Paciorkowcowe zapalenie gardła

Typowe objawy paciorkowcowego zapalenia gardła to ból gardła, gorączka przekraczająca 38 °C, ropny nalot na migdałkach i spuchnięte węzły limfatyczne^[3].

Do innych objawów należą:

• ból głowy^[4],
• wymioty lub mdłości^[4],
• ból brzucha^[4],
• ból mięśni^[5],
• wysypka na ciele (podobna do tej występującej przy szkarlatynie) lub wybroczyny na podniebieniu – ten ostatni to rzadki, ale charakterystyczny objaw choroby^[3].

Okres inkubacji i tym samym wystąpienia pierwszych objawów paciorkowcowego zapalenia gardła wynosi od jednego do trzech dni po kontakcie z chorym^[3].

• 
  Przypadek paciorkowcowego zapalenia gardła. Widoczne powiększone migdałki oraz biały ropny nalot.
• 
  Przypadek paciorkowcowego zapalenia gardła. Widoczne wybroczyny na podniebieniu miękkim – czerwone plamki krwotoczne. Jest to rzadki, ale charakterystyczny objaw choroby^[3].
• 
  Przypadek paciorkowcowego zapalenia gardła u ośmiolatka. Widoczne powiększone migdałki we wgłębieniu gardła, pokryte białym ropnym nalotem.

Paciorkowcowe zapalenie gardła powodują bakterie paciorkowca beta-hemolizującego grupy A (ang. GAS)^[6]. Zapalenie gardła mogą powodować także inne bakterie, np. paciorkowce beta-hemolizujące innych grup czy mikroby (łac. fusobacterium)^[3][5]. Do zakażenia paciorkowcem dochodzi poprzez bezpośredni kontakt z osobą chorą, a infekcja łatwiej się rozprzestrzenia w dużych skupiskach ludzkich^[5][7], takich jak koszary wojskowe lub szkoły. Udowodniono, że wysuszone bakterie znajdujące się w kurzu nie powodują zakażenia chorobą, jeśli natomiast pozostają w środowisku wilgotnym, mogą prowadzić do zachorowań w okresie do 15 dni^[5] (przykładem jest pozostawanie bakterii na szczoteczkach do zębów). Rzadko mogą też przetrwać na produktach spożywczych, których konsumpcja może wywołać paciorkowcowe zapalenie gardła^[5]. Dwanaście procent dzieci, u których nie występują objawy paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków, jest zazwyczaj nosicielami bakterii GAS znajdujących się w gardle^[2], a po leczeniu około piętnaście procent pozostaje nosicielami^[8].

Lekarze podejmują decyzję o sposobie leczenia pacjenta z zapaleniem gardła na podstawie zmodyfikowanej punktowej skali Centora. Skala składa się z pięciu objawów klinicznych i wskazuje prawdopodobieństwo wystąpienia u pacjenta paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków^[3].

Za każdy występujący objaw można otrzymać jeden punkt^[3]:

• brak kaszlu,
• powiększone węzły chłonne szyjne lub ich bolesność przy dotykaniu,
• gorączka powyżej 38 °C,
• ropny nalot lub obrzęk migdałków,
• osoba poniżej 15. roku życia (punkt ujemny przyznawany w przypadku osoby powyżej 44 lat).

Badania laboratoryjne

Posiew wymazu z gardła jest najlepszą metodą diagnozowania choroby^[9], jego czułość wynosi od 90 do 95%^[3]. Innym rodzajem badania jest szybki test antygenowy (RADT – ang. rapid antigen detection testing). Wynik szybkiego testu antygenowego otrzymuje się szybciej niż posiewu, ale jego czułość jest niższa (70%), a swoistość statystycznie równą do posiewu (98%)^[3].

Pozytywny wynik posiewu wymazu z gardła lub szybki test antygenowy w połączeniu z objawami stanowią pozytywną diagnozę w wątpliwych przypadkach^[10]. U osób nie skarżących się na wyżej wymienione objawy nie należy wykonywać żadnego z tych badań, ponieważ część populacji to nosiciele występujących w gardle bakterii paciorkowca grupy A, którzy nie odczuwają żadnych negatywnych skutków. Takie osoby nie wymagają leczenia^[10].

Przyczyny podobnych objawów

Niektóre objawy paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków są takie same, jak w przypadku innych chorób. Z tej przyczyny bez pobrania wymazu czy wykonania szybkiego testu antygenowego trudno określić, czy mamy do czynienia z przypadkiem paciorkowcowego zapalenia gardła^[3]. Gorączka, ból gardła, wraz z kaszlem, katarem, biegunką oraz czerwonymi i swędzącymi oczami bardziej by wskazywały na wirusowe zapalenie gardła^[3]. Z kolei mononukleoza zakaźna może również powodować powiększenie węzłów chłonnych szyjnych oraz ból gardła, gorączkę i obrzęk migdałków^[11]. W celu diagnozy należy wykonać badanie krwi. Zaznaczyć jednak trzeba, że nie istnieje żadna konkretna metoda leczenia mononukleozy zakaźnej.

