизми на реапсорпција, иако на сметка на калиумот преку екскреција од главните клетки и како резултат на хипокалемија. Оваа зголемена екскреција на калиум делумно се компензира со α-интеркалирани клетки на сметка на водородни јони, што доведува до метаболна алкалоза. 

Синдромите на Бартер и Гителман може да се поделат на различни поттипови врз основа на вклучените гени:^[5]

Луѓето кои страдаат од Бартеровиот синдром имаат симптоми кои се идентични со оние на пациентите кои примаат диуретици на јамка како фуросемид, имајќи предвид дека диуретиците на јамката целат на точната транспортна белковина што е дефектна во синдромот (барем за Бартеровиот синдром тип 1). Останатите поттипови на синдромот вклучуваат мутации на други транспортери кои резултираат со функционална загуба на целниот транспортер. Пациентите често признаваат дека имаат лична предност за солена храна.^[6]

Клиничките наоди карактеристични за Бартеровиот синдром се хипокалемија, метаболна алкалоза и нормален до низок крвен притисок. Овие наоди може да бидат предизвикани и од други состојби, што може да предизвика конфузија. При дијагностицирање на Бартеровиот синдром, следните состојби мора да се исклучат како можни причини за симптоматологијата:

• Хронично повраќање: овие пациенти ќе имаат ниски нивоа на хлорид во урината; тие имаат релативно повисоки нивоа на хлорид во урината.
• Злоупотреба на диуретични лекови (апчиња за вода): Лекарот мора да ја провери урината за повеќе диуретици пред да се постави дијагноза.
• Недостаток на магнезиум и недостаток на калциум : Овие пациенти исто така ќе имаат низок серум и магнезиум и калциум во урината.

Пациентите со Бартер синдром може да имаат и покачени нивоа на ренин и алдостерон. Пренаталниот Бартер синдром може да биде поврзан со полихидроамнион.^[7]

Поврзани услови

• Синдромите на Бартер и Гителман се одликуваат со ниски нивоа на калиум и магнезиум во крвта, нормален до низок крвен притисок и хипохлоремична метаболна алкалоза.^[8]

Сепак, Бартер синдромот се одликува и со висок ренин, висок алдостерон, хиперкалциурија и абнормален ^{транспортер Na +} -K ⁺ -2Cl ^- во дебелиот асцендентен екстремитет на јамката на Хенле, додека Гителмановиот синдром предизвикува хипокалциурија и се должи на абнормална транспортер чувствителен на тиазид во дисталниот сегмент.^[9]

Псевдо-Бартеровиот синдром е синдром со слична презентација како и Бартеровиот синдром, но без ниту еден од неговите карактеристични генетски дефекти. Псевдо-Бартеровиот синдром е забележан кај цистична фиброза, како и при прекумерна употреба на лаксативи.^[10]

Неопходно е дополнување на натриум, хлорид и калиум под медицински надзор, а спиронолактонот може да се користи и за да се намали загубата на калиум.^[11] Неопходен е бесплатен и неквалификуван пристап до вода за да се спречи дехидратација, бидејќи пациентите одржуваат соодветна реакција на жед. Во тешки случаи кога суплементацијата сама по себе не може да ја одржи биохемиската хомеостаза, нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) може да се користат за намалување на гломеруларната филтрација и може да бидат многу корисни, иако може да предизвикаат иритација на желудникот и треба да се администрираат заедно со терапии за супресија на стомачната киселина. Инхибиторите на ангиотензин-претворачкиот ензим (ACE) исто така може да се користат за намалување на стапката на гломеруларна филтрација. Кај малите бебиња и деца, неопходен е низок праг за проверка на серумските електролити за време на периоди на болест кои го загрозуваат внесот на течности.^[12] Третманот на Бартеровиот синдром се фокусира на одржувањето на калиум на нормално ниво. Ова се постигнува со земање диета богата со калиум и земање додатоци на калиум доколку е потребно.

Надзорниот бубрежен ултразвук треба да се користи за следење на развојот на нефрокалциноза, честа компликација која дополнително ги зголемува тешкотиите со уринарната концентрација.^[13] Исто така, постојат лекови кои го намалуваат трошењето на калиум преку урината, како што се спиронолактон, триамтерен или амилорид. Другите лекови што се користат за лекување на Бартеровиот синдром можат да вклучуваат индометацин, каптоприл, и кај децата, хормон за раст.

Ограничените достапни прогностички информации сугерираат дека раната дијагноза и соодветен третман на доенчиња и мали деца со класичен Бартер синдром може да го подобрат растот, а можеби и интелектуалниот развој. Од друга страна, одржлива хипокалемија и хиперренинемија може да предизвикаат прогресивен тубулоинтерстицијален нефритис, што резултира со краен стадиум на бубрежна болест (бубрежна инсуфициенција). Со ран третман на електролитниот дисбаланс, прогнозата за пациентите со класичен Бартер синдром е добра. 

Состојбата е именувана по д-р Фредерик Бартер, кој, заедно со д-р Пацита Пронове, првпат ја опишал во 1960 година и кај повеќе пациенти во 1962 година.^{[2][14][15][16]}