Zachorowalność na paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków wśród części osób jest wyższa niż wśród innych. Jedną z metod wyeliminowania u nich zapadania na tę chorobę jest zabieg usunięcia migdałków (tonsillektomia)^[12][13]. Trzy lub więcej przypadków choroby w ciągu roku stanowi dobre uzasadnienie jego wykonania^[14]. Stosowne jest także przeczekanie wzmożonego okresu zachorowalności^[12].

Paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków zazwyczaj trwa kilka dni bez podejmowania leczenia^[3]. Natomiast terapia z zastosowaniem antybiotyków najczęściej powoduje ustąpienie objawów o 16 godzin wcześniej^[3]. Głównym powodem stosowania antybiotykoterapii jest zmniejszanie ryzyka wystąpienia takich komplikacji jak gorączka reumatyczna lub Ropień zagardłowy (nagromadzenia ropy w gardle)^[3]. Antybiotyki dobrze spełniają swą rolę, jeśli zostaną podane w ciągu 9 dni od momentu wystąpienia objawów^[6].

Środki przeciwbólowe

Leki łagodzące ból są pomocne w przypadkach bólu powodowanego przez paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków^[15]. Zazwyczaj zawierają one NLPZ lub paracetamol, znany także jako acetaminofen. Podobnie skuteczne są sterydy^[6][16], a także żelowa postać lidokainy^[17]. Aspirynę można podawać osobom dorosłym. Nie zaleca się podawania jej dzieciom, ponieważ zwiększa to ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a^[6].

Antybiotyki

Penicylina V jest najbardziej powszechnie stosowanym w USA antybiotykiem w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków. Wynika to z tego, że penicylina V jest lekiem bezpiecznym, skutecznym i stosunkowo tanim^[3]. Amoksycylina jest z kolei zazwyczaj stosowana w Europie^[18]. Z uwagi na to, iż w Indiach prawdopodobieństwo zachorowania na gorączkę reumatyczną jest większe, w typowym przebiegu leczenia stosuje się tam podawaną przez wstrzyknięcie penicylinę benzatynową G^[6]. Antybiotyki skracają średni okres występowania objawów, których przeciętna długość wynosi 3 do 5 dni, o około jeden dzień. Leki redukują także rozprzestrzenianie się choroby^[10]. Leczenie jest stosowane głównie po to, aby obniżać ryzyko wystąpienia rzadkich powikłań, takich jak gorączka reumatyczna, ropień okołomigdałkowy, zapalenie skóry lub inne infekcje^[19]. Dobroczynne działanie antybiotyków powinno też zrównoważyć możliwe skutki uboczne^[5]. Antybiotykoterapii nie należy stosować u zdrowych osób dorosłych, które źle reagują na leki^[19]. Antybiotyki w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków są stosowane częściej niż można by oczekiwać, biorąc pod uwagę stopień ciężkości choroby oraz tempo, w jakim się rozprzestrzenia^[20]. W przypadkach osób cierpiących na silne uczulenie na penicylinę powinno się stosować erytromycynę (lub inne antybiotyki z grupy makrolidów)^[3]. Cefalosporyny zaś mogą być stosowane u osób z mniej nasiloną alergią^[3]. Infekcje powodowane przez paciorkowce grupy A mogą także prowadzić do ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych. Jednak zastosowanie antybiotyków nie zmniejsza prawdopodobieństwa zachorowania na tę chorobę^[6].

Objawy paciorkowcowego zapalenia gardła zazwyczaj się nasilają w ciągu od 3 do 5 dni, bez względu na zastosowane leczenie^[10]. Podanie antybiotyków zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań oraz rozprzestrzeniania się infekcji. Dzieci i młodzież mogą powrócić do szkoły 24 godziny po przyjęciu pierwszej dawki antybiotyku^[3].

Paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków może prowadzić do następujących powikłań:

• gorączka reumatyczna^[4],
• szkarlatyna^[21],
• zespół wstrząsu toksycznego^[21][22],
• zapalenie kłębuszków nerkowych^[23],
• popaciorkowcowe autoimmunologiczne dziecięce zaburzenia neuropsychiatryczne (ang. PANDAS)^[23], powodujące szereg problemów emocjonalnych i behawioralnych.

Paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków zalicza się do szerszej kategorii zapalenia gardła, na które co roku w Stanach Zjednoczonych choruje 11 milionów osób^[3]. Choć większość przypadków powodowana jest przez wirusy, bakterie paciorkowca beta-hemolizującego grupy A są przyczyną od 15 do 30% przypadków zapalenia gardła u dzieci, zaś u dorosłych od 5 do 20%^[3]. Do zachorowań najczęściej dochodzi późną zimą oraz wczesną wiosną^[3